JMedic.ru

Spontāna pneimotorakss ir slimība, kurā starp iekšējo orgānu un parietālo pleiru notiek gaisa uzkrāšanās. Šā stāvokļa cēloņi nav traumas un medicīniskas iejaukšanās, bet gan iekšējās slimības un elpošanas orgānu patoloģijas.

Kāpēc attīstās spontāna tipa pneimotorakss un kā tas attīstās

Atkarībā no patoloģijas cēloņa veida spontānais pneimotorakss ir divu veidu.

1. Sekundārais (simptomātiskais) spontānais pneimotorakss. Šajā gadījumā patoloģiskais stāvoklis ir diezgan prognozējams, jo plaušu audu integritātes pārkāpums ir citas nopietnas plaušu vai bronhu slimības, kas iepriekš diagnosticēta pacientam, sekas vai komplikācija. Visbiežāk tās cēloņi ir HOPS, cistiskā fibroze, tuberkuloze, sifiliss, plaušu abscess vai gangrēna, kā arī iedzimtas cistas, plaušu audu vai pleiras vēzis.
2. Primārais (idiopātiskais) spontānais pneimotorakss ir diagnosticēts veselīgi, pirmajā acu uzmetienā, indivīdiem, bieži vien jauniem. Vairumā gadījumu to izraisa plaušu bullouss emfizēma (patoloģiski izmainīta alveola tiek novērota ierobežotā plaušu daļā). Vistāliskā pleirā var veidoties fistula, kad alveolu plīsumi rodas fiziskas slodzes, stipra klepus, smiekla un tā tālāk dēļ.

Retāk idiopātisks spontāns pneimotorakss rodas šāda iemesla dēļ, piemēram, spiediena kritums niršanas laikā līdz dziļumam, nokrītot no augstuma, lidojot lidmašīnā utt.

20-50% pacientu atkārtojas spontānas tipa idiopātiskas pneimotoraksas simptomi.

Neatkarīgi no iemesla, kas to izraisīja, šī pneimotoraksas forma attīstās ar tādu pašu mehānismu. Caur fistulu plaušu un viscerālā loksnē pleiras dobumā ieplūst gaiss, kā rezultātā spiediens, kas parasti ir negatīvs, palielinās līdz pozitīvam līmenim. Plaušu sabrukums, kam seko medijastīna pārvietošanās pretējā, veselā pusē. Ir traucēta plaušu asinsrite. Attīstās elpošanas un sirds mazspēja.

Slimību klasifikācija

Papildus tam, ka spontānais pneimotorakss tiek klasificēts pēc izcelsmes, ir arī citi kritēriji, piemēram, komplikāciju izplatība vai klātbūtne.

Tātad šo slimību veidu izplatība ir atšķirīga:

Atkarībā no tā, vai patoloģiskais stāvoklis ir sarežģīts, tas notiek:

• nekomplicēts (sakarā ar plaušu audu plīsumu pleiras dobumā ir tikai gaiss);
• sarežģīta (starp pleiras lapām ir strutas vai asinis).

Turklāt spontānais pneimotorakss var būt:

• Atvērt Šāda veida ieelpošanas patoloģijā atmosfēras gaiss tiek ievadīts pleiras dobumā, jo tas ir tieši saistīts ar bronhu lūmenu. Uz izelpas gaiss brīvi iziet cauri fistulai viscerālajā brošūrā.
• Slēgts. Plaušu audu defektu inhibē fibrīna proteīns, pleiras telpas komunikācija ar ārējo vidi spontāni apstājas.
• Vārsts. Fistulu starp pleiras bronhiem var izspiest, aizverot plīsuma brūces malas uz plaušu audiem. Notiek vārsta mehānisms: ieelpojot, atmosfēras gaisu caur fistulu ieplūst pleirā, izelpošanas laikā vārsts aizveras un gaiss nespēj izkļūt ārpusē. Spiediens pleiras dobumā strauji palielinās un kļūst daudz augstāks nekā atmosfēras. Ir plaušu sabrukums un tā pilnīga slēgšana no elpošanas procesa.

Papildus tam, ka šis patoloģiskais stāvoklis pats par sevi ir bīstams cilvēka dzīvībai, tas ļoti ātri noved pie postošām sekām. 6 stundu laikā pēc fistulas veidošanās pleiras atstāj iekaisušas, pēc 2-3 dienām tās uzbriest, sabiezē un aug kopā, kas apgrūtina vai nav iespējams izlīdzināt plaušas.

Simptomi un diagnoze

Spontānai pneimotoraksai raksturīga spontāna parādīšanās - simptomi pēkšņi parādās 4 slimības gadījumos no 5. Ir tendence patoloģijas attīstībai jauniem vīriešiem vecumā no 20 līdz 40 gadiem.

Ir skaidrs algoritms spontānas tipa pneimotoraksas diagnostikai, kas ietver subjektīvus, objektīvus un vizualizācijas pētījumus pacientam, kurš tikko ir iekļāvis krūšu kurvja nodaļā.

Algoritms pneimotoraksas diagnostikai

Pēkšņi pacients sāk izjust šos subjektīvos simptomus:

1. Asas sāpes. Tas notiek krūšu pusē no plaušu puses, kurā defekts tika izveidots, un dod kuņģim, mugurai, kaklam vai rokai. Jo ātrāk un vairāk gaisa tiek iesūknēts pleirā, jo lielāka ir sāpes.
2. Elpas trūkums. Elpošana paātrinās un kļūst virspusēja. Laika gaitā, ja pacients netiek ārstēts, elpošanas mazspējas pazīmes kļūst izteiktākas.
3. Klepus 2/3 gadījumu tas ir neproduktīvs, 1/3 tas ir produktīvs.
4. Vājums, galvassāpes, duļķošanās vai samaņas zudums.
5. Satraukums un bailes no nāves.

Ja plaušu audu defekts ir mazs, gaisā nelielos daudzumos iekļūst pleirā, pacientam nav pneimotoraksas simptomu. Neliela daļa slimības gadījumu nav diagnosticēta un netiek ārstēta, reģenerācija notiek pati par sevi.

Obligātas gaisa klātbūtnes pazīmes pleiras dobumā tiek novērotas, ja plaušu audos ir ievērojams defekts, ja plaušas ir samazinājušās par 40% vai vairāk.

Pārbaudot pacientu, ārsts atzīmē:

1. Raksturīga sēde vai puse sēdes. Pacients ir spiests to lietot, lai kompensētu elpošanas mazspēju un mazinātu sāpes.
2. Pacientam ir elpas trūkums, cianoze, viņš izsmidzina aukstu sviedru. Viņa krūtīs paplašinās, starpkultūru telpas un supraclavikālās telpas izliekas.
3. Pusē, kur plaušas ir bojātas, elpošanas kustības ir ierobežotas.
4. Auskultācijas laikā tiek atzīmēts, ka pusi ar patoloģiju, vājveidīga elpošana un balss drebēšana ir vājināti vai pilnīgi nepastāv.

Šodien viena no pieejamākajām un visbiežāk izmantotajām attēlveidošanas metodēm spontānas pneimotoraksas diagnosticēšanai ir rentgenogrāfija.

Uzņemot attēlus tiešā un sānu projekcijā, ārsts meklē atbildes uz šādiem jautājumiem:

• vai ir klāt pneimotoraksas fakts;
• kur ir bojāts plaušu audi;
• kas izraisīja patoloģiju;
• kā izspiež plaušu;
• vai mediastinum ir pārvietots;
• Vai ir kādas saķeres starp viscerāliem un parietāliem pleiras loksnēm?
• Vai pleiras dobumā ir šķidrums?

Diagnostika ir apstiprināta, ja attēlā tiek skatīts šāds attēls:

• vizualizēta viscerālā pleira, tā ir atdalīta no krūtīm 1 mm vai vairāk);
• mediastīna ēna ir nobīdīta pret pusi no pneimotoraksas;
• plaušās daļēji vai pilnīgi sabruka.

Datoru tomogrāfijas parādīšanās ir palīdzējusi panākt spontānas pneimotoraksas diagnostiku un turpmāku ārstēšanu. Datorzinātnes var precīzi noteikt fistulas atrašanās vietu un mērogu plaušu audos, novērtēt tā funkcionālo lietderību un izvēlēties operācijas veidu, kas ir visefektīvākais pacienta ārstēšanai.

Svarīgi ir arī tas, ka CT var noteikt plaušu audu izmaiņu raksturu, kā rezultātā veidojās fistula. Pētījuma laikā diferencētas emfizēmas, cistas un audzēju buļļi.

Gaisa uzkrāšanās pleiras dobumā

Ultraskaņas pneimotoraksas diagnostikai tiek izmantotas retāk. Tās priekšrocības ir absolūtā nekaitīgums, iespēja vairākkārtīgi turēt un uzraudzīt slimības dinamiku, spēja noteikt precīzu pleiras punkcijas vietu.

Ja ir pamats aizdomām, ka vēža audzēja vai tuberkulozes dēļ veidojas plaušu fistula, tiek veikta fibrobronchoscopy.

Retos gadījumos, bet joprojām notiek diagnostiska pleiras punkcija.

Tāpat pacientam tiek noteikti šādi laboratorijas testi kā klīniskie asins un urīna testi.

Pirmā palīdzība un ārstēšana

Ārkārtas aprūpe spontānai pneimotoraksai, it īpaši, ja ir izveidojies vārsts, jānodrošina pat pirms pacienta hospitalizācijas un diagnozes apstiprināšanas. Ātrās palīdzības komanda ir otrās starpslāņu telpas punkcija, tiek veikta skābekļa terapija, lai kompensētu elpošanas mazspēju.

Neskatoties uz to, ka ar nelieliem plaušu audu defektiem var pašai izārstēt fistulu un tikai viena punkcija, gaidīšanas pozīcija pati par sevi nepamato. Pleiras dobums ir nosusināts. Lai pilnībā izlīdzinātu plaušas un atjaunotu tās funkciju, ir nepieciešamas 1 līdz 5 dienas.

Parasti fistula ir slēgta ķirurģiski 5 - 20% pacientu.

Prognoze un iespējamās komplikācijas

Slimības prognoze parasti ir labvēlīga, bet gandrīz pusē gadījumu spontāno pneimotoraksu sarežģī intrapleurālā asiņošana, serozo šķiedru pneimopirīts, empēmija.

PhTISIOPULMONOLOGY / Metodiskie materiāli mācību stundai 1/8 / Spontāna pneimotorakss

Pneumotorakss - gaisa ieplūde pleiras dobumā starp pleiras lapām, ar bojātu krūšu sieniņu vai plaušu

Pneumotoraksas klasifikācija un tās etioloģija;

1. Spontāna pneimotorakss (SP) notiek bez iepriekšējas traumatiskas iedarbības vai citiem acīmredzamiem iemesliem:

Primārā SP notiek iepriekš veseliem cilvēkiem. Galvenā kopuzņēmuma cēloņi ir lokāli vai plaši izplatīti bullouss emfizēma, gaisa cistas vai pleiras adhēzijas, kas nav klīniski izpaužas. Gaisa iekļūšana pleiras dobumā notiek kā viscerālās pleiras integritātes pārkāpums, it kā tas būtu pilnīgas veselības fona. Prognozējamie faktori var tikt atlikti iekaisuma procesos, ģenētiski noteiktā antitripsīna deficīta un konstitucionālo īpašību dēļ.

B. Sekundārā SPD ir esošo plaušu vai pleiras slimību komplikācija. Tie ietver:

a) Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības (hroniska obstruktīva bronhīts, plaušu emfizēma, bronhiālā astma) ir visbiežāk sastopamais SP attīstības cēlonis.

b) Plaušu tuberkuloze. Ilgu laiku plaušu tuberkulozes process tika uzskatīts par vadošo etioloģisko faktoru SP. Lai gan pēdējās desmitgadēs SP biežums pacientiem ar tuberkulozi ir ievērojami samazinājies, tas joprojām ir nopietna problēma pthisiology.

Kopuzņēmums var attīstīties jebkurā tuberkulozes formā, bet visbiežāk tas sarežģī tā destruktīvo un hronisko formu gaitu. Pleiras dobumā ieplūst ne tikai subpleurālie dobumi, bet arī dobumi, kas radušies plaušu biezumā un pakāpeniski progresē. Vietējā bullouss emfizēma, subpleurāli izvietota kazeīna nidus un pleiras adhēzijas plīsums, arī neapšaubāmi ietekmē kopuzņēmumu attīstību pacientiem ar tuberkulozi.

c) plaušu virpojošas slimības (abscess, gangrēna, destruktīva pneimonija).

d) Intersticiālie procesi plaušās (silikoze, berilija, silotuberkuloze, sarkoidoze). Attiecībā uz šīm slimībām, kas atšķiras etioloģijā, sklerotisko procesu attīstībā intersticiālajos audos, mazo bronhu un bronholu deformācijā, ir raksturīgas "vietējās" emfizēmas un pleiras adhēzijas veidošanās. Galvenais CIT iemesls ir pēkšņos izmērīto emfizemisko buļļu plīsums.

e) ļaundabīgi audzēji (sarkoma un plaušu vēzis, audzēju metastāzes uz plaušām).

f) pēcdzemdību un narkotiku plaušu fibroze (pēc staru terapijas un ārstēšanas ar citostatiskām zālēm).

g) Cistiskā plaušu fibroze, histiocitoze X. Tās pieder pie retām plaušu slimībām, tām raksturīga plaušu audu cistiskā deformācija ar vairāku buļļu veidošanos. Kopuzņēmums attīstās diezgan bieži un tiek uzskatīts par šo procesu patogenitāti.

h) menstruālā pneimotorakss (endometrioze).

SP ir biežāk sastopams jaundzimušajiem nekā jebkurā citā vecumā. Vairumā gadījumu kopuzņēmums attīstās jaundzimušajiem, kuriem ir aspirētas gļotas, asinis vai nepieciešama intensīva terapija, tai skaitā ar ventilāciju. Ar bronhu obstrukciju (gļotām, asins recekļiem, mekoniju) augsts iekšējais asinsspiediens var bojāt plaušu audus.

Traumatisks (ne-patogēns) pneimotorakss

A. Krūškurvja traumas.

B. Slikti krūšu bojājumi.

Iatrogēnās pneimotoraksas biežums ir pietiekams, augsts un ir tendence palielināties, jo invazīvās diagnostikas un ārstēšanas metodes kļūst arvien biežākas.

Kopuzņēmuma patofizioloģiskās īpašības.

Atkarībā no pneimotoraksas attīstības mehānisma tie ir slēgti, atvērti un vārsti (cieši). Pleiras dobumā visa elpošanas cikla laikā saglabājas negatīvs spiediens, salīdzinot ar atmosfēras spiedienu.

Gaiss iekļūst pleiras dobumā caur iekšējo vēdera pleiras defektu inhalācijas brīdī. Krūškurvja ritmisku paplašināšanos papildina pleiras dobuma negatīvā spiediena palielināšanās, tāpēc ieelpojot, pleiras dobumā uzsūcas gaisa plūsma caur iekšējo pleiras defektu.

Ja viscerālā pleirā ir salīdzinoši liels defekts, tā pilnīga eliminācija nenotiks ātri, un brīva gaisa kustība no bronhiem uz pleiras dobumu un muguru ilgs ilgi. Šādu pneimotoraksu sauc par atklātu, un tas var notikt ne tikai ar savainojumiem, bet arī pacientiem ar tuberkulozi un plaušu slimībām.

Spēcīgas pneimotoraksas izstrādes mehānismu var salīdzināt ar vienvirziena vārsta darbību, kas atveras ieplūdes atverē un aizveras atverē.

Šādos gadījumos strauji palielināsies intrapleurālais spiediens, sasniedzot lielus skaitļus, kopā ar ātrām klīniskām izpausmēm, un, ja nav nepieciešamo pasākumu, drīz var rasties nāve.

Galvenais kopuzņēmums parasti attīstās, kad pacients ir atpūsties, un sekundārā kopuzņēmuma attīstību bieži veic faktori, kas palielina intrapulmonālo spiedienu (svara celšana, klepus, sprauslas utt.).

Kopuzņēmuma klīniskais attēls un diagnoze.

Galvenie SP simptomi ir sāpes krūtīs, elpas trūkums un klepus. Sāpju intensitāte ar CI1 ir tieši atkarīga no pleiras dobumā ieplūstošā gaisa ātruma un daudzuma. Ātra gaisa plūsma ir saistīta ar intensīvām sāpēm, dažreiz salīdzinot ar "triecienu ar dunci cīņā".

Sāpju lokalizācija - attiecīgajā kopuzņēmumā pusi no krūtīm, bet var izstarot plecu joslā, augšējās ekstremitātēs, kaklā, vēdera dobumā. Pakāpeniski samazinās sāpju intensitāte.

Elpas trūkuma izpausme ir saistīta ar elpošanas virsmas samazināšanos un jo ātrāk plauša izzūd, jo izteiktāka ir elpas trūkums.

Klepus ar kopuzņēmumiem bieži vien ir sausas, dažreiz paroksismālas vai pastāvīgas, kas saasina sāpes un elpas trūkumu, bet citas kopuzņēmumu sūdzības var būt sirdsdarbība, vispārējs vājums, epigastra sāpes utt. Šīs sūdzības nav pastāvīgas un retas.

Spēcīgā SP klīniskā aina ir pārsteidzoša. Pacientiem ar palielinātu elpas trūkumu, elpas trūkumu, cianozi, svīšanu un tahikardiju. Ja pulsa ātrums pārsniedz 140 sitienus. 1 minūšu laikā parādās cianoze un

hipotensija, ir jāapsver intensīva pneimotorakss.

Rentgenstaru izmeklēšana ir visinformatīvākā metode kopuzņēmumu diagnosticēšanai, plaušu rentgena attēls ir atšķirīgs un galvenokārt atspoguļo pamata slimībai raksturīgo izmaiņu raksturu, kura pamatā ir kopuzņēmums (abscess, audzējs, tuberkuloze, cista uc).

Pilnīgu kopuzņēmumu raksturo pilnīgs plaušu audu sabrukums un mediastīna pārvietošanās. Sabruktajai plaušai plaušu saknē parādās neliela ēna. Ja pleiras dobumā ir mazāk nozīmīga gaisa uzkrāšanās, pilnīgs plaušu sabrukums nenotiek. Šādus kopuzņēmumus sauc par daļēju vai daļēju. Plaušas daļēji sabrūk, un visas daivas nokrīt tādā pašā veidā. Tomēr pleiras adhēziju gadījumā notiek nevienmērīga plaušu sabrukšana.

Uz rentgenogrammas plaušu sabrukuma līnija ar saspringto pneimotoraksu ir ieliekta.

SP attīstību var kombinēt ar intrapleurālo asiņošanu (hemopneumotoraksu). Asiņošanas avots ir bojājums asinsvadiem, kad saplaisājis emfizemālo buļļu vai pleiras saķeri.

Intensīva kopuzņēmuma izveide var būt saistīta ar zemādas emfizēmu, kurā parasti nav nepieciešama īpaša ārstēšana. Vēlāka SP komplikācija ir eksudācijas parādīšanās pleiras dobumā. Šķidruma uzkrāšanās kopuzņēmumā sākas ne agrāk kā 3-4 dienas pēc pneimotoraksas sākuma un ir reaktīva pleirīta izpausme. Kad eksudāts ir inficēts ar nespecifisku mikrofloru, attīstās piropneumotorakss (pleiras empyema).

Kopuzņēmuma ārstēšanas taktiku nosaka pneimotoraksas veids, plaušu sabrukuma apjoms, komplikācijas klātbūtne un pacienta stāvoklis.

Ja ir aizdomas par vārsta pneimotoraksu, pacientam nekavējoties jāsaņem skābekļa ieelpošana, lai izvairītos no hipoksijas. Tad caur otro starpsavienojumu telpu pleiras dobumā jāievieto adata ar lielu caurumu (vai trokāru).

Pacienti ar kopuzņēmumiem tiek hospitalizēti slimnīcā, un intensīvās terapijas nodaļā ir intensīvs un divpusējs pneimotorakss. Nelielam pneimotoraksam (pie sienas) ar minimāliem simptomiem nav nepieciešama īpaša ārstēšana, un visbiežāk tā ir tikai novērošana.

Ar slēgtu pneimotoraksu plaušas izzūd pēc 1-2 nedēļām. Galvenā atvērto vai vārstu pneimotoraksu ārstēšanas metode ir Bulau zemūdens drenāža. Parasti pēc 2-4 dienām atvērtu pneimotorakku var pārnest uz slēgtu. Ja pēc piecām dienām pēc drenāžas plaušu izpausmes nenotiek un turpinās gaisa noplūde, tad jārod jautājums par ķirurģisko ārstēšanu.

Spontāns pneimotorakss: simptomi, diagnostika, ārstēšana

Spontāns pneimotorakss ir patoloģisks stāvoklis, kurā gaiss uzkrājas starp viscerālo un parietālo pleiru, kas nav saistīts ar mehāniskiem bojājumiem plaušās vai krūtīs traumas vai medicīniskas manipulācijas rezultātā.

Cēloņi un patoģenēze

Sekundāro pneimotoraksu (vai simptomātisku, kā to sauc daži eksperti) uzskata par tādu, kas rodas plaušu audu iznīcināšanas rezultātā, kas notiek smagā patoloģiskā procesā. Šajā gadījumā iemesli var būt:

• plaušu gangrēna
• plaušu abscess
• tuberkulozes izrāvienu dobumos utt.

Spontāna pneimotoraks dažreiz notiek bez slimības simptomiem, galvenokārt cilvēkiem, kuri tiek uzskatīti par praktiski veseliem. Šo sugu sauc par idiopātisku. Iemesls galvenokārt ir ierobežots bullouss emfizēma, kuras raksturs paliek neizskaidrojams. Dažreiz bullouss emfizēma kļūst par alfa2-antitripsīna iedzimta trūkuma rezultātā, kas izraisa proteolītisko enzīmu enzīmu iznīcināšanu (iznīcināšanu), galvenokārt jauniešiem (ļoti reti gados vecākiem cilvēkiem un bērniem). Reizēm idiopātisku spontānu pneimotorakku var izraisīt pleiras konstitucionālais vājums, ko viegli saplēst spēcīgs klepus, smiekli, intensīva fiziskā piepūle un dziļa elpošana.

Dažos gadījumos iemesli var būt:

• niršana (dziļa niršana)
• lidmašīnas lidojums lielā augstumā

Šie ir iemesli, kas izraisa spiediena kritumus (radikālas izmaiņas), kas dažādos veidos ietekmē dažādas plaušu daļas.

Sekundāro pneimotoraksu galvenie cēloņi:

• pneimonijas komplikācijas (plaušu abscess un gangrēna, pleiras empyema)
• plaušu tuberkuloze (izrāvienu dobums vai kazeains nidus)
• iedzimtas plaušu cistas
• bronhektāze
• plaušu un pleiras ļaundabīgie audzēji
• Echinokoku cistas un plaušu sifiliss
• izrāvienu karcinomas pleirā, subphrenic abscess, barības vada divertikulā

Ja pleiras dobumā parādās gaiss, vēdera spiediens būtiski palielinās. Parastais spiediens pleiras dobumā ir zem atmosfēras, pateicoties plaušu elastīgajam virzienam. Plaušu audu saspiešana un sabrukums, diafragmas kupola izlaišana, mediastīna nobīde pretējā virzienā, lielo asinsvadu saspiešana un locīšana mediastīnijā. Šie faktori izraisa gan elpošanas, gan hemodinamikas traucējumus.

Spontānas pneimotoraksas klasifikācija

Šo klasifikāciju 1984. gadā izstrādāja N. Putovs. Spontāna pneimotorakss ir sadalīts primārajā un simptomātiskajā pēc izcelsmes, kā jau norādīts sākumā. Slimības izplatība ir pilnīga un daļēja / daļēja. Atkarībā no komplikāciju attīstības, pneimotorakss var būt vienkāršs un sarežģīts. Tipiskas komplikācijas:

• pleirīts
• asiņošana
• vidusskolas emfizēma

Kopējais pneimotorakss - kurā nav pleiras adhēzijas (neatkarīgi no plaušu sabrukuma pakāpes). Daļēja - ar pleiras dobuma daļas iznīcināšanu.

Vēl viena klasifikācija:

• slēgts
• atvērts
• stresa (vārsts)

Pneumotoraksas atklāto formu raksturo pleiras dobuma saziņa ar bronhu lūmenu un līdz ar to ar atmosfēras gaisu. Gaiss ieelpo pleiras dobumā ieelpojot, un izelpošanai tas tiek izvadīts no vīrusa pleiras defekta. Pēc laika viscerālā pleiras defekts tiek aizvērts ar fibrīnu. Tas nozīmē, ka ir izveidots slēgts pneimotorakss. Process aptur komunikāciju starp pleiras dobumu un atmosfēras gaisu.

Ja pleiras dobumā rodas pozitīvs spiediens, var veidoties intensīvs pneimotorakss. Šāda veida slimība rodas tad, kad vārstu mehānisms bronhopāniskās vēstules (fistulas) apgabalā, kura dēļ gaiss spēj iekļūt pleiras dobumā, bet neiziet no tās. Rezultātā pleiras dobumā spiediens pakāpeniski palielinās un palielinās, kļūstot augstāks par atmosfēras spiedienu. Ir pilnīga plaušu sabrukums, kas ievērojami pārvietots uz pretstatiņu pretējā pusē.

Pēc 4-6 stundu ilgas pneimotoraksas attīstības, pleiras iekaisuma reakcija notiek pēc 2-5 dienām, jo ​​pleiras sabiezējums rodas tūskas dēļ un nākotnē ir izveidojies kritušais fibrīna slānis un pleiras adhēzijas, kas var apgrūtināt plaušu gludināšanu.

Simptomi

Spontānais pneimotorakss galvenokārt ir fiksēts garos vīriešos, kuri ir vecumā no 20 līdz 40 gadiem. 80% gadījumu ir novērota akūta slimības sākšanās. Tipiskajos gadījumos krūšu skartajā pusē pēkšņi parādās asa sāpošas caurduršanas sāpes, "dod" rokai, kaklam, epigastrijai (reti). Persona var piedzīvot nāves bailes, kas notiek diezgan bieži. Sāpes var būt jūtamas, kad pēc intensīvas fiziskas slodzes klepus bieži parādās, kad pacients guļ. Bieži vien ārsti nevar noteikt sāpju cēloni.

Otrais tipiskais slimības simptoms ir pēkšņs elpas trūkums. Aizdusas smagums var būt atšķirīgs. Pacienti ar ātru un seklu elpošanu. Bet parasti tie nenovērš ārkārtīgi smagu elpošanas mazspēju, lai gan retos gadījumos tas var notikt. Dažreiz šāda spontānas pneimotoraksas izpausme tiek reģistrēta kā klepus bez krēpām (sausa).

Pēc dažām stundām (dažreiz minūtēm) samazinās sāpes un elpas trūkums. Sāpes var parādīties, kad cilvēks ieņem dziļu elpu un elpas trūkums - ar fizisku aktivitāti. 20 gadījumos no 100 spontānais pneimotorakss ir ar netipisku sākumu, pakāpenisku, kas ir gandrīz nemanāms pašam pacientam. Elpas trūkums un sāpes ir nedaudz izteiktas, ātri izzūd, kad pacients pielāgojas mainītajiem elpošanas apstākļiem. Tomēr netipiska plūsma biežāk tiek novērota, ja pleiras dobumā nonāk neliels gaisa daudzums.

Plaušu pārbaude un fiziskā pārbaude ļauj ārstiem noteikt pneimotoraksas klasiskos klīniskos simptomus:

• elpas trūkums
• cianoze
• krūšu elpošanas kustību ierobežošana skartajā pusē
• starpkultūru telpa
• krūšu paplašināšanās
• pacienta piespiedu stāvoklis
• auksts sviedri
• pazemina asinsspiedienu
• sirds ritma traucējumi (biežāk)
• sirds impulsa zonas pārvietošana un sirds mazspējas robežas uz veselīgu pusi
• balss trīce un vezikulārā elpošana vājināšanā vai trūkumā

Jāatceras, ka fiziskos simptomus nevar noteikt ar nelielu gaisa uzkrāšanos pleiras dobumā. Visas pneimotoraksas fiziskās pazīmes ir skaidri konstatētas tikai tad, ja plauša izzūd vairāk nekā par 40%.

Instrumentālie pētījumi

Noteikti veiciet plaušu rentgenogrāfiju, ja ir aizdomas par spontānu pneimotoraksu vai citām plaušu slimībām. No bojājuma puses šī metode atklāj tādas izmaiņas, kas raksturīgas pneimotoraksam:

• kupola lejupvērstā pārvietošana
• mediastīna pārvietošana pret neskartajām plaušām
• apgaismības zona bez plaušu parauga, kas atrodas plaušu lauka perifērijā un atdalīta ar skaidru robežu no sabrukuma plaušu

Izmaiņas var nebūt pamanāmas, ja metode tiek veikta ieelpojot. Tad jums ir jāizdara radiogrāfija uz izelpas. Ja pneimotorakss ir mazs, tad labāk ir to atrast sānos: uz skartās puses ir sānu un diafragmas sinusa padziļinājums, diafragmas sānu virsmas kontūru sabiezējums. Arī atbilstošas ​​elektrokardiogrāfijas metodes diagnostikai, saīsinātam EKG. Tas ļauj jums noteikt ar spontānu pneimotoraksu:

• P viļņu amplitūdas pieaugums II, III vados
• sirds elektriskās ass novirze pareizajā virzienā
• zobu T amplitūdas samazinājums uzdevumos 2 un 3

Tiek veikta pleiras punkcija, kurā tiek konstatēta brīva gāze. Intrapleurālais spiediens svārstās ap nulli. Laboratorijas testi parasti nav nosakāmi. Spontānās pneimotoraksas pārbaudes programmā ir iekļauta obligāta vispārēja urīna un asins analīzes analīze. Kā jau minēts, veiciet sirds un plaušu rentgenogrāfiju, fluoroskopiju, EKG.

Spontāna pneimotoraksas strāva

Vairumā gadījumu ārsti raksturo nekomplicētas spontānas pneimotoraksas gaitu kā labvēlīgu - gaiss pārtrauc plūst pleiras dobumā no sabrukušās plaušu, defektu viscerālajā pleirā aizver fibrīns. Laika gaitā gaiss pakāpeniski uzsūcas, un tas aizņem apmēram 1-3 mēnešus.

Spontāns pneimotorakss

Spontāns pneimotorakss ir patoloģisks stāvoklis, ko raksturo pleiras strukturālās integritātes pārkāpums un gaisa caurlaidība pleiras dobumā bez redzama iemesla. Spontānas pneimotoraksas primāro un sekundāro šķirņu attīstības cēloņi atšķirsies. Pirmajā gadījumā slimība tiek diagnosticēta pilnīgi veselīgā cilvēka vidū, bet otrajā gadījumā tā veidojas plašu plaušu patoloģiju fona.

Slimībai ir spilgti simptomi, tostarp akūta krūšu sāpes, sirds aritmija, elpas trūkums, ādas izmaiņas un nepieciešamība veikt piespiedu stāvokli.

Pulmonologs var veikt pareizu diagnozi un uzzināt slimības avotu tikai, pamatojoties uz instrumentālo diagnostikas procedūru rezultātiem. Ārstēšana visos gadījumos ietver medicīnisku iejaukšanos, jo īpaši drenāžu un atklātu operāciju.

Starptautiskajā slimību klasifikācijā līdzīga patoloģija tiek attēlota ar vairākām vērtībām, kas atšķiras tās gaitā. ICD-10 kods ir J93.0 - J 93.1.

Etioloģija

Speciālisti pulmonoloģijas jomā saprot spontānu pneimotoraksu, kas ir plaušu slimība idiopātiska vai spontāna. Tas nozīmē, ka slimība nav saistīta ar plaušu bojājumiem, diagnostikas procedūrām vai medicīnisku iejaukšanos.

Primārais spontānais pneimotorakss visbiežāk skar cilvēkus, kuri:

• ir subpleurāli lokalizēts emfizisks bullis - tas tiek konstatēts ar torakomijas palīdzību un darbojas kā cēlonis 75% gadījumu;
• ir noteikts ķermeņa tips. Ārsti ir atklājuši, ka vairumā gadījumu patoloģija notiek liesās un augstās cilvēku vidū. Tomēr tas nenozīmē, ka cilvēks neizstrādā citas konstitucionālas struktūras slimību;
• Daudzus gadus atkarīgi no sliktiem ieradumiem, proti, cigarešu smēķēšanas. Smēķēšana palielina pneimotoraksas attīstības iespējamību veselam cilvēkam līdz 20 reizēm;
• attiecas uz vīriešu dzimumu - vīriešiem slimība tiek konstatēta vairākas reizes biežāk nekā sievietēm;
• veido darba vecuma kategoriju.

Sekundārajam spontānajam pneimotoraksam ir patoloģisks pamats, tāpēc etioloģisko faktoru spektru atspoguļo šādas slimības:

Visbiežāk sastopamie spontānās pneimotoraksas cēloņi ir:

• Krūšu kurvja endometrioze - veidojas jaunām sievietēm menstruāciju pirmajās dienās. Slimības visbiežāk ir pakļautas sievietēm vecumā no 30 līdz 40 gadiem;
• pleiras dobumā.

Pneumotorakss var pat saslimt ar jaundzimušajiem, bet tas notiek ļoti reti, tikai 2% gadījumu. Bieži tas notiek tāpēc, ka:

• pēcdzemdību plaušu izlīdzināšanas procesa pārkāpumi;
• plaušu audu plīsumi, kas var rasties uz mākslīgās plaušu ventilācijas īstenošanas fona;
• iedzimtas plaušu audu attīstības anomālijas - šajā gadījumā zīdaiņiem ir cistas vai buļļi;
• respiratorā distresa sindroms.

Klasifikācija

Notikumu dēļ izšķiriet:

• primārais spontānais pneimotorakss - tiek uzskatīts par tādu, ja plaušu patoloģija nav kalpojusi kā iedarbības faktors;
• sekundārais spontāns pneimotorakss - rodas sakarā ar plaušu vai citu orgānu, kas veido elpošanas sistēmu, slimību rašanos.

Sadalījums pēc plaušu sabrukuma līmeņa patoloģiju iedala šādās formās:

• daļēji - ir sadalīts mazos un vidējos. Pirmajā gadījumā plaušās samazinās par vienu trešdaļu no sākotnējā tilpuma, bet otrajā - uz pusi;
• kopā - kritums notiek vairāk nekā pusi salīdzinājumā ar plaušu sākotnējo lielumu.

Cita klasifikācija slimību iedala:

• slēgta spontāna pneimotoraksa;
• atklāts spontāns pneimotorakss, ko raksturo ziņojums starp pleiras dobumu un bronhu lūmeni. Pēc kāda laika defekts tiek aizvērts ar fibrīnu, tādēļ rodas slēgta tipa pneimotorakss;
• intensīvs pneimotorakss - tas ir tāds, kad pleiras dobumā ir ilgstošs spiediens, kamēr gaiss nonāk tajā, bet neiziet.

Turklāt ir vairākas plūsmas fāzes, kas atšķiras patoloģiskos traucējumos:

• pastāvīga kompensācija - attīstās ar mazas vai vidējas tilpuma pneimotoraksu. Sirds un asinsvadu un elpošanas mazspējas pazīmes nav pilnīgi;
• nestabila kompensācija - atbilst smagu plaušu sabrukumu, kas izraisa raksturīgāko simptomu parādīšanos - sirdsdarbības traucējumu un elpas trūkumu;
• dekompensācija vai nepietiekama kompensācija - to raksturo spilgta simptomu izpausme un elpas trūkums, kas attīstās atpūtas stāvoklī.

Reti sastopamas slimības šķirnes:

• piropneumotorakss;
• menstruālā pneimotorakss;
• jaundzimušo pneimotoraksu.

Nosakiet arī slimības gaitas iespējas - tipiskas un dzēstas, sarežģītas un nesarežģītas.

Simptomoloģija

Simptomātisku attēlu nosaka slimības gaita. Piemēram, primārais spontāns pneimotorakss veidojas pilnīgā atpūtā bez iepriekšējiem faktoriem. Galvenais simptoms ir sāpju sindroms, kas ir asas un intensīvas, un ir lokalizēts uz skarto plaušu daļu. Turklāt to papildina:

• smaga elpas trūkums;
• klepus, kas ievērojami palielina sāpes;
• sāpju apstarošana uz rokas no skartās puses, kakla, vēdera un muguras;
• īslaicīgas apziņas zudums;
• bezjēdzīga bailes un nemiers;
• piespiedu poza - pussēdus vai nolaižoties sāpīgā pusē;
• gaiša āda;
• sirdsdarbības ātruma pārkāpums;
• vēnu tilpuma palielināšanās kaklā;
• zemādas emfizēmas palielināšanās;
• elpošanas procesa traucējumi un gaisa trūkuma sajūta - šādas pazīmes parādās tikai fiziskās slodzes fonā

Jāatzīmē, ka viena diena pēc sākšanās iepriekš minētie spontānās pneimotoraksas simptomi izzūd paši, bet tas nenozīmē, ka persona atbrīvojās no slimības.

Sekundārās spontānās pneimotoraksas klīniskās izpausmes atšķiras tikai pēc to izpausmes intensitātes. Viņi ir izteikti daudz spilgtāki, un tos var papildināt arī tādas slimības pazīmes, kas izraisīja šādu komplikāciju.

Jebkurā gadījumā ir nepieciešams nodrošināt neatliekamo palīdzību spontānai pneimotoraksai. Steidzamiem medicīniskiem notikumiem ir šāds algoritms:

• ātrās palīdzības brigādes zvans;
• nodrošināt visērtāko stāvokli cietušajam - pussēdus ar atbalstu mugurai vai gulēšanai tā, lai galva būtu virs ķermeņa apakšējās puses;
• stingru apģērbu un jostas vietas noņemšana;
• piegādā telpu, kurā pacients ir, ar svaigu gaisu.

Diagnostika

Pareizu diagnozi var veikt tikai, pamatojoties uz pacienta instrumentālo izmeklējumu attēliem un datiem, tomēr pirms to ieviešanas pulmonologam obligāti jāveic vairāki primārie diagnostikas pasākumi, kas ietver:

• pētot slimības vēsturi - tas palīdzēs atšķirt sekundāro pneimotoraku no slimības primārās formas;
• iepazīstināšana ar pacienta dzīves vēsturi;
• rūpīga fiziskā pārbaude, kuras mērķis ir krūšu palpācija un sitiens, pacienta klausīšanās ar fonendoskopu un sirdsdarbības ātruma mērīšana;
• Cietušā aptauja - lai izveidotu pilnīgu simptomātisku priekšstatu par šādas slimības gaitu.

Spontānās pneimotoraksas diagnosticēšanas ziņā visefektīvākais ir šādas procedūras:

• krūškurvja rentgenogramma;
• Plaušu CT un MRI;
• roentgenoskopija;
• torakoskopija - var noteikt slimības cēloni. Spontānais pneimotorakss visbiežāk attīstās tuberkulozē un onkoloģijā;
• biopsija.

Laboratorijas testos nav diagnostikas vērtības.

Diferencējiet vajadzīgo slimību no phrenic barības vads un milzīga bronhopulmonārā cista.

Ārstēšana

Slimības ārstēšanas pamatā ir agrīna evakuācija no pleiras dobuma un plaušu izlīdzināšana. To var panākt ar:

• punkcija vai drenāža;
• bronhokalveolārā skalošana;
• trahejas aspirācija;
• terapeitiskā bronhoskopija.

Papildus iepriekš minētajām manipulācijām spontānas pneimotoraksas ārstēšana var ietvert:

• ieelpošana ar zālēm, piemēram, mukolītiskiem līdzekļiem un bronhodilatatoriem;
• elpošanas vingrinājumi;
• skābekļa terapija.

Ja piecu dienu laikā neatrodas bojātās plaušu bojājums, tad tās vēršas pie atvērtas operācijas. Spontānas pneimotoraksas ārstēšanai tiek izmantots:

• adhēziju, fistulu un buļļu torakoskopiskā diathermocoagulācija;
• ķīmiskais pleurodesis;
• plaušu netipiska margināla izgriešana;
• lobektomija un pneumektomija.

Daudzi pacienti ir ieinteresēti jautājumā - vai pēc operatīvas ārstēšanas ir iespējams spēlēt sportu? Ārsta atbilde jebkurā gadījumā būs negatīva. Dažos gadījumos ir atļauti tikai gaismas sporta veidi.

Iespējamās komplikācijas

Ja jums nav jārisina savlaicīga slimības likvidēšana, tad ir liela varbūtība, ka attīstīsies šādas spontānas pneimotoraksas komplikācijas:

• reaktīvs pleirīts;
• divpusējs plaušu sabrukums, attīstoties vienlaicīgi;
• sekundārā bronhektāze;
• hemotoraks;
• aspirācijas pneimonija;
• intensīvs pneimotorakss.

Komplikācijas ir izteiktas apmēram 5%, bet bieži vien izraisa nāvi.

Profilakse un prognoze

Nav īpašu profilaktisku pasākumu, kas novērš šādas slimības attīstību. Cilvēkiem ir nepieciešams tikai:

• pilnīgi atteikties no atkarības;
• iesaistīties patoloģiju agrīnā atklāšanā un likvidēšanā, ko var sarežģīt spontāna pneimotorakss;
• regulāri jāpārbauda fiziska pārbaude ar visu ārstu apmeklējumiem.

Slimības primārajai formai ir labvēlīga prognoze - ir iespējams panākt plaušu izlīdzināšanu ar minimāli invazīvām metodēm. Sekundārais veids ir pakļauts recidīviem, ko novēro aptuveni katram otram pacientam ar līdzīgu diagnozi.

Spontāns pneimotorakss

Pneumotorakss ir sadalīts spontānā (nav saistīts ar traumām vai kādu acīmredzamu iemeslu), traumatisks un iatrogēns. Primārais spontānais pneimotorakss rodas, ja nav klīniski nozīmīgas plaušu patoloģijas, sekundārais spontānais pneimotorakss ir esošās plaušu patoloģijas komplikācija.

Iatrogēns pneimotorakss rodas terapeitiskas vai diagnostiskas iejaukšanās komplikāciju rezultātā. Traumatisks pneimotorakss ir krūšu iekļūšanas vai tukša trauma sekas, bet gaiss var iekļūt pleiras dobumā no plaušu plīsuma audu vai krūšu sienas defekta. Šajā pārskatā mēs pārbaudīsim spontāno pneimotoraksu.

Pneimotoraksas etioloģiskā klasifikācija

• Primārā: nav datu par plaušu patoloģiju
• Sekundārā: jau diagnosticētas plaušu slimības komplikācija

• Sakarā ar iekļūšanu krūšu kurvī
• Sakarā ar neskaidru krūšu traumu

• Pēc pleiras dobuma punkcijas
• Pēc centrālo vēnu kateterizācijas
• Pēc torakocentēzes un pleiras biopsijas
• Sakarā ar barotraumu

Primārais spontānais pneimotorakss

Epidemioloģija

Primārais spontānais pneimotorakss sastopams ar biežumu no 1 līdz 18 gadījumiem uz 100 000 iedzīvotāju gadā (atkarībā no dzimuma). Tas parasti parādās augstos, plānos jauniešos vecumā no 10 līdz 30 gadiem un reti - vecākiem par 40 gadiem. Cigarešu smēķēšana palielina pneimotoraksas risku par aptuveni 20 reizēm (atkarībā no kūpināto cigarešu skaita).

Patofizioloģija

Lai gan pacientiem ar primāro spontāno pneimotoraksu nav klīniski acīmredzamas plaušu patoloģijas, 76-100% šādu pacientu, subkulturālā bulla tiek atklāta video-torakoskopijas laikā, un atklātā torakotomijā tie tiek atklāti 100% pacientu. Kontralaterālajā plaušā bulla ir 79-96% pacientu.

Krūškurvja skaitļotā rentgena tomogrāfija atklāj bulu 89% pacientu ar primāro spontāno pneimotoraksu, salīdzinot ar 20% buļļu biežumu vienādos veselos tajās pašās vecuma grupās ar tādu pašu cigarešu skaitu. Pat starp nesmēķētājiem ar pneimotoraksu bulas vēsturē konstatēts 81%.

Bulla veidošanās mehānisms paliek neskaidrs. Tie var būt saistīti ar plaušu elastīgo šķiedru noārdīšanos, ko izraisa smēķēšanas izraisīto neitrofilu un makrofāgu aktivizācija.

Tas noved pie nelīdzsvarotības starp proteāzēm un antiproteazēm un oksidācijas sistēmu un antioksidantiem. Pēc bulas veidošanās parādās mazu elpceļu iekaisuma obstrukcija, kā rezultātā palielinās intraalveolārais spiediens un gaiss sāk iekļūt plaušu interstērijā.

Pēc tam gaiss virzās uz plaušu sakni, izraisot vidusskolas emfizēmu, palielinot spiedienu mediumstilē, notiek vidusskolas parietālās pleiras plīsumi un pneimotorakss.

Ķirurģiskās iejaukšanās laikā iegūto audu histoloģiskā analīze un elektronmikroskopija parasti neatspoguļo paša audu defektu. Lielākajā daļā pacientu ar šādu pneimotoraksu krūšu orgānu standarta rentgenogrammā nav konstatēta pleiras izsvīdums. Palielināts intrapleurālais spiediens pneimotoraksas dēļ kavē šķidruma plūsmu pleiras dobumā.

Liels primārais spontānais pneimotorakss izraisa strauju plaušu tilpuma samazināšanos un alveolā un arteriālā skābekļa gradienta palielināšanos, kā rezultātā rodas dažāda smaguma hipoksēmija. Hipoksēmija ir ventilācijas-perfūzijas attiecību pārkāpums un šuntēšanas parādīšanās no labās puses uz kreiso pusi, šo traucējumu smagums ir atkarīgs no pneimotoraksas lieluma. Tā kā gāzes apmaiņa plaušās parasti netiek traucēta, hiperkapnija neizdodas attīstīties.

Klīniskais attēls

Vairums primāro spontāno pneimotoraksu gadījumu notiek miera stāvoklī. Gandrīz visi pacienti sūdzas par pneimotoraksas sāpēm krūtīs un akūtu elpas trūkumu. Sāpju intensitāte var mainīties no minimāla līdz ļoti smagai, visbiežāk to apraksta kā akūtu un vēlāk kā sāpīgu vai blāvu. Simptomi parasti izzūd 24 stundu laikā, pat ja pneimotorakss paliek neārstēts vai nav atrisināts.

Pacientiem ar mazu pneimotoraksu (kas aizņem mazāk par 15% no hemitorfa tilpuma), fiziskie simptomi parasti nav. Visbiežāk viņiem ir tahikardija. Ja pneimotoraksas tilpums ir lielāks, krūšu ekskursija uz skarto pusi var samazināties, trieciena skaņa ar kaste, balss trīce vājinās un straujš vājināšanās vai pat elpošanas skaņu trūkums skartajā pusē.

Tahikardija, kas pārsniedz 135 sitienus minūtē, hipotensija vai cianoze, liek domāt par intensīvu pneimotoraksu. Arteriālās asins gāzes mērījumu rezultāti parasti liecina par alveolārā un arteriālā gradienta palielināšanos un akūtu elpceļu alkalozi.

Diagnostika

Primārās spontānās pneimotoraksas diagnozi nosaka, pamatojoties uz anamnēzi un plaušu brīvas malas noteikšanu (tas nozīmē, ka redzama plānā vīrusu pleiras līnija) parastā krūšu rentgenogrammā, veicot sēdus vai stāvot. Fluoroskopija vai izelpas radiogrāfija var palīdzēt identificēt nelielu pneimotoraksu, jo īpaši apikālo, daudzumu, bet ne vienmēr ir iespējams tos veikt intensīvās terapijas nodaļā.

Recidīva varbūtība

Vidējais spontānās pneimotoraksas atkārtošanās ātrums ir 30 procenti. Vairumā gadījumu recidīvs notiek pirmajos sešos mēnešos pēc pirmās epizodes.

Plaušu audu fibroze ir radioloģiski noteikta, pacientiem ir astēniska ķermeņa struktūra, jaunietis, dūmi - visus šos faktorus sauc par neatkarīgiem pneimotoraksas riska faktoriem. Pretstatā tam, pirmās epizodes laikā nevar identificēt buļļus ar datorizētu rentgena tomogrāfiju vai torakoskopiju.

Sekundārā spontāna pneimotorakss

Pretēji labvēlīgajam primārās spontānās pneimotoraksas klīniskajam kursam, sekundārais spontānais pneimotorakss bieži var būt dzīvībai bīstams, jo šiem pacientiem pamatā ir plaušu patoloģija, tāpēc to sirds un asinsvadu sistēmas rezerves ir ierobežotas.

Sekundārās spontānas pneimotoraksas cēloņi

Elpošanas ceļu patoloģija:

• Hroniska obstruktīva plaušu slimība
• Cistiskā fibroze
• Astmas stāvoklis

• Pneumocystis pneimonija
• Nekrotizējošs pneimonīts (ko izraisa anaerobas, gramnegatīvas floras vai stafilokoki) - krievu valodas literatūrā šo nosacījumu sauc par abscesu pneimoniju (aptuveni tulkotājs).

Krievijā šādu parastu slimību nevar ignorēt kā tuberkulozi (aptuveni tulkotājs).

Intersticiāla plaušu slimība:

• Sarkoidoze
• Idiopātiska pneumoskleroze
• Wegenera granulomatoze
• Lymphangioleiomyomatosis
• Tuberozā skleroze

Savienojošo audu slimības:

• Reimatoīdais artrīts (bieži noved pie piropneumotoraksas)
• Ankilizējošs spondilīts
• Polimozīts un dermatomitoze
• Sklerodermija
• Marfana sindroms

• Sarkoma
• Plaušu vēzis
• Krūšu kurvja endometrioze (tā sauktais menstruālā pneimotorakss)

(viss iepriekš minētais ir dilstošā secībā pēc biežuma)

Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības un pneimocistiskā pneimonija, slimība, kas saistīta ar HIV infekciju, ir visbiežāk sastopamie sekundārās spontānās pneimotoraksas cēloņi rietumu valstīs.

Sekundārās spontānas pneimotoraksas varbūtība palielinās hroniskas obstruktīvas plaušu slimības gadījumā, pacientiem ar piespiedu izelpas tilpumu 1 sekundē (FEV1), kas ir mazāks par 1 litru vai piespiedu plaušu tilpums (FVC) mazāks par 40% no nokavējuma. Spontāna pneimotorakss attīstās 2-6% HIV inficēto un 80% gadījumu pacientiem ar pneimoniju. Tā ir ļoti bīstama komplikācija, ko papildina augsta mirstība.

Pneumotorakss 25% gadījumu apgrūtina eozinofilās granulomatozes gaitu. Lymphangio myomatosis ir slimība, ko raksturo limfātisko asinsvadu gludo muskuļu šūnu proliferācija, kas skar reproduktīvā vecuma sievietes.

Pneumotorakss sastopams vairāk nekā 80% pacientu ar limfātomomatozi un var būt pirmā slimības izpausme. Intersticiālu plaušu slimību gadījumā pneimotoraksu ir ļoti grūti ārstēt, jo plaušas, kurām ir vāja dinci- titāte, ir iztaisnotas ar lielām grūtībām.

Pneumotorakss, kas saistīts ar menstruācijām, parasti notiek sievietēm vecumā no 30 līdz 40 gadiem, kam anamnēzē ir iegurņa endometrioze. Šāds menstruālā pneimotorakss parasti notiek pa kreisi un izpaužas pirmajās 72 stundās no menstruāciju sākuma.

Lai gan tas ir reti sastopams stāvoklis, ir ļoti svarīgi to savlaicīgi atpazīt, jo tikai rūpīga vēstures analīze var palīdzēt diagnostikā, tas novērš dārgāku izpēti un ļauj uzsākt hormonu terapiju laikā, kas, ja neefektīvs, tiek papildināts ar pleurodesis. Tā kā recidīva varbūtība ir 50% pat ar hormonu terapiju, pleurodesis var veikt tūlīt pēc diagnozes.

Epidemioloģija

Sekundārās spontānas pneimotoraksas biežums ir aptuveni vienāds ar primārās spontānās pneimotoraksas biežumu - no 2 līdz 6 gadījumiem uz 100 000 cilvēkiem gadā. Visbiežāk tas notiek vecākā vecumā (no 60 līdz 65 gadiem) nekā primārais spontānais pneimotorakss, kas atbilst maksimālajai hronisko plaušu slimību biežumam vispārējā populācijā. Pacientiem ar hroniskām nespecifiskām plaušu slimībām vidējās pneimotoraksas biežums gada laikā ir 26 uz 100 000.

Patofizioloģija

Ja intraalveolārais spiediens pārsniedz spiedienu plaušu interstērijā, ko var novērot hroniskām obstruktīvām plaušu slimībām, alveolu plīsums klepus un gaisa laikā iekļūst interstērijā un dodas uz plaušu vārtu, izraisot starpstinālu emfizēmu, ja plaisa parādās tuvu vārtiem, tas saplīst un parietālā pleirā, un gaiss ir pleiras dobumā.

Alternatīvs pneimotoraksas attīstības mehānisms ir plaušu nekroze, piemēram, pneimocistiskā pneimonija.

Klīniskās izpausmes

Pacientiem ar plaušu patoloģiju ar pneimotoraksu vienmēr ir elpas trūkums, pat ja pleiras dobumā ir maz gaisa. Lielākajai daļai pacientu ir sāpes skartajā pusē. Var rasties arī hipotensija un hipoksēmija, dažkārt nozīmīga un apdraudot pacienta dzīvi.

Tas viss nenonāk pats, pretēji primārajam spontānajam pneimotoraksam, ko bieži atrisina pati. Hiperkapniju bieži novēro pacientiem, kuriem arteriālā asinīs ir daļējs oglekļa dioksīda spiediens virs 50 mmHg. Fiziski simptomi ir niecīgi, tos var maskēt simptomi, kas raksturīgi esošajai plaušu patoloģijai, īpaši pacientiem ar obstruktīvām plaušu slimībām.

Pacientam ar hronisku nespecifisku plaušu slimību vienmēr ir jābūt aizdomām par pneimotoraksu, ja viņam ir neizskaidrots elpas trūkums, īpaši kombinācijā ar sāpēm no krūtīm vienā pusē.

Diagnostika

Pacientu krūšu orgānu radiogrāfijā ar bullouss emfizēmu var atrast milzīgus buļļus, kas dažreiz izskatās tāpat kā pneimotorakss.

Jūs varat atšķirt tos viens no otra šādi: jums ir jāmeklē plānas viskozes pleiras sloksne, kas, kad pneimotorakss ir paralēls krūšu sieniņai, ārējā kontūras kontūra atkārto krūšu sienu. Ja diagnoze paliek neskaidra, tad tiek veikta krūšu orgānu datorizētā tomogrāfija, jo pleiras dobuma drenāža ir obligāta ar pneimotoraksu.

Relaps

Spontānas pneimotoraksas atkārtošanās ātrums svārstās no 39 līdz 47 procentiem.

Ārstēšana

Ārstēšana ar pneimotoraksu ir gaisa izvadīšana no pleiras dobuma un recidīva novēršana. Ar nelielu pneimotoraksu tilpumu tas var aprobežoties ar novērošanu, ir iespējams uzsūkt gaisu caur katetru un nekavējoties noņemt to. Vislabākā pneimotoraksu ārstēšana ir pleiras dobuma drenāža.

Lai novērstu recidīvu, ķirurģiska iejaukšanās notiek plaušās, izmantojot torakoskopisko pieeju vai torakotomiju. Piekļuves izvēle ir atkarīga no pneimotoraksas apjoma, klīnisko izpausmju smaguma, pastāvīgas gaisa noplūdes pleiras dobumā un par to, vai pneimotorakss ir primārs vai sekundārs.

Plaušu iztaisnošana

Primārā spontāna pneimotoraksa gadījumā, ja ir neliels tilpums (mazāk nekā 15% hemithorax), simptomi var būt minimāli. Skābekļa ieelpošana četras reizes paātrina gaisa uzsūkšanos pleiras dobumā (normālu gaisu ieelpojot, gaiss uzsūcas 2% dienā).

Lielākā daļa ārstu hospitalizē pacientus pat tad, ja pneimotoraksu skaits ir mazs, lai gan, ja tas ir primārs spontāns pneimotorakss jaunietim bez blakusslimībām, pacientu var atbrīvot mājās vienu dienu vēlāk, bet tikai tad, ja viņš var ātri nokļūt slimnīcā.

Nozīmīga tilpuma primāro spontāno pneimotoraksu (vairāk nekā 15% no hemotoraxa tilpuma) vai progresējošu pneimotoraksu var veikt šādi: vai nu uzsūkt gaisu caur parasto intravenozo katetru ar lielu diametru vai iztukšojiet pleiras dobumu.

Vienkārša gaisa noplūde no pleiras dobuma ir efektīva 70% pacientu ar primāru spontānu pneimotoraksu ar vidēju tilpumu. Ja pacients ir vecāks par 50 gadiem vai vairāk nekā 2,5 litri gaisa tiek iesūkti, šī metode, visticamāk, beigsies neveiksmē.

Ja viss ir kārtībā, tas ir, sešas stundas pēc tam, kad nav pieplūdusi gaisa pleiras dobumā, pacients var tikt izvadīts nākamajā dienā, bet tikai tad, ja viņa stāvoklis ir stabils un, ja nepieciešams, viņš var ātri nokļūt slimnīcā. Tomēr, ja plaušu izplūde caur katetru nepalielinās, tad katetrs ir piestiprināts Helmich viendaļīgajam vārstam vai zemūdens lamatai, un to izmanto kā drenāžas cauruli.

Primārās spontānas pneimotoraksas gadījumā var veikt arī pleiras dobuma drenāžu, kamēr drenāža tiek atstāta uz vienu vai vairākām dienām. Tā kā šajā gadījumā gaisa noplūde parasti ir minimāla, var izmantot plānu drenāžu (7-14 F). Katetrs ir piestiprināts Helmich viendaļīgajam vārstam (kas ļauj pacientam pārvietoties) vai zemūdens vilces virzienā.

Procedūras rezultātam nav būtiska aktīvās aspirācijas (20 cm ūdens spiediena spiediena) ikdienas lietošana. Zemūdens vilce un aktīvā aspirācija jāizmanto tiem pacientiem, kuriem Helmich vārsts vai tie, kuriem ir citu orgānu un sistēmu saslimšana, kas samazina toleranci pret pneimotoraksas atkārtošanos, ir neefektīvi.

Pleiras dobuma novadīšana ir efektīva 90% gadījumu pirmajā pneimotoraksas epizodē, bet šis skaitlis nokrīt līdz 52% otrajā epizodē un līdz 15% trešajā. Notekūdeņu neefektivitātes rādītāji ar plānu cauruli vai katetru ir gaisa noplūde un efūzijas uzkrāšanās pleiras dobumā.

Sekundārajai spontānai pneimotoraksai drenāža nekavējoties jāveic ar biezu cauruli (20-28 F), kas pēc tam tiek piestiprināta zemūdens virzienam. Pacients vienmēr paliek slimnīcā, jo viņam ir liels elpošanas mazspējas risks. Aktīvā aspirācija tiek izmantota tiem pacientiem, kuriem ir noturīga gaisa noplūde, un plaušās neatgūstas pēc zemūdens vilces drenāžas.

Pleiras dobuma drenāžas komplikācijas: sāpes drenāžas vietā, pleiras dobuma infekcija, nepareiza drenāžas caurules atrašanās vieta, asiņošana un hipotensija, kā arī plaušu tūska pēc paplašināšanās.

Noturīga gaisa noplūde

Pastāvīga gaisa noplūde pleiras dobumā ir biežāk sastopama sekundārajā pneimotoraksā. Septiņdesmit pieci procenti šo komplikāciju gadījumu primārajā un 61% sekundārajā daļā tiek atrisināti nedēļas laikā pēc drenāžas, un šīs komplikācijas pilnīgai izzušanai primārās pneimotoraksas gadījumā nepieciešama 15 dienu drenāža.

Pirmajā primārās spontānas pneimotoraksas epizodē parasti ķirurģiska iejaukšanās nav nepieciešama. Tomēr norādes par to parādās, ja gaisa noplūde saglabājas pat pēc septiņām drenāžas dienām. Septītajā dienā mēs parasti ar pacientu apspriežam ķirurģiskās ārstēšanas iespēju un izskaidrojam, kādas ir šīs vai šīs metodes priekšrocības un trūkumi, runājot par atkārtotas pneimotoraksas risku bez ķirurģiskas ārstēšanas. Lielākā daļa pacientu pēc nedēļas no drenāžas laika piekrīt operācijai.

Pirmajā sekundārās spontānās pneimotoraksas epizodē un pastāvīgās gaisa noplūdēs parādās indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai atkarībā no buļļu klātbūtnes vai trūkuma krūšu orgānu datora tomogrammās. Diemžēl pacientiem ar pastāvīgu gaisa noplūdi, ķīmiskā pleurodesis ir neefektīvs.

Video torakoskopiskā iejaukšanās ļauj pārbaudīt visu skarto pusi un ļauj nekavējoties veikt pleurodezes darbību un plaušu bullosiski modificēto vietu rezekciju. Komplikāciju biežums video-torakoskopiskās iejaukšanās gadījumā ir lielāks pacientiem ar sekundāru spontānu pneimotoraksu nekā primārajā pneimotoraksā.

Jūs varat arī veikt mazāk invazīvu iejaukšanos, tā saukto ierobežoto torakotomiju - piekļuve tiek veikta austrumu rajonā un ļauj jums saglabāt krūšu muskuļus. Dažiem pacientiem ar biežām bulloīdām izmaiņām ir nepieciešama standarta torakotomija.

Ko var darīt video torakoskopijas laikā:

• Talku suspensija
• Pleiras saķeres atdalīšana
• Pleiras pārklājumu iznīcināšana
• Metastāžu likvidēšana ar neoittrija lāzeri, oglekļa dioksīda lāzeri, argona lāzeri
• Daļēja pleurektomija
• Bullu noņemšana
• Segmentectomy ar šūšanas ierīci
• Plaušu rezekcija
• Elektrokagulācija
• Mirgo plaušu audi
• Pulmonektomija

Diemžēl ir ļoti maz salīdzinošo pētījumu par dažādu iejaukšanās veidu efektivitāti. Pneumotoraksas atkārtošanās biežums ar video torakoskopisko iejaukšanos svārstās no 2 līdz 14%, salīdzinot ar 0-7% recidīvu ar ierobežotu torakotomiju (visbiežāk ar to, atkārtošanās varbūtība nepārsniedz 1%). Izskaidrojiet augstāku recidīva procentuālo daļu pēc video torakoskopijas izskaidrošanas, ierobežojot iespēju pārbaudīt plaušu apikālos reģionus - un tur ir visbiežāk buļļi.

Daži, bet ne visi autori saka, ka hospitalizācijas ilgums, pleiras dobuma pēcoperācijas drenāžas nepieciešamība un sāpju sindroma smagums ir mazāks, ja tiek veikta operatīva torakoskopiskā ķirurģija, lai gan oficiālā izmaksu efektivitātes analīze vēl nav veikta.

Diemžēl 2-10% pacientu ar primāro spontāno pneimotoraksu un aptuveni trešdaļu pacientu ar sekundāro spontāno pneimotorakku tehnisko grūtību dēļ jāpārslēdzas uz parasto torakotomiju.

Pacienti ar smagu vienlaicīgu plaušu patoloģiju vispār nedrīkst veikt videorentakozopisku iejaukšanos, jo tas ir nepieciešams mākslīgajam pneimotoraksam. Tomēr nesenie pētījumi ir parādījuši, ka ir iespējams veikt šādu iejaukšanos vietējā vai epidurālā anestēzijā bez pilnīgas plaušu sabrukšanas pat pacientiem ar elpošanas patoloģiju.

Intervences izvēle, lai novērstu pneimotoraksas atkārtošanos, ir atkarīga no ķirurga iemaņām.

HIV pacientiem

Prognoze pacientiem ar iegūto imūndeficīta sindromu (AIDS) un pneimotoraksu nevar tikt saukta par labvēlīgu, jo tie jau ir tālu no HIV infekcijas. Vairums no tiem mirst trīs līdz sešu mēnešu laikā pēc pneimotoraksas attīstības AIDS komplikāciju progresēšanas dēļ. Tāpēc šāda pacienta taktika ir atkarīga no prognozes.

Tā kā atkārtotas pneimotoraksas risks ir augsts, iztukšojot pleiras dobumu, pat ja nav gaisa noplūdes, ieteicams injicēt skleroterapiju caur drenāžas cauruli. Plaušu parenhīmas ķirurģiska rezekcija ir iespējama tikai pacientiem ar asimptomātisku HIV infekciju. Bieži vien šiem pacientiem ir plaušu audu nekroze, kuru laukumi arī ir jākontrolē.

Pēc pacienta stāvokļa stabilizēšanās ar apšaubāmu vai nelabvēlīgu prognozi labāk ir novadīt ambulatoro iestādi, pleiras dobumā var palikt katetrs ar Helmich vārstu.

Problēmas risināšanas perspektīvas

Plaša minimāli invazīvo iejaukšanās, t. Zināšanas un izpratne par primāro spontāno pneimotoraksu atkārtošanās riska faktoriem ļauj pareizi noteikt profilaktiskās ārstēšanas taktiku. Sklerozējošo aģentu darbības mehānisma izpēte un jaunu instrumentu izstrāde pleurodēzei ievērojami uzlabos šīs procedūras efektivitāti.

Septiņu drenāžas dienu laikā pacients turpināja gaisa noplūdi pleiras dobumā, un CT skenēšanas laikā tika konstatēta milzu bulla. Pacientam tika veikta videotorakoskopija, buļļa rezekcija apikālajās daļās un pleurodesis ar talka pulveri. Gaisa noplūde apstājās un notekūdeņi tika izņemti 3 dienas pēc operācijas.