Pneimonija ir slimība, kas saistīta ar iekaisuma procesa attīstību plaušu audos, intra-alveolārā eksudācija infekcijas un retāk neinfekcijas līdzekļu ietekmē. Atkarībā no patogēna veida pneimonija var būt vīrusu, vīrusu baktēriju, baktēriju vai sēnīšu.
Tipiska akūta pneimonija ir viena no izplatītākajām slimībām. Vidējais rādītājs ir aptuveni 10-13% pacientu, kas atrodas terapeitiskajās slimnīcās. Runājot par tipiskas pneimonijas sastopamību, tās ir 10 vīrieši un 8 sievietes uz 1000 cilvēkiem. Lielākā daļa pacientu (aptuveni 55%) ir vecāka gadagājuma cilvēku grupa. Liels skaits pacientu ir arī mazi bērni (līdz trim gadiem).
Pneimonijas veidi
Mūsdienu medicīna saskaras ar dažādām pneimonijas formām: no viegli subklīniskām līdz smagām un dzīvībai bīstamām. Šo variāciju var izskaidrot ar dažādiem patogēniem, kas var izraisīt pneimoniju, un ķermeņa individuālo imūnreakciju pret konkrētu infekcijas līdzekli.
Ņemot vērā tādus kritērijus kā infekcijas apstākļi, pneimonija tiek klasificēta:
- Kopiena ieguvusi - notiek mājās, biežāk pēc aukstuma, ARVI fonā. Šāda veida pneimonija ir biežāka.
- Nosokomiāls (slimnīca, hospitalizācija) - rodas un attīstās, kad pacients atrodas slimnīcā. Šajā gadījumā nosokomiālās pneimonijas kritērijs ir slimības simptomu parādīšanās pacientam, kas hospitalizēts citā gadījumā 48 stundu laikā vai ilgāk no uzņemšanas slimnīcā. Slimības attīstību pirms otrās dienas beigām no uzņemšanas brīža uzskata par ārpus slimnīcas sastopamu pneimoniju.
- Aspirācija - attīstās no iekļūšanas kuņģa satura plaušās, siekalām, kas satur mutes dobuma mikrofloru. Tas parasti notiek ar vemšanu. Risks ir aspirācijas pneimonijas riskam - gultas pacientiem, pacientiem ar mehānisku ventilāciju, pacientiem ar hronisku alkoholismu.
- Pneimonija personām ar imūndeficītu - onkoloģija (uz specifiskas ārstēšanas fona), HIV, imunodeficīts, kas saistīts ar medikamentiem, un iedzimtas slimības.
Saskaņā ar klīniskajām un morfoloģiskajām pazīmēm pneimonija ir sadalīta parenhīmā un intersticiālā. Pirmais veids savukārt ir sadalīts lobarā (polisegmentālā), fokusa un segmentālā pneimonijā.
Slimības smagums
Atkarībā no klīnisko izpausmju smaguma pakāpes nosaka trīs pneimonijas pakāpes:
- Vieglas intoksikācijas pazīmes raksturo viegla smaguma pakāpe ar ķermeņa temperatūru līdz 38 grādiem, elpošanas ātrums (BH) līdz 25 kustībām, skaidra apziņa un normāls asinsspiediens, leikocitoze.
- Vidējā pakāpe tiek klasificēta ar mērenu intoksikāciju ar ķermeņa temperatūru virs 38 grādiem, BH - 25-30, HR līdz 100 sitieniem minūtē, svīšanu, zināmu asinsspiediena pazemināšanos, leikocītu skaita pieaugumu OAK ar formulu, kas pāriet uz kreiso pusi.
- Smaga intoksikācija ar ķermeņa temperatūru virs 39 grādiem, BH vairāk nekā 30, sirdsdarbības ātrums vairāk nekā 100 sitieniem, apziņas mākoņošanās ar murgiem, spēcīgs asinsspiediena samazinājums, elpošanas mazspēja, izteikta leikocitoze, morfoloģiskas izmaiņas neitrofilos (granularitāte), leikocītu skaits var samazināties.
Mūsdienās biežāk tiek atšķirtas tikai divas slimības smaguma pakāpes: vieglas un smagas. Noteikt smagas slimības smaguma pakāpes izmantošanu: PSI, ATS, CURB-65 un citi.
Šo skalu princips ir identificēt nelabvēlīgas prognozes riska grupu pacientiem ar pneimoniju. Zemāk redzamajā attēlā redzama ATS skala smagas slimības noteikšanai.
Krievijas Federācijas teritorijā, ņemot vērā amerikāņu un Eiropas skalas trūkumus, kā arī ņemot vērā krievu specifiku, tika izstrādāti Krievijas elpošanas sabiedrības kritēriji pacienta stāvokļa novērtēšanai (attēls zemāk).
Pneimonija tiek uzskatīta par smagu ar vismaz vienu kritēriju.
Atsevišķi ir vērts pieminēt vairākus faktorus, kuros pneimonija ir smagāka.
- Pneimonija attīstās saistīto slimību fonā. Tajā pašā laikā imunitāte tiek vājināta, slimība sastopama biežāk (vidēji salīdzinājumā ar citām kategorijām), un atveseļošanās notiek vēlāk. Tas jo īpaši attiecas uz pacientiem ar hroniskām elpošanas sistēmas slimībām, sirds un asinsvadu sistēmu, alkoholismu un diabētu.
- Patogēna veids. Ar negatīvās gramatiskās floras sakāvi nāves varbūtība ir daudz lielāka.
- Jo lielāks ir plaušu audu tilpums iekaisuma procesā, jo nopietnāks ir pacienta stāvoklis.
- Veicina smagu slimību, novēlotas ārstēšanas un diagnostikas attīstību.
- Smaga pneimonija bieži sastopama cilvēkiem bez fiksētas dzīvesvietas vai dzīvo sliktos apstākļos, bezdarbniekiem vai ar zemiem ienākumiem.
- Cilvēkiem, kas vecāki par 60 gadiem, un jaundzimušajiem ir lielāka iespēja saslimt ar smagu pneimoniju.
Stadiju raksturojums un to klīniskie simptomi
Akūtā tipiskā lobāra pneimonijas laikā tiek izdalīti arī šādi posmi:
- Plūdmaiņa ir pirmais posms šīs slimības attīstībā. Ilgst no vairākām stundām līdz trim dienām. Šajā laikā plaušu kapilāri paplašinās un asinis plaušu audos palielinās un sāk stagnēt. Pacienta ķermeņa temperatūra strauji palielinās, parādās sauss klepus, novērota elpas trūkums, pacients jūtas sāpes ieelpojot un klepus.
- Otrais posms ir sarkanais hepatīta posms. Ilgst no vienas līdz trim dienām, ir alveolu piepildījums ar sviedru plazmu, saspiestu plaušu audiem. Alveoli šajā laikā zaudē vieglumu, un plaušas kļūst sarkanas. Sāpes pasliktinās, ķermeņa temperatūra tiek nepārtraukti palielināta, ir "rūsīgs" krēpas.
- Pelēkā hepatizācijas trešais posms ilgst no četrām līdz astoņām dienām. Alveolu gaitā eritrocīti sadalās un tajos esošais hemoglobīns kļūst hemosiderīns. Šajā procesā plaušu krāsa kļūst brūna. Un leukocīti, kas nonāk alveolos, arī padara to pelēku. Klepus kļūst produktīvs, pacients klepus uz pūtēju vai gļotādu. Sāpes ir blāvas, samazinās elpas trūkums. Ķermeņa temperatūra samazinās.
- Ceturtais noregulējuma posms ir saistīts ar krēpu reģenerācijas un resorbcijas procesu. Tās ilgums ir no 10 līdz 12 dienām. Šajā laikā pakāpeniski izšķīst un atšķaida krēpas, un atjaunojas plaušu gaisīgums. Resorbcijas process ir garš, bet nesāpīgs. Simptomi pazūd, krēpas viegli izzūd, sāpes gandrīz nav vai vieglas, elpošanas process un ķermeņa temperatūra normalizējas.
Rentgenstaru rezultāti var noteikt slimības attīstības stadiju. Radiogrāfijas slimības vidū ir dažāda garuma un izmēru tumšāka (fokusa, segmentālā, lobāra). Izšķirtspējas posmā tumšāks samazinājums, infiltrācija pazūd, un plaušu modeļa nostiprināšanās var palikt kā atlikušās parādības līdz mēnesim. Dažreiz pēc atveseļošanās var palikt fibrozes un sklerozes zonas. Šajā sakarā ieteicams saglabāt jaunākos attēlus pēc slimības izzušanas.
Netipiska pneimonija, kas saistīta ar imunitātes trūkumu, iepriekš minētie posmi nav raksturīgi. To raksturo vairāk izlīdzināti simptomi un slimības periodu maiņa. Bez tam, ar netipisku pneimoniju bieži novēro tikai intersticiālas izmaiņas bez skaidras infiltrācijas.
Pareiza un savlaicīga ārstējošā ārsta noteikšana par pneimonijas pakāpi un pakāpēm ļauj izvairīties no daudzām komplikācijām turpmākajā slimības gaitā. Tādēļ ir ļoti svarīgi noteikt infekcijas avotu un sākt ārstēšanu laikā.
Papildu izpētes un pacientu vadības taktika
Pacienti ar aizdomas par pneimoniju tiks parakstīti:
- OAK, OAM;
- Krūškurvja radiogrāfija divās projekcijās (ja nepieciešams, palielinās projekciju skaits, to nosaka radiologs);
- EKG;
- Bioķīmiskā asins analīze;
- Krēpu analīzes: vispārīgi, uz VC, uz mikrofloru un tā stabilitātes jutības spektru;
- Datu tomogrāfiju un bronhoskopiju var veikt papildus īpašu iemeslu dēļ. Tas parasti tiek darīts, lai izslēgtu / izskaidrotu vēža lokalizāciju plaušās, abscesus, noslēptu pleirītu, sabrukšanas dobumus, bronhektāzi utt.
Pamatojoties uz visiem savāktajiem datiem, pēc pneimonijas attīstības pakāpes un stadiju noteikšanas ārsts var noteikt pacienta optimālo vadības taktiku, kur vislabāk to ārstēt. Pamatojoties uz datiem, kas atspoguļo slimības smagumu, veiciet prognozes. Lai turpinātu pacientu vadību, tas viss ir svarīgi.
Pneimonija un tās smagums
Kā jūs zināt, praksē ārsti saskaras ar daudzām pneimonijas smaguma pakāpēm: no vieglas līdz smagas, kas jau apdraud cilvēka dzīvi. Lai risinātu katru pakāpi sīkāk, jums ir nepieciešams izlasīt šo rakstu, kas dos Jums iespēju uzzināt visu informāciju par katru pneimonijas pakāpi.
Pneimonijas klasifikācija grādos
Teorētiski jau sen ir bijusi tabula, kas palīdz klasificēt slimības smagumu. Lai saprastu, tas nav ļoti grūti, jo ir tikai 3 punkti: viegls, vidējs un smags. Katrs no tiem ievērojami atšķirsies, un tieši tas ļauj noteikt pneimoniju dažādās grupās.
Ir ļoti svarīgi noteikt slimības smagumu atkarībā no viņas, vai arī ārsts to nosaka.
Šo daudzveidību vispirms var izskaidrot ar to, ka ir daudz patogēnu un katra organisma individuālā reakcija uz šiem pašiem patogēniem. Galu galā, viena persona var uztvert patogēnu un ciest slimību mērenā smaguma pakāpē, bet otra - smaga. Viss būs atkarīgs no imunitātes.
Viegli
Tātad sākotnējais posms ir viegla pneimonija. To sauc arī par tipisku pneimoniju. Tas nav ļoti bīstams cilvēka veselībai, bet tas ir jākontrolē un jāārstē tā, lai tas nenonāktu uz nākamo posmu.
Šādas iekaisuma pazīmes:
- Temperatūras klātbūtne līdz 38 grādiem. Parasti temperatūra paaugstinās vakarā un naktī. To var nolaist ar pazeminošu līdzekli vai antibiotikām.
- Elpošanas biežums cilvēkiem palielinās līdz pat 25 reizēm minūtē. Var sākties elpas trūkums un sauss klepus ar krēpu;
- Attiecībā uz plaušu bojājumu apjomu šī forma ietekmēs 1-2 segmentus.
- Asins analīzē tiks parādīti tādi rezultāti kā mērena leikocitoze un ESR palielināšanās.
Tas ir, ja ārsts redz šos simptomus pēc izmeklēšanas, tad mēs varam droši pieņemt, ka viņš dos Jums vieglas pneimonijas diagnozi. Ir vērts atzīmēt, ka ar šo formu pacienta apziņa ir skaidra, un ir skaidrs, ka nav sarežģījumu.
Vidējais
Vidējā pneimonijas raksturīgie simptomi ir:
- Ķermeņa temperatūra jau paaugstinās līdz līmenim 38-39. Protams, šī temperatūra ir jāizmet. Ja tas nav iespējams, pacientam būs jāsaņem hospitalizācija.
- Pacienta elpošana palielinās jau 30 reizes minūtē. Ir novērota arī aizdusa, un ir klepus ar krēpu.
- Arī pacients sāk rādīt vieglu cianozi. Saskaņā ar šo koncepciju ādas krāsa mainās zilā vai citā zilā krāsā.
- Attiecībā uz plaušu bojājumiem, ar šādu iekaisuma pakāpi, pacientam ir vairuma plaušu vai visu plaušu bojājums. Parasti šāds bojājums jau ir lokalizēts vienā plaušu daļā.
- Ar mērenu sarežģījumu pakāpi ir pilnīgi iespējams. Visbiežāk sastopamā slimības komplikācija ir pleirīts (pleiras slāņa iekaisums).
Vairumā gadījumu ārsti iesaka saviem pacientiem hospitalizēt šīs slimības pakāpes attīstībai, bet ar labu aprūpi mājās tas nav nepieciešams.
Smags
Pēdējais pneimonijas posms ir smaga pneimonija. Tas ir bīstami, jo tas var būt letāls. Tāpēc šajā gadījumā hospitalizācija ir obligāta.
- Ķermeņa temperatūra svārstās no 39 līdz augstāk. Parasti temperatūra saglabāsies visu dienu un vakarā palielināsies.
- Elpošanas ātrums būs aptuveni 30 reizes minūtē.
- Ķermeņa cianoze jau ir diezgan gaiša, tas ir, pacienta ādas krāsa mainās gandrīz pilnīgi.
- Šajā gadījumā pacienta apziņa var tikt traucēta, var sākties arī halucinācijas un maldi.
- Parasti, ja pacientam ir šāda slimības pakāpe, abas plaušu daļas jau ir ietekmētas.
- Komplikācijas, parasti, šajā gadījumā nevar izvairīties. Galvenās komplikācijas ir: empyema, abscesu veidošanās utt.
Var secināt, ka tādai slimībai kā pneimonija ir 3 smaguma pakāpes. Smaga pneimonija ir visbīstamākā un var būt letāla bez pienācīgas ārstēšanas.
Pneimonijas kritēriji un smagums
Pneimonija tiek uzskatīta par vienu no mūsu laika bīstamākajām slimībām. Nāve ieņem ceturto vietu. Ir nepieciešama precīza pneimonijas pakāpes un pakāpes klasifikācija un diagnostika bojājumā. Slimības izraisītāji ir baktērijas, vīrusi, sēnītes. Patoloģiskā stāvokļa pakāpe ir 3 pakāpes un 4 pakāpes.
Kāda veida pneimonija
Visbiežāk sastopamā pneimonijas forma ir klasiska, mazāk izplatīta atipiska pneimonija. Galvenie bojājumu pazīmju kompleksi ir drudzis, elpošanas orgānu orgānu traucējumi un intoksikācija.
Sakarā ar medicīnas attīstību slimības ārstēšanas un diagnosticēšanas jomā, mirstības risks no pneimonijas nepārtraukti samazinās. Visbiežāk vissliktākā prognoze notiek pacientiem ar kritisku slimību vai imūnsistēmas traucējumiem.
Saskaņā ar infekcijas apstākļiem pneimonija tiek klasificēta šādos veidos:
- Nosokomiāls - kas attīstās 2 dienu laikā pēc stāšanās slimnīcā vai 72 stundas pēc izvadīšanas.
- Kopiena iegūta infekcija un slimības progresēšana nesaskan ar slimnīcu slimnīcu celmiem.
- Aspirācija - attīstās sakarā ar dažādu šķidrumu vai citu vielu iekļūšanu apakšējos elpceļos.
- Slimības pacientiem ar imūndeficītu.
Patogēni, kas izraisa iekaisumu plaušās, var būt:
- Vīrusi parasti ir masalas, gripa vai enterovīrusi.
- Baktērijas - pneimokoki, hlamīdijas, mikoplazma, hemophilus bacillus uc
- Sēnes - Candida.
- Jauktās formas ir visgrūtāk.
Saskaņā ar plaušu audu bojājumu apjomu, pneimonija tiek klasificēta šādās formās:
- Fokuss: skar vienu vai vairākas daļas - segmentālo vai polisegmentālo, varbūt ir iesaistīta bronhu koka - bronhopneumonijas patoloģijā.
- Lobārs vai lobārs: iekaisuma process aptver visu daiviņu.
- Intersticiāls - audu iekaisums pie bronhiem.
Saskaņā ar plaušu daļu, kurā notiek iekaisums, tiek izdalīta augšējā, vidējā vai apakšējā daivas pneimonija.
Ja veselai personai rodas pneimonija, to uzskata par primāru un, ja tā ir sekundāra, kā citas slimības komplikāciju.
Turklāt tiek klasificēts abortīvais pneimonijas kurss. Tātad, simptomu regresija notiek īsā laikā, slimības pirmajos posmos sabrūk. Tas ir saistīts ar savlaicīgiem ārstēšanas pasākumiem un pareizu antibiotiku izvēli, kā arī ar imunitātes pareizu darbību.
Ja pneimonijas ilgums ir ilgāks, terapija ilgst 4 nedēļas vai ilgāk. Ārstēšanas laikā saglabājas vieglas atlikušās pazīmes, piemēram, astēnija, klepus. Rentgena attēlā bojājums neparādās un ir pastiprināts plaušu modelis.
Slimību klasifikācija pēc smaguma pakāpes
Pēc smaguma pakāpes, ņemot vērā pneimonijas smaguma kritērijus, tās klīniskās pazīmes, to iedala trīs bojājumu pakāpēs:
Vieglas pneimonijas formā temperatūra nepalielinās virs 38 grādiem, elpošanas ātrums ir 25 kustības, apziņa joprojām ir skaidra, asinsspiediens ir normāls.
Vidējas smaguma iekaisums ir konstatēts mērenās ķermeņa intoksikācijas izpausmēs. Pacienta temperatūra nav lielāka par 38 grādiem, elpošanas ātrums sasniedz 30 kustības, pulss palielinās. Pacients sāk daudz sviedri, samazinās asinsspiediena līmenis, palielinās leikocītu koncentrācija asins plūsmā, palielinoties formulas nobīdei pa kreisi.
Smagu pneimoniju raksturo smaga intoksikācija, temperatūra var pārsniegt 39 grādus, elpošanas ātrums pārsniedz 30 kustības, pulss ir ievērojami palielināts. Slimību pavada garīga mākoņošanās, delīrijs, spēcīgs asinsspiediena kritums. Tajā pašā laikā var attīstīties elpošanas mazspēja un leikocitoze.
Dažādi slimības sadalīšanas posmi
Attīstoties pneimonijai, tās attīstības posmiem raksturīgs vispārējs modelis. Katra posma ilgums ir atkarīgs no daudzām ietekmēm.
- vecuma grupa;
- blakusslimības;
- imunitāte;
- patogēna veids;
- sakāves termiņš;
- diagnozes laiks;
- plaušu primārie vai sekundārie bojājumi.
Atkarībā no smaguma pakāpes patoloģija iziet cauri 4 pneimonijas posmiem.
Pirmais posms
Pirmais slimības vai plūdmaiņas posms bieži ir vāji definēts, tāpēc to viegli sajaukt ar aukstumu. Tās ilgums ir īss, jo pneimonija turpina progresēt, ievainojot jaunas plaušu audu daļas.
Termins plūdmaiņas laiks ir apmēram 3 dienas. Šajā stadijā plaušu kapilāri paplašinās, asinis plūst uz orgāna audiem un tās stagnācijas formām. Pacients var sūdzēties par vāju neproduktīvu klepu, elpas trūkumu fiziskas slodzes laikā, sāpes inhalācijas un izelpošanas laikā, drudzi.
Pacientam ir mērena smaguma pakāpe un reizēm smaga. Ar straujām formām, maldinošiem stāvokļiem, halucinācijām, apziņas mākoņošanās parādās jau plūdmaiņas posmā.
Diagnozes laikā ārsts var redzēt lūpu cianozi un deguna galu, kamēr vaigā sārtums. Krūškurvja kustība elpošanas laikā ir asinhrona, jo skartā puse novērš tūsku normālu darbību.
Otrais posms
Otrais posms ir sarkana hepatizācija. Tas ilgst 1 - 3 dienas. Ja tas notiek, alveoli ir piepildīti ar sviedru asins plazmu, kas izraisa orgānu audu sabiezināšanos. Alveoli vairs nav gaisīgi, plaušas kļūst sarkanas.
Otrā posma klīniskās īpašības ir:
- Sāpes ir daudz sliktākas.
- Temperatūra ir nemainīgi augsta.
- No "rūdīta" ēnojuma flegma var atkāpties.
Trešais posms
Trešais pneimonijas posms tiek saukts par pelēku hepatītu un ilgst 4-8 dienas. Alveolos ir sarkano asins šūnu sadalījums, tas pats notiek ar hemoglobīnu. Plaušu krāsa kļūst pelēka. Klepus pārvēršas produktīvā, atsvaidzinātā gļotādas vai strutainā krēpā. Sāpes pazūd, elpas trūkums samazinās, temperatūra pakāpeniski normalizējas.
Posma izšķirtspēja
Izšķirtspējas posmā notiek pilnīga atveseļošanās, krēpu izdalīšanās, patoloģisko simptomu samazināšanās un labklājības atjaunošanās. Atļauja ilgst aptuveni 12 dienas.
Plaušu iekaisums izšķirtspējas posmā ir ilgs process, bet tas neizraisa sāpes. Pat ar nepilnīgu rezorbciju simptomi parādās mazāk, klepus nav grūti, temperatūra ir normāla.
Papildu pētījumi
Ja Jums ir aizdomas par pneimoniju, ārstam ir jānosaka šāda veida pārbaudes personai:
- urīns un asins analīzes;
- radiogrāfija elpošanas orgānu orgāniem krūtīs, palielinot projekciju skaitu pēc ārsta liecības;
- EKG;
- asins bioķīmija;
- krēpu testi, tostarp, lai noteiktu mikrobu jutību pret antibiotikām;
- CT un bronhoskopija specifiskām indikācijām, parasti, lai noteiktu vēža lokalizāciju, abscesu, dobuma sabrukumu utt.
Visbiežāk sastopamā un informatīvākā diagnostikas metode pneimonijai ir radiogrāfija. Dažādos slimības attīstības posmos mainās arī attēlu rezultāti. Tas ir svarīgi ārstam, jo tas palīdz sekot ārstēšanas panākumiem un, ja nepieciešams, mainīt taktiku. Dažreiz pat pēc atveseļošanās saglabājas pastiprināts plaušu modelis. Šādā situācijā speciālists pēc kāda laika atkal nosaka rentgena starus.
Analizējot visus datus, kas iegūti diagnostikas rezultātā, identificējot pneimonijas stadiju un apjomu, ārsts izstrādā piemērotu terapijas taktiku. Turklāt saskaņā ar pētījumu rezultātiem tiek veikta prognoze. Visi šie komponenti ir būtiski veiksmīgai atveseļošanai.
Tiek noteikts pneimonijas smagums
Elpošanas ātrums 30 / min
Sistoliskais asinsspiediens 90 mmHg
Temperatūra 35 С vai 40С
Laboratorijas un radioloģiskie dati
Artēriju asins pH 7,35
Asins urīnviela 10.7
Nātrija līmenis asinīs 14 mmol / L
Ra skābeklis 60 mm Hg. Art.
Riska kategorijas un klīniskais profils pacientiem, kuriem ir kopīgi iegūta pneimonija saskaņā ar Fine skalu (m.Fine, 1997)
Visbiežāk VP Šādi patogēni izraisa:
- Streptococcus pneimonija (20-60% gadījumu);
- Mikoplazmas pneimonija (5-50% gadījumu);
-Chlamidia pneimonija (5-15% gadījumu);
- Haemophilus influenza (3-10% gadījumu);
- Enterobacteriaceae Klebsiella pneimonija, Esherichia coli un citi (3-10% gadījumu);
- Staphilococcus aureus (3-10% gadījumu);
- Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnettii, Legionella pneumophila uc (reti).
- - Staphilococcus aureus (15-35% gadījumu);
- Anaerobi (parasti kombinācijā ar gramnegatīvām baktērijām) (10-30%);
- Haemophilus influenza (10–20% gadījumu);
- Streptococcus pneimonija (10-20% gadījumu);
Diagnostikas formulējuma piemēri:
Labās plaušu apakšējās daas kopienas iegūta (pneimokoku) lobāra pneimonija. Smaga strāva. Komplikācijas: labās puses eksudatīvs pleirīts, infekciozs nieres. Elpošanas mazspēja 2 grādi.
Kopiena iegūta (pneimokoku) pneimonija ar lokalizāciju S 5,6 kreisajā pusē, mērena plūsma. DN 0St.
Slimnīcas divpusējā divpusējā lobar pneimonija, ar iznīcināšanu pa kreisi, smags kurss, nefrīts, hepatīts, miokarda distrofija, subakūtā plaušu sirds, DN 3 grādi.
Kalkulators
Pakalpojumu bezmaksas izmaksu tāme
- Aizpildiet pieteikumu. Eksperti aprēķinās jūsu darba izmaksas
- Aprēķinot izmaksas, tiks nosūtīts pasts un SMS
Jūsu pieteikuma numurs
Pašlaik uz vēstuli tiks nosūtīta automātiska apstiprinājuma vēstule ar informāciju par pieteikumu.
PNEUMONIJA
Par rakstu
Citēšanai: Dvoretsky L.I. PNEUMONIJA // BC. 1996. №11. S. 1
Rakstā ir izklāstītas mūsdienu pieejas pneimonijas klasifikācijai, pamatojoties uz klīnisko un patogenētisko principu, ņemot vērā riska faktorus. Tiek dotas dažādu pneimonijas etioloģisko variantu attīstības un gaitas īpašības, kas ļauj provizoriski noteikt slimības etioloģiju konkrētā situācijā.
Rakstā ir izklāstītas mūsdienu pieejas pneimonijas klasifikācijai, pamatojoties uz klīnisko un patogenētisko principu, ņemot vērā riska faktorus. Tiek dotas dažādu pneimonijas etioloģisko variantu attīstības un gaitas īpašības, kas ļauj provizoriski noteikt slimības etioloģiju konkrētā situācijā.
Racionāla pneimonijas pretmikrobu terapija balstās uz atbilstošu sākotnējo zāļu izvēli, ņemot vērā ierosināto etioloģisko variantu un pēc tam korekciju, ja nepieciešams.
Patogenētiskie uzskati, ņemot vērā riska faktorus. Ir aprakstīts, ka tas ir identificēts kā katra konkrētā gadījuma etioloģiskās pneimonijas.
Tā ir ļoti efektīva antibiotiku terapija.
Maskavas medicīnas akadēmija
tiem. I.M. Sehenovs, FPPO Klīniskās hematoloģijas un intensīvās terapijas katedra
(Vadītājs - prof. LI Dvoretsky)
J.M. Sechenovs, Maskavas medicīnas akadēmija, Dept. hematoloģijas un intensīvās aprūpes jomā
(vadītājs - prof. L.I Dvoretskis)
Savlaicīga diagnostika un atbilstoša pneimonijas ārstēšana ir viena no steidzamākajām klīniskās medicīnas problēmām.
Ierosinātā grāmata ir paredzēta, lai palīdzētu praktiskajiem praktiķiem attīstīt gan pneimonijas neklīniskās, gan indikatīvās etioloģiskās diagnozes prasmes un iemaņas, ņemot vērā vairākas pazīmes (epidemioloģiskā situācija, fona patoloģijas klātbūtne un raksturs, klīniskais un rentgena attēls uc). Šāda pieeja, kas balstīta uz modernām idejām par diezgan ierobežotu pneimonijas patogēnu spektru noteiktos klīniskajos un patogenētiskajos variantos, ļauj pamatot antibiotiku izvēli saskaņā ar ierosināto pneimonijas etioloģisko variantu, kas ir pamats racionālai slimības antibakteriālajai terapijai.
Protams, dotie ieteikumi un vadlīnijas nevar būt universālas un izsmeļošas, jo klīniskās situācijas ir daudzveidīgākas un katram no tiem ir nepieciešama individuāla pieeja lēmumu pieņemšanā. Tāpēc šī rokasgrāmata nevar aizstāt pašam savu pieredzi, kas ir tik nepieciešama ārstam, nepārtraukti uzlabot diagnostikas un ārstēšanas prasmes, strādāt ar literatūru utt.
Grāmata sastāv no šādām sadaļām: ievads, definīcija un pamatjēdzieni, klasifikācijas jautājumi, pneimonijas diagnoze, komplikāciju smaguma novērtēšana, diagnosticēšana, pneimonijas izraisītāja identificēšana. Grāmatas beigās atradīsiet klīniskās situācijas analīzes, kuru risinājums ļaus jums pilnīgāk pielīdzināt materiālu, pamatojoties uz klīnikā sastopamām tipiskām situācijām.
1. tabula. Dažādu pneimonijas variantu galvenās diferenciālās diagnostikas rakstzīmes ciešā saziņā
2. Definīcija un pamatjēdzieni
Pneimonija ir akūts alveolu infekcijas iekaisums ar klīnisku un radioloģisku lokālu bojājumu pazīmju klātbūtni, kas nav saistīti ar citiem zināmiem cēloņiem.
Šī definīcija uzsver iekaisuma procesa infekciozo raksturu, izņemot pneimoniju no citas izcelsmes plaušu iekaisumu grupas (imūnsistēms, toksisks, alerģisks, eozinofils utt.), Kam, lai izvairītos no terminoloģiskās sajaukšanas, ieteicams lietot terminu pneimonīts, kas norāda tikai uz infekcijas bojājumiem.
Pienākums iesaistīt alveolus šajā procesā - tas ļauj ārstam izprast ne tikai procesa būtību, bet arī kvalificēt slimību kā pneimoniju tikai tad, ja ir alveolārā bojājuma simptomi: vietējās plaušu audu konsolidācijas pazīmes, crepitus rales, ventilācijas-perfūzijas traucējumi, radioloģiski konstatēta parenhīma infiltrācija. No šī viedokļa tā sauktās intersticiālās pneimonijas diagnoze ir jāvēršas ar lielu atbildību, lai gan pneimonijas iekaisuma process ietekmē visas struktūras un notiek intersticiālais komponents.
Iepriekšējo vietējo plaušu bojājumu pazīmju trūkums izslēdz iespēju interpretēt šo procesu kā tā sauktās hroniskās pneimonijas saasināšanos (termins, ko lieto literatūrā arvien retāk). Hronisku iekaisumu plaušu audos raksturo atkārtota akūta iekaisuma klātbūtne vietējā pneimoklerozes fonā tajā pašā plaušu zonā.
Tā kā definīcijā ir uzsvērts iekaisuma akūtais raksturs, nav nepieciešams lietot terminu "akūta pneimonija", jo īpaši tādēļ, ka Pasaules Veselības organizācijas pieņemtā Starptautiskā slimību klasifikācija nesatur nosaukumu "akūta pneimonija", un pneimonija ir sadalīta pneimokoku, stafilokoku un citi
2. tabula. Galvenie pneimonijas cēloņi gados vecākiem cilvēkiem
3. Jautājumi par pneimonijas klīnisko klasifikāciju
Jebkuras klīniskās klasifikācijas galvenā īpašība ir tās praktiskums, t.i. spēja iegūt ārsta vadlīnijas diagnozei, ārstēšanas taktikas formulēšanai, prognozes noteikšanai, rehabilitācijas pasākumu optimizācijai. Tikmēr plaši izplatītais pneimonijas sadalījums pēc patomorfoloģiskās iezīmes lobarā un fokālā dod salīdzinoši maz informācijas par optimālās etiotropiskās terapijas izvēli.
Racionālāka no praktiskā viedokļa būtu jāapsver divu pneimonijas klases: "mājas" un "slimnīcas" piešķiršana. Katrai klasei ir raksturīga ne tikai slimības rašanās vieta, bet arī tās galvenās iezīmes (epidemioloģiskās, klīniskās un radioloģiskās uc), un pats galvenais - zināms patogēnu klāsts. Jau šis sadalījums ļauj mums pamatot sākotnējo antibakteriālo zāļu "empīrisko" izvēli. Tomēr klīniskā prakse prasa sīkāku detalizāciju un pneimonijas variantu diferenciāciju, ņemot vērā to daudzveidību un plašu patogēnu klāstu, kas ir “sasaistīti” ar vienu vai otru variantu.
3. tabula. Galvenie kritēriji pneimonijas smagumam
No šī viedokļa šāda pneimonijas darba grupa šķiet racionāla, pamatojoties uz klīnisko un patogenētisko principu, ņemot vērā epidemioloģisko situāciju un riska faktorus:
- Pneimonija pacientiem, kas cieši sadarbojas.
- Pneimonija pacientiem ar smagām somatiskām slimībām.
- Nosokomiāla (slimnīcas) pneimonija.
- Aspirācijas pneimonija.
- Pneimonija pacientiem ar imūndeficītu.
Bet pat ar šo pneimonijas sadalījumu tiek saglabāta atšķirība starp "mājas" un "slimnīcas" patogēniem un vienmēr jāņem vērā.
3.1. Pneimonija pacientiem, kas cieši sadarbojas, ir visbiežāk sastopamais mājas pneimonijas variants. Šīs grupas funkcijas ir šādas:
- Tas notiek galvenokārt agrāk veseliem indivīdiem, bez fona patoloģijas.
- Slimība ir visbiežāk sastopama ziemas sezonā (infekciju biežums ar A gripas vīrusu un respiratorās sincitijas vīrusu) dažās epidemioloģiskās situācijās (vīrusu epidēmijas, mikoplazmas infekcijas uzliesmojumi, Q drudzis uc).
- Riska faktori ir saskare ar dzīvniekiem, putni (ornitoze, psitakoze), nesenie ceļojumi uz ārzemēm, kontakts ar stagnējošu ūdeni, kondicionieri (legionella pneimonija).
- Galvenie patogēni: pneimokoki, mikoplazma, hlamīdijas, leģionellas, dažādi vīrusi, hemofilija bacilli.
3.2. Pneimonija pacientiem ar smagām somatiskām slimībām:
- Radās hronisku obstruktīvu plaušu slimību fona, jebkuras etioloģijas sirds mazspējas, diabēta, aknu cirozes, hroniskas alkoholisma dēļ. Iepriekš minētās patoloģijas klātbūtne izraisa traucējumus lokālās plaušu aizsardzības sistēmā, gļotādas klīrensa pasliktināšanos, plaušu hemodinamiku un mikrocirkulāciju, humorālās un šūnu imunitātes trūkumu.
- Bieži atrodama vecāka gadagājuma cilvēkiem.
- Galvenie patogēni ir pneimokoku, stafilokoku, hemophilus bacillus, Moraxella catharalis, citi gramnegatīvi un jaukti mikroorganismi.
3.3. Nosokomiālo (slimnīcu) pneimoniju raksturo šādas īpašības:
- Pēc slimnīcas klīniskās un radioloģiskās pazīmes klīniskās un radioloģiskās pazīmes nav novērotas pēc 2 vai vairāk dienām slimnīcā.
- Tie ir formā, kas izraisa nozokomiālas infekcijas un ir trešā vieta pēc urīnceļu infekcijas un brūču infekcijas.
- Mirstība no slimnīcas pneimonijas ir aptuveni 20%.
- Riska faktori ir fakts, ka pacienti uzturas intensīvās terapijas nodaļās, intensīvās terapijas nodaļās, mākslīgās ventilācijas klātbūtnē, traheostomijā, bronhoskopiskos izmeklējumos, pēcoperācijas periodā (īpaši pēc torako-vēdera operācijām), masveida antibiotiku terapijā un septiskos apstākļos.
Galvenie patogēni ir gramnegatīvi mikroorganismi, stafilokoks.
3.4. Aspirācijas pneimonija:
- Notiek smagas alkoholisma, epilepsijas, komātu stāvokļa klātbūtnē, ar smagu smadzeņu asinsrites un citu neiroloģisku slimību pārkāpumu, ar rīšanas traucējumiem, vemšanu, nazogastriskās caurules klātbūtni utt.
- Galvenie patogēni ir orofaringālās mikrofloras (anaerobās infekcijas), stafilokoku, gramnegatīvie mikroorganismi.
3.5. Pneimonijai pacientiem ar imūndeficīta stāvokļiem ir šādas atšķirības:
Pacientiem ar primāro un sekundāro imūndeficītu palielinās.
- Galvenais kontingents ir pacienti ar dažādām audzēju slimībām, hemoblastozi, mielotoksisku agranulocitozi, saņem ķīmijterapiju, imūnsupresīvu terapiju (piemēram, pēc transplantācijas), narkomāniju, HIV infekciju.
- Galvenie patogēni ir gramnegatīvie mikroorganismi, sēnītes, pneimocistiss, citomegalovīruss, Nocardia.
Zināšanas par dažādu atbilstošā pneimonijas varianta patogēnu biežumu un īpatsvaru ļauj ar zināmu varbūtību veikt indikatīvu pneimonijas etioloģisko diagnozi, pamatojoties uz klīnisko un epidemioloģisko situāciju, riska faktoriem un kursa raksturlielumiem, kas savukārt kalpo par pamatu atbilstošas antimikrobiālās zāles parakstīšanai.
4. pneimonijas diagnostika un diferenciāldiagnoze
Diagnostiskā meklēšana pacientiem ar aizdomām par pneimoniju nosacīti ietver vairākus posmus, no kuriem katrs nodrošina risinājumu konkrētām praktiskām problēmām, kas tuvina ārstu gala mērķa sasniegšanai - optimālās ārstēšanas izvēle. Šie galvenie soļi ir:
- Pneimonijas klātbūtnes noteikšana (nosoloģiskās formas diagnoze).
Sindroma slimību izslēgšana (diferenciāldiagnoze).
- Etioloģiskā varianta aptuvenā noteikšana.
4.1. Nozoloģiskās formas diagnostika. Visnozīmīgākais diagnozes posms ir pneimonijas klātbūtnes noteikšana kā neatkarīga nosoloģiska forma, kas atbilst definīcijai.
Pneimonijas diagnoze ir balstīta uz plaušu un ekstrapulmonālo izpausmju atklāšanu, izmantojot klīnisko rentgena izmeklēšanu.
4.1.1. Plaušu plaušu izpausmes:
- elpas trūkums;
- klepus;
- krēpu sekrēcija (gļotādas, mucopurulent, „rusty” uc);
- sāpes elpošanas laikā;
- vietējās klīniskās pazīmes (blāvi sitamie skaņas, bronhu elpošana, krepitus, pleiras berzes troksnis);
- vietējās radioloģiskās pazīmes (segmentāla un lobāra tumšāka).
4.1.2. Pneimonija ekstrapulmonālas izpausmes:
- drudzis;
- drebuļi un svīšana;
- mialģija;
- galvassāpes;
- cianoze;
- tahikardija;
- herpes labialis;
- ādas izsitumi, gļotādu bojājumi (konjunktivīts);
- apjukums;
- caureja;
- dzelte;
- izmaiņas perifēriskajā asinīs (leikocitoze, pāreja uz kreiso pusi, neitrofilu toksiskums, palielināts ROE).
Konkrētas zīmes klātbūtne vai neesamība, tās smagums ir atkarīgs, no vienas puses, ar patogēna raksturu un, no otras puses, ar plaušu lokālās aizsardzības stāvokli un citu ķermeņa sistēmu reakciju raksturojumiem (imūnsistēma, hemostāze uc). Smagu somatisko slimību, izteiktas imūndeficīta, progresīva vecuma un citu faktoru klātbūtne veicina netipisku pneimonijas gaitu, kura iezīme var būt:
- plaušu iekaisuma fizisko pazīmju trūkums vai zems smagums;
- drudža trūkums;
- ekstrapulmonālo simptomu izplatība (centrālās nervu sistēmas (CNS) uc traucējumi);
- tipisku perifēro asiņu izmaiņu trūkums;
- tipisku radioloģisko izmaiņu trūkums, kas var būt saistīts ne tikai ar pneimonijas variantu, bet arī uz lokalizāciju, pētījuma laiku, radiologa kvalifikāciju.
4.2. Diagnozējot pneimoniju kā nosoloģisku formu, ārstam jāveic diferenciāla diagnoze ar dažādām slimībām, kas izpaužas kā sindromi līdzīgi simptomi, bet atšķiras pēc būtības un prasa citas ārstēšanas metodes. Intersticiālie procesi plaušās, kurus ir grūti atšķirt no pašas pneimonijas, ir biežāk sastopami.
Galvenais intersticiālās pneimonijas aizdomas vai diagnosticēšanas iemesls ir klīnisko un, galvenokārt, radioloģisko lokālo bojājumu pazīmju trūkums, ja pacientam ir tādi simptomi kā klepus, elpas trūkums, drudzis. Iespējams, ka „rentgena negativitāte” ir saistīta gan ar zināmu patogēnu izraisītu pneimonijas īpatnību (mikoplazma), gan parasto radioloģisko metožu nepietiekamo izšķirtspēju (ar CT skenēšanu, plaušu parenhīmas pazīmes tiek konstatētas daudz biežāk). Intersticiāla procesa gadījumā plaušās ārstam vispirms jāizslēdz šādi nosacījumi:
- intersticiāla plaušu tūska;
- plaušu vaskulīts;
- fibrozes alveolīts;
- plaušu medicīniskie bojājumi;
- intersticiāla reakcija vīrusu infekcijās.
Plaušu tūska ļauj diagnosticēt sirds slimību atklāšanu (priekškambaru fibrilācija, liels sirds lielums, sirds slimību auskultatīvs attēls, cicatricial vai akūtas išēmiskas izmaiņas EKG uc). Plaušu tūska gandrīz vienmēr notiek kā divvirzienu process. Radiogrāfiski konstatēta plaušu modeļa uzlabošanās un deformācija (intersticiāla tūska), kā arī aptumšošana bez skaidras anatomiskas robežas (eksudāta klātbūtne plaušu parhime laikā). Aptumšošana, bieži vien divpusēja, kas atrodas plaušu lauku vidējās zonās, tuvāk plaušu saknēm, radot tauriņa attēlu. Esošās plaušu tūskas fonā var attīstīties pneimonija, kas ir aizdomas, ja pastāv asinsspiediena asimetrija, sabrukšanas dobumi un pneimonijas ekstrapulmonālās izpausmes.
Pneimonītu ar sistēmisku vaskulītu (sistēmisko sarkanā vilkēde, reimatoīdais artrīts utt.) Raksturo fokusa vai masveida tumšums, parasti apakšējās daivās, bieži vien abās pusēs, nav anatomiskas robežas, bieži vien kopā ar pleiras izsvīdumu.
Pievērš uzmanību sistēmisku izpausmju klātbūtnei (locītavu sindroms, ādas un nieru bojājums, pancitopēnija), antibiotiku neefektivitātei un pozitīvai dinamikai pret glikokortikoīdu terapiju.
Fibrosējošo alveolītu (idiopātisku vai ar sistēmiskām slimībām) raksturo pieaugošs elpas trūkums, divpusēji plaušu bojājumi kā plaušu modeļa palielināšanās, retāk - dažāda intensitātes infiltratīvā mirgošana. Nav intoksikācijas pazīmju. Antibakteriālā terapija ir neefektīva.
Ārstniecības plaušu bojājumi rodas, piemērojot dažādu narkotiku, tostarp citostatiķi (mielosan, bleomicīnam, metotreksātu), zelta preparātiem, nitrofurānu, amiodarona, antibiotikas, un parādās kā paaugstinātas jutības pneimonīts, bronhiolīts obliterējošo, noncardiogenic plaušu tūsku, fibrozējošās alveolīta.
Intersticiāla reakcija vīrusu infekcijās dažos gadījumos notiek pacientiem ar akūtu elpceļu infekcijām, jo īpaši gripu, kas izpaužas kā asinsvadu modeļa palielināšanās galvenokārt zemākajās vidējās sekcijās vēnu pletoras, imūnkompleksā lokālā vaskulīta dēļ. Tas viss ir imūnās atbildes reakcija uz vīrusu infekciju. Diferenciāldiagnozei ar pneimoniju ieteicams veikt rentgena izpēti divās projekcijās.
Antibakteriālā terapija ir neefektīva (izņemot bakteriālas infekcijas iestāšanās gadījumus).
Plaušu atelektāzi raksturo pazīmes, kas liecina par plaušu audu tilpuma samazināšanos (mediastīna nobīde pret bojājumu un diafragmas kupola pieaugumu tajā pašā pusē, starpkultūru telpu sašaurināšanos), neietekmēto teritoriju kompensējošā hiperventilācija. Radiogrāfiski noteikts palielināts pārredzamība bez plaušu parauga.
Tipiskajos gadījumos pleiras izsvīdums izpaužas tumšā vietā, kas atrodas virs diafragmas un plaši blakus piekrastes malai ar raksturīgu slīpu līniju ar nenoteiktiem kontūriem. Pleiras izsvīdums līdz 500 ml, kas atrodas starp diafragmas pleiras loksnēm, palielina plaušu pamatni un neizraisa plaušu lauka tumšāku veidošanos. Ja interlobārā pleiras izsvīdums, kas lokalizēts galvenās starplikas atstarpes apakšējās daļās, sānu tomogrammās ir vienota ēna.
Plaušu bojājumi rodas traumas rezultātā, kas seko tūskas šķidruma un asins uzkrāšanos plaušu parenhīzā ar tumšāku klātbūtni bez skaidrām anatomiskām robežām. Raksturīgs ar ātru aptumšojumu (tūlīt pēc traumas).
Plaušu infarkts parasti attīstās ar stagnāciju mazajā lokā, priekškambaru fibrilāciju, flebotrombozi, kas izraisa plaušu emboliju. Radiogrāfiski tipiskos gadījumos tiek atrasts trijstūra formas aptumšojums ar saknes virzienu. Bieži atklāja pleiras izsvīdumu, kas apmēram pusei pacientu ir hemorāģiski.
Noapaļotas plaisas plaušās konstatētas dažādās slimībās, kas rodas ar īpašu klīnisku attēlu vai asimptomātisku (perifēra plaušu vēzis, labdabīgi audzēji, tuberkuloma, aizture un parazītiskās cistas). Raksturīgs ar vienu, retāk - vairāku tumšuma fokusu klātbūtni, kam ir vairāk vai mazāk noapaļota forma, dažādi izmēri un viendabīgums. Var rasties grūtības diferenciāldiagnostikā ar tā saukto "apaļo" pneimoniju. Antibiotiku terapijas ietekme uz apaļiem "bez pneimatiskiem" traucējumiem nav pieejama.
Plaušu audu iznīcināšanas gadījumā vienmēr jāizslēdz iekaisuma tuberkuloze.
4.3. Apkārtējā pneimonijas etioloģiskā varianta noteikšana. Praktizētājam gandrīz vienmēr ir jāparedz antibiotiku terapija pacientam ar pneimoniju ne tikai tad, ja pirmajās dienās nav pārbaudīts patogēns, bet arī bez izredzes iegūt mikrobioloģiskos datus par patogēnu. Ņemot vērā šo apstākli, visaptveroša pneimonijas etioloģiskā varianta noteikšana, pamatojoties uz klīnisko attēlu, radioloģiskajiem datiem, epidemioloģisko situāciju, riska faktoriem, ir ārkārtīgi svarīga, un tas nav mazāk svarīgs solis diagnostikas meklēšanā nekā pneimonijas nosoloģiskā diagnoze.
Fundamentālā iespēju un praktiskums šo pieeju stumbra no īpašībām klīnisko un radioloģisko simptomi pneimonijas ar dažādiem patogēniem, no vienas puses (a bieži ekstrapulmonālu simptomi Mycoplasma un Legionella pneimonija, vairāku perēkļu iznīcināšanu ar stafilokoku pneimoniju) un "simpātijas" dažu patogēniem, lai noteiktu klīnisko un epidemioloģisko situācijas ar citu (pneimonijas iespējamība, ko izraisa anaerobā flora aspirācijas laikā, sēnīšu un pneimocistiskā pneimonija t ol ar smagu imūndeficīta gadījumos, uc).
Tālāk norādītas pamatprincipi (klīniskā, radioloģiskā, epidemioloģiskā, laboratoriskā), kas ļauj ārstam ar zināmu varbūtību veikt pneimonijas etioloģisko diagnozi.
4.3.1. Pneimokoku pneimonija.
Visbiežāk sastopamais pneimonijas variants ciešā mijiedarbībā iesaistītajās komandās (30-70%). Bieži notiek gripas epidēmijas laikā pacientiem ar hroniskām plaušu slimībām. Raksturīgi ar akūtu sākumu, reti parādās "rusty" krēpas, herpes labialis (30%), klīniskās un radioloģiskās pazīmes lobara bojājumiem, bieži vien parapneumonisks pleirīts, abscess. Tā sauktais "apaļais" pneimonija (radioloģiski nosakāmas apaļās fokusa ēnas, kuras grūti atšķirt no audzēja) ir visbiežāk sastopama pneimokoku pneimonijā bērniem un pieaugušajiem. Parasti penicilīnu lietošana ir laba.
4.3.2. Mikoplazmas pneimonija.
Tas ir aptuveni 10% no visiem pneimonijas gadījumiem, kas cieši sadarbojas. Praktiski nav slimnīcas pneimonijas. Skolas vecuma bērni un pieaugušie slimo galvenokārt mikoplazmas infekciju uzliesmojumu laikā (rudens-ziemas periods). Pakāpeniska sākšanās ar katarālas parādības klātbūtni, relatīvi zema klīnisko un radioloģisko plaušu simptomu smaguma pakāpe un ekstrapulmonālo bojājumu pazīmes (mialģija, konjunktivīts, miokarda bojājumi, hemolītiskā anēmija) ir raksturīgas. Radiogrāfiski raksturo plaušu modeļa stiprināšana un sabiezēšana, plankumains tumšums bez anatomiskām robežām, galvenokārt apakšējās daļās. Penicilīniem un cefalosporīniem nav ietekmes.
4.3.3. Pneimonija, ko izraisa hemofīlie bacilli.
Parasti notiek uz hroniskas obstruktīvas plaušu slimības fona, sirds mazspējas, bieži smēķētājiem vecāka gadagājuma cilvēkiem, pēc nekomplicētas operācijas. Radioloģiski konstatēts fokusa plankumainais tumšums. Penicilīniem nav ietekmes.
4.3.4. Legionella pneimonija.
Viens no leģionellas infekcijas veidiem veido apmēram 5% no visiem mājokļiem un 2% slimnīcas pneimonijas. Riska faktori ir: zemes darbi, kas dzīvo atklāto ūdenstilpju tuvumā, saskare ar gaisa kondicionieriem (legionella ir daļa no dabiskām un mākslīgām ūdens ekosistēmām, un gaisa kondicionieros dzesēšanas laikā kondensēts mitrums), imūndeficīta stāvokļi. Raksturīgi ar akūtu sākumu, smagu, relatīvu bradikardiju, ekstrapulmonālo bojājumu pazīmēm (caureja, palielinātas aknas, dzelte, paaugstināts transamināžu līmenis, urīna sindroms, encefalopātija). Radioloģiskā - frakcionēta dimmēšana apakšējās daļās, pleiras izsvīdums. Plaušu audu iznīcināšana ir reta. Penicilīniem nav ietekmes.
4.3.5. Chlamydia pneimonija.
Līdz 10% no visiem vietējiem pneimonijas gadījumiem (saskaņā ar ASV seroloģiskajiem pētījumiem) ir palielinājušies. Riska faktors ir kontakts ar putniem (baložu audzētāji, putnu īpašnieki un pārdevēji). Iespējamie uzliesmojumi ciešā sadarbībā esošās grupās. Klīniski raksturīga akūta sākšanās, neproduktīvs klepus, apjukums, laringīts, iekaisis kakls (puse pacientu).
4.3.6. Stafilokoku pneimonija.
Tas ir aptuveni 5% no mājas pneimonijas, kas daudz biežāk novērota gripas epidēmijās. Riska faktors ir hronisks alkoholisms, kas var rasties gados vecākiem pacientiem. Bieži novēro akūtu sākumu, smagu intoksikāciju, un radioloģiski konstatē polisegmentālu infiltrāciju ar vairākiem sadalīšanās fokiem (stafilokoku iznīcināšanu). Kad atklājums pleiras dobumā attīstās pyopneumothorax. Asinīs - neitrofilās pārmaiņas, neitrofilu toksiskums, anēmija. Ir iespējama sepses attīstība ar septicopirēmijas (ādas, locītavu, smadzeņu) fokusiem.
4.3.7. Pneimonija, ko izraisa anaerobā infekcija.
Parasti rodas orofariona anaerobie mikroorganismi (baktērijas, aktinomicetes utt.), Kas parasti ir pacientiem ar alkoholismu, epilepsiju, ar akūtu smadzeņu asinsrites traucējumiem pēcoperācijas periodā, nazogastriskās zondes klātbūtnē, rīšanas traucējumi (CNS slimības, dermatomitoze uc). Radioloģiski pneimonija parasti lokalizējas augšējās daivas aizmugurējā segmentā un labās plaušu apakšējās daas augšējā daļā. Vidējā proporcija ir reti ietekmēta. Varbūt plaušu abscesa un empēmijas attīstība.
4.3.8. Klebsiella izraisīta pneimonija (Friedlander wand).
Parasti notiek pacientiem ar hronisku alkoholismu, cukura diabētu, aknu cirozi pēc smagām operācijām, amidozes nomākuma dēļ. To raksturo akūta sākšanās, smaga intoksikācija, elpošanas mazspēja, želejveida krēpas ar sadedzinātas gaļas smaržu (periodisks simptoms). Radiogrāfiski - bieži vien augšējās daivas sakāvi ar labi iezīmētu interlobāru rievu. Varbūt viena abscesa attīstība.
4.3.9. E. coli izraisīta pneimonija.
Bieži rodas pacientiem ar cukura diabētu ar hronisku pielonefrītu, epicistomu, pacientiem ar senilu demenci ar urīna un fekāliju nesaturēšanu (pacientu māsu). Bieži lokalizēts apakšējās daivās, kas ir tendētas uz emiēmas attīstību.
4.3.10. Pseudomonas aeruginosa izraisīta pneimonija.
Viens no stacionārās pneimonijas veidiem, kas rodas smagiem pacientiem (ļaundabīgiem audzējiem, operācijām, traheostomiju), kas parasti atrodas IU, intensīvās terapijas nodaļas, pakļautas mehāniskai ventilācijai, bronhoskopijai, citiem invazīviem pētījumiem pacientiem ar cistisko fibrozi ar strutainu bronhītu, bronhektāzi.
4.3.11. Sēnīšu pneimonija.
Tās parasti rodas pacientiem ar ļaundabīgiem audzējiem, hemoblastozi, kas saņem ķīmijterapiju, kā arī indivīdiem, kurus ilgstoši ārstē ar antibiotikām (bieži vien atkārtotas infekcijas), imūnsupresantiem (sistēmisks vaskulīts, orgānu transplantācija). Penicilīna, cefalosporīna un aminoglikozīdu antibiotiku nav.
4.3.12. Pneumocystis pneimonija.
To izraisa mikroorganisms Phneumocystis carinii, kas pieder pie vienšūņu klases (saskaņā ar dažiem datiem uz sēnēm). Tas notiek galvenokārt pacientiem ar primāru un sekundāru imūndeficītu, ņemot vērā imūnsupresīvu terapiju pēc orgānu transplantācijas, pacientiem ar hemoblastozi un HIV infekciju. Pastāv neatbilstība starp stāvokļa smagumu un objektīviem datiem. Radioloģiski raksturīgi divpusēji pamata apakšējās daivas retikulārie un retikulārie fokusa infiltrāti, kas ir pakļauti proliferācijai. Varbūt cistu veidošanās.
4.3.13. Vīrusu pneimonija.
Parasti rodas vīrusu infekciju periodā (A gripas epidēmija un citi). Klīniskajā attēlā dominē attiecīgās vīrusu infekcijas izpausmes (gripa, adenovīrusa infekcija, infekcija ar respiratorisku sincitisku vīrusu). Vīrusu pneimonijas fiziskie un rentgena simptomi ir ierobežoti. Tikai vīrusu pneimonijas klātbūtne nav atpazīstama. Tiek pieņemts, ka vīrusi izraisa traucējumus vietējā plaušu aizsardzības sistēmā (T-šūnu deficīts, traucēta fagocītu aktivitāte, ciliarā aparāta bojājumi), veicinot baktēriju pneimonijas rašanos. Vīrusu (vai "pēcvīrusu") pneimonija bieži netiek atzīta, pat pacientiem, kuriem ir "ilgstoša" akūtu elpceļu vīrusu infekciju gaita, rodas bronhu obstrukcijas pazīmes, novēro izmaiņas asinīs. Bieži diagnosticēts: atlikušās sekas nodotas SARS.
Ciešā saziņā ar grupām visbiežāk sastopamas pneimokoku, mikoplazmas un vīrusu pneimonijas. Cilnē. 1 attēloti galvenie šo pneimonijas variantu diferenciālās diagnostikas rakstzīmes.
4.4. Pneimonijas izraisītāja identifikācija. Precīza etioloģiskā diagnoze ir pamats veiksmīgai pacienta ar pneimoniju ārstēšanai. Aptuveni 30% pneimonijas gadījumu saglabājas etioloģiski neidentificēti, neraugoties uz piemērotu pētījumu metožu izmantošanu.
4.4.1. Pneimonijas etioloģiskās diagnozes trūkuma iemesli var būt:
- - mikrobioloģisko pētījumu trūkums;
- nepareizi savākti materiāli pētniecībai;
- iepriekšēja ārstēšana ar antibiotikām (pirms materiālu izpētes);
- etioloģiski nozīmīga patogēna neesamība pētījuma laikā;
- nenoteikts izolēta patogēna klīniskais nozīmīgums (nesējviela, baktēriju inficēšanās ar ortopēdiju, superinfekcija ar antibakteriālu terapiju);
- jaunu, vēl nav identificētu patogēnu klātbūtne;
- nepietiekamas pētniecības metodes izmantošana.
4.4.2. Galvenās pneimonijas patogēnu pārbaudes metodes:
- krēpu, bronhu pietvīkuma, pleiras izsvīduma bronhu-alveolārā lavasha mikrobioloģiskā izpēte, asinis ar kvantitatīvu mikrofloras satura novērtējumu;
- imunoloģiskie pētījumi: baktēriju identifikācija ar imūnserumu palīdzību lateksa aglutinācijas reakcijā, pret imūnelektronoforēzi (atkarībā no izmantoto imūnserumu jutības); specifisku antivielu noteikšana, izmantojot fermentu imūnanalīzi (visjutīgākā metode), netieša imunofluorescences reakcija (visefektīvākā metode), netieša hemaglutinācijas reakcija, komplementa saistīšanās; imunofluorescences metode vīrusu komponentu noteikšanai.
4.4.3. Līdztekus mikrobioloģisko un citu pētījumu veikšanai vai, ja šādas iespējas nav, ir nepieciešamas krēmveida smērvielas, kas iekrāsotas ar Gram (pieejamas jebkurai medicīnas iestādei). Gram-pozitīvie mikroorganismi ir iekrāsoti zilās violetās krāsās. Šis pētījums ļauj provizoriski noteikt, vai patogēns pieder gram-pozitīviem vai gramnegatīviem mikroorganismiem, kas zināmā mērā veicina antibiotiku izvēli.
Krāsu atbilstības kritēriji, kas iekrāsoti ar gramu:
- epitēlija šūnu skaits (galvenais avots ir oropharynx) ir mazāks par 10 uz 100 skaitītām šūnām;
- neitrofilu izplatība epitēlija šūnās; neitrofilu skaitam jābūt 25/100 un vairāk;
- tādu pašu morfoloģisko mikroorganismu izplatība (80% no visiem mikroorganismiem neitrofilos vai ap tiem);
5. Pneimonija gados vecākiem cilvēkiem
Sakarā ar paredzamā mūža ilguma palielināšanos pneimonijas problēma vēlākā vecumā iegūst īpašu medicīnisku un sociālu nozīmi. Amerikas Savienotajās Valstīs uz 1000 mājās dzīvojošiem gados vecākiem cilvēkiem pneimonijas biežums ir 25–45 gadā, 60–115 gadījumi geriatrijas iestādēs, un nosokomiālās pneimonijas biežums sasniedz 250 uz 1000. Aptuveni 50% gadījumu ar pneimoniju gados vecākiem cilvēkiem, nāvējoši un ieņem ceturto vietu starp nāves cēloņiem pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem. Turklāt pneimonijai vecumdienās ir savas klīniskās iezīmes, ar kurām bieži saistās grūtības un kļūdas diagnostikā un ārstēšanas neveiksmē.
Faktori, kas veicina pneimonijas attīstību gados vecākiem cilvēkiem:
- sirds mazspēja;
- hroniskas stāstra plaušu slimības;
- CNS slimības (asinsvadu, atrofiskas);
- onkoloģiskās slimības;
diabēts, urīnceļu infekcijas (infekcijas avots);
- nesenās operācijas;
- slimnīcas uzturēšanās, intensīvās aprūpes nodaļas;
- zāļu terapija (antibakteriālas zāles, glikokortikosteroīdi, citostatiskie līdzekļi, antacīdi, H2 - blokatori uc), samazinot imūnreakciju;
- akūtas elpceļu vīrusu infekcijas (gripa, respiratorā sinkitiskā infekcija);
- hipodināmija (īpaši pēc operācijām), radot "vietējos apstākļus" infekcijas attīstībai.
Dažādu mikroorganismu īpatsvars pneimonijas attīstībā gados vecākiem cilvēkiem ir parādīts tabulā. 2
Klīniskās pneimonijas pazīmes gados vecākiem pacientiem ir:
- nelieli fiziski simptomi, plaušu iekaisuma lokālo klīnisko un radioloģisko pazīmju biežais trūkums, īpaši dehidratētiem vecāka gadagājuma pacientiem (eksudācijas procesu pārkāpums);
- neskaidra uztveramās sēkšanas interpretācija (var tikt dzirdēta vecāka gadagājuma cilvēku daļās un bez pneimonijas klātbūtnes kā elpceļu slēgšanas fenomena izpausme), dulling zonas (ir grūti atšķirt pneimoniju no atelektāzes);
- bieža akūtas sākšanās, sāpes;
- bieži sastopamie centrālās nervu sistēmas traucējumi (apjukums, letarģija, dezorientācija), kas notiek akūti un nesakrīt ar hipoksijas pakāpi (var būt pneimonijas pirmās klīniskās izpausmes un bieži tiek uzskatīti par akūtiem smadzeņu asinsrites traucējumiem);
- elpas trūkums kā galvenais slimības simptoms, kas nav izskaidrojams ar citiem cēloņiem (sirds mazspēja, anēmija uc);
- izolēts drudzis bez lokālas plaušu iekaisuma pazīmēm (75% pacientu temperatūra ir virs 37,5 ° C);
- vispārējā stāvokļa pasliktināšanās, fiziskās aktivitātes samazināšanās, pēkšņs un ne vienmēr izskaidrojams pašaprūpes iemaņu zaudējums;
- neizskaidrojami kritumi, bieži pirms pneimonijas pazīmju parādīšanās (ne vienmēr ir skaidrs, vai kritums ir viena no pneimonijas izpausmēm, vai arī pēc krituma parādīšanās);
- blakusparādību paasināšanās un dekompensācija (sirds mazspējas pazīmju pastiprināšanās vai parādīšanās, sirds ritma traucējumi, cukura diabēta dekompensācija, elpošanas mazspējas pazīmes utt.). Bieži šie simptomi parādās klīniskajā attēlā;
- ilgstoša plaušu infiltrācijas rezorbcija (līdz vairākiem mēnešiem).
6. pneimonijas smaguma novērtējums
Pamatojoties uz klīnisko attēlu, rentgenstaru datiem un dažiem laboratorijas parametriem, ir nepieciešams novērtēt pneimonijas smagumu katrā konkrētajā gadījumā. Galvenie slimības smaguma klīniskie kritēriji ir elpošanas mazspējas pakāpe, intoksikācijas smagums, komplikāciju klātbūtne, vienlaicīgu slimību dekompensācija. Pareiza pneimonijas smaguma novērtēšana ir ļoti praktiska nozīme ārstēšanā (antibiotiku izvēle, simptomātiskās terapijas veids un apjoms, nepieciešamība pēc intensīvas terapijas uc).
Cilnē. 3 uzskaitīti galvenie kritēriji, kas nosaka pneimonijas smagumu.
7. pneimonijas komplikācijas
Pneimonijas komplikācija ir jāapsver patoloģiskā procesa attīstībai bronhopulmonārajās vai citās sistēmās, kas nav tieša plaušu iekaisuma izpausme, bet ir etioloģiski un patogenētiski saistīta ar to, ko raksturo specifiskas (klīniskās, morfoloģiskās un funkcionālās) izpausmes, kas nosaka kursa gaitu, prognozes, mehānismus.
7.1. Plaušu komplikācijas:
- parapneumonisks pleirīts;
- pleiras emiēma;
- plaušu abscess un gangrēna;
- plaušu daudzkārtēja iznīcināšana;
- bronhu-obstruktīvs sindroms;
- akūta elpošanas mazspēja (stresa sindroms) konsolidācijas iespējas veidā (plaušu audu masveida bojājuma dēļ, piemēram, lobāra pneimonija) un edematozs variants (plaušu tūska).
7.2. Extrapulmonālās komplikācijas:
- akūta plaušu sirds;
- infekciozs toksisks šoks;
- nespecifisks miokardīts, endokardīts, perikardīts;
- sepse (bieži ar pneimokoku pneimoniju);
- meningīts, meningoencefalīts;
- DIC sindroms;
- psihoze (ar smagu, īpaši vecāka gadagājuma cilvēkiem);
- anēmija (hemolītiskā anēmija mikoplazmā un vīrusu pneimonija, dzelzs izplatīšanās anēmija);
8. pneimonijas diagnozes formulēšana
Formulējot pneimonijas diagnozi, tai obligāti jāatspoguļo:
- nosoloģiska forma ar etioloģijas norādi (aptuvena, visticamāk, pārbaudīta);
- fona patoloģijas klātbūtne;
- plaušu iekaisuma lokalizācija un izplatība (segmenti, daivas, vienpusēji vai divpusēji bojājumi);
- pneimonijas smagums;
- komplikāciju (plaušu un ekstrapulmonālo) klātbūtne;
- slimības fāze (maksimums, izšķirtspēja, atveseļošanās) un dinamika (rezultāti).
Diagnozes formulējumam jāsāk ar pneimonijas nosoloģisko formu, kas atbilst klīniskiem, radioloģiskiem, epidemioloģiskiem un citiem kritērijiem, izņemot sindromu līdzīgās slimības (tuberkuloze, audzēji, plaušu vaskulīts uc).
Saistībā ar iedibināto tradīciju, formulējot diagnozi, ārsti lieto terminu "akūta pneimonija", lai gan Starptautiskā slimību klasifikācija nesatur terminu "akūta pneimonija".
Katrā gadījumā, ja iespējams, jānorāda pneimonijas izraisītājs. Ja nav veikta precīza pārbaude, jānorāda indikatīvs etioloģiskais variants, ņemot vērā klīniskos radioloģiskos, epidemioloģiskos un citus raksturlielumus, vai Gramu krēpu traipu dati. Etioloģiskā pieeja nosaka empīriskās antimikrobiālās terapijas izvēli.
Ja ir fona patoloģija, tas ir jānorāda diagnozē, uzsverot slimības sekundāro raksturu (hronisku obstruktīvu plaušu slimību, sirds mazspējas, diabēta, plaušu audzēju, imūndeficīta uc klātbūtni). Šī diagnozes sastāvdaļa ir svarīga, izvēloties individuālu ārstēšanas un rehabilitācijas programmu, jo lielākā daļa tā saukto sekundāro pneimoniju iegūst sarežģītu un ilgstošu gaitu.
Lokalizācija un izplatība. Pamatojoties uz klīniskiem un galvenokārt radioloģiskiem datiem, ārstam obligāti jānorāda skarto segmentu skaits (1 vai vairāk), akcijas (1 vai vairāk), viena vai divpusēja bojājumi.
Diagnozē jāatspoguļo pneimonijas smagums, jo tas nosaka ne tikai antimikrobiālās terapijas raksturu, bet arī simptomātiskās ārstēšanas īpašības, intensīvas terapijas nepieciešamību, slimības prognozi.
Pneimonijas komplikācijas. Ir jānorāda gan plaušu, gan ekstrapulmonālās komplikācijas.
Slimības fāze. Slimības fāzes norāde (karstums, izšķirtspēja, atveseļošanās, ilgstošs kurss) ir svarīga, lai noteiktu ārstēšanas un rehabilitācijas pasākumu taktiku. Tātad, ja pacients ar pneimoniju ir noregulējuma fāzē un mikrobu agresija tiek nomākta ar antibakteriālas terapijas palīdzību (intoksikācijas izzušana, temperatūras normalizācija), tad turpmāka antibakteriālā terapija nav norādīta. Atveseļošanās periodā bieži ir subfebrila temperatūra (subfebrila atveseļošanās atveseļošanās), astēnija, ESR pieaugums, kam nav nepieciešama antibiotiku terapija, un, acīmredzot, atspoguļo sanogenesis procesus.
Ilgstošas pneimonijas gaitā ir jāsaprot situācijas, kurās pēc 4 nedēļu ilgas slimības sākuma, ņemot vērā vispārējo pozitīvo klīnisko un radioloģisko dinamiku (vai tendences uz to), tādi simptomi kā neproduktīvs klepus, zemas pakāpes drudzis, astēniskais sindroms un paaugstināts plaušu modelis radioloģijas laikā. pētniecību. Ne vienmēr ir viegli noteikt skaidru līniju starp dabisko atveseļošanās procesu un faktisko ilgstošo kursu, ko izraisa vietējo plaušu aizsardzības sistēmas, imūndeficīta stāvokļa, hroniskas plaušu patoloģijas, hroniskas alkoholisma, segmentālā bronhīta postpneumoniskajā zonā (kopīgs cēlonis) utt. Katrs no šiem faktoriem ir nekavējoties jāidentificē un jāņem vērā mērķtiecīgai korekcijai (imūnstimulācijai, endobronhijas reorganizācijai utt.).
1. Akūta pneimonija. Apaļā galda diskusija. Ter arhīvs 1988. 3: 9-16.
2. Nonnikov V. E. pneimonijas pretbakteriāla terapija personām, kas vecākas par 60 gadiem. Clinical Pharmacology and Therapy 1994; 3: 49-52.
3. Čuchalīns A. G. Pneimonija. Klīniskā farmakoloģija un terapija 1995; 4: 14-17.
4. Montgomery G. Pneimonija. Post grade med 1991; 9 (5): 58-73.
Russian Medical Journal (Krūts vēzis) cenšas apmierināt medicīniskās informācijas nepieciešamību.