Publicēts žurnālā:
Medicīna visiem Nr. 2 (17), 2000 - »» KLĪNISKĀ MIKROBIOLOĢIJA UN ANTIMICROBISKĀ TERAPIJA
A.I. SYNOPALNIKOV, MD, terapijas katedras profesors. ANTIBAKTERISKĀ TERAPIJA
Saskaņā ar mūsdienu datiem aptuveni 75% no visiem antibiotiku receptēm ir infekcijas augšējo (otītu, sinusītu, faringītu) un zemāku (hroniska bronhīta, pneimonijas) infekcijas elpceļu infekcijām. Šajā sakarā ir ļoti svarīgi izstrādāt pieejas racionālai elpceļu infekciju, īpaši pneimonijas, terapijai kā patoloģijai, kurai ir vislielākā medicīniskā un sociālā nozīme.
Pneimonija ir akūta infekcijas slimība, kas galvenokārt ir bakteriāla etioloģija, ko raksturo plaušu elpošanas orgānu fokusa bojājums ar intraalveolāru eksudāciju, ko atklāj objektīvs un rentgena izmeklējums, kas izteikts dažādos līmeņos ar febrilām reakcijām un intoksikāciju.
Klasifikācija
Pašlaik no klīniskā viedokļa visizdevīgākā ir pneimonijas klasifikācija, ņemot vērā slimības attīstības apstākļus, plaušu audu infekcijas īpašības un pacienta imunoloģiskās reaktivitātes stāvokli. Pareiza šo faktoru izskatīšana atvieglo ārsta etioloģisko orientāciju vairumā slimības gadījumu.
Saskaņā ar šo klasifikāciju atšķiras šādi pneimonijas veidi:
- sabiedrībā iegūta (iegūta ārpus slimnīcas) pneimonija (sinonīmi: mājās, ambulatori);
- hospitalizācija (iegūta slimnīcā) pneimonija (Nosokomiāla pneimonija ir simptomu komplekss, ko raksturo 48 stundu vai ilgāka parādīšanās pēc jaunas plaušu infiltrācijas hospitalizācijas un klīniskie dati, kas apstiprina tās infekcijas raksturu (jauns drudža, strutainas krēpas, leikocitozes vilnis utt.) un izņemot infekcijas, kas bija inkubācijas periodā, kad pacients tika uzņemts slimnīcā (sinonīmi: hospitalizācija, slimnīca);
- aspirācijas pneimonija;
- pneimonija pacientiem ar smagiem imūnsistēmas defektiem (iedzimts imūndeficīts, HIV infekcija, iatrogēna imūnsupresija).
Galvenie kopienas pneimonijas patogēni
Sabiedrībā iegūtas pneimonijas etioloģija galvenokārt saistīta ar augšējo elpceļu "nesterilās" daļas normālo mikrofloru (orofariona satura aspirācija (mikro aspirācija) ir galvenais plaušu elpceļu daļu infekcijas ceļš un līdz ar to gan kopienas, gan slimnīcas galvenais pneimonijas patogenētiskais mehānisms. pneimonijas attīstība - mikrobu aerosola ieelpošana, patogēna hematogēna izplatība, tieša infekcijas izplatība no blakus slimībām šie audumi ir mazāk nozīmīgi). No daudzajām mikroorganismu sugām, kas kolonizē augšējos elpceļus, tikai daži, kuriem ir paaugstināta virulence, spēj izraisīt iekaisuma reakciju, iekļūstot plaušu elpceļos, pat ar minimāliem aizsardzības mehānismu traucējumiem. Kopsavilkumā iegūto pneimonijas tipisko baktēriju patogēnu saraksts ir sniegts tabulā. 1.
1. tabula. Sabiedrībā iegūtas pneimonijas etioloģiskā struktūra
Pneumokoki (Streptococcus pneumoniae) joprojām ir visbiežāk sastopamais kopienas izraisītas pneimonijas cēlonis. Divi citi bieži konstatētie patogēni - M. pneumoniae un C. pneumoniae - ir vispiemērotākie jauniešiem un vidēja vecuma cilvēkiem (līdz 20-30%); viņu etioloģiskais "ieguldījums" vecāka gadagājuma grupās ir pieticīgāks (1-3%). L.pneumophila ir reti sastopams kopienas pneimonijas patogēns, bet legionellas pneimonija pēc slimības mirstības rādītājiem ieņem otro vietu pēc pneimokoku. H.influenzae bieži izraisa pneimoniju smēķētājiem un pacientiem ar hronisku bronhītu / hronisku obstruktīvu plaušu slimību. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (reti citi Enterobacteriaceae ģimenes locekļi) parasti nav pneimonijas patogēni pacientiem, kuriem ir zināmi riska faktori (diabēts, sastrēguma sirds mazspēja, nieru, aknu mazspēja utt.). S. aureus - visticamāk, kopienas iegūtas pneimonijas attīstību saistīs ar šo patogēnu vecāka gadagājuma cilvēkiem, narkomāniem, pacientiem, kuri cieš no gripas, utt.
Ļoti svarīga ir vieglās un smagās kopienas pneimonijas smagums (smagas pneimonijas kritēriji: pacienta vispārējais nopietns stāvoklis (cianoze, apjukums, delīrijs, ķermeņa temperatūra> 39degd), akūta elpošanas mazspēja (elpas trūkums - elpošanas skaits> 30 / min.), ar spontānu elpošanu - pO2 20 * 10 9 / l vai 9 / l leikopēniju, divpusēju vai multi-lobāru plaušu infiltrāciju, kavitāciju, masveida pleiras izsvīdumu, urīnvielas slāpekli> 10,7 mmol / l)). Starp cēloņiem, kas izraisa ne smagu kopienas iegūto pneimoniju, dominē S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae un H.influenzae, savukārt nopietnās pneimonijas izraisītāji kopā ar pneimokoku ir L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.
Sabiedrībā iegūtās pneimonijas racionāla antibakteriāla terapija
1. Antibiotiku iedarbība pret galvenajiem patogēniem
Izvēlētās zāles dod antibiotikas, kas paredzētas gan iekšķīgai lietošanai, gan parenterālai ievadīšanai. To mērķi nosaka kopienas iegūtas pneimonijas smagums.
Ja ārstēšana ir iespējama ambulatorā veidā (ne-kopienas iegūta pneimonija), priekšroka jādod antibakteriālu zāļu uzņemšanai.
S.pneumoniae. Benzilpenicilīns un aminopenicilīni ir antibiotiku terapijas pret pneimokoku standarts. Saskaņā ar farmakokinētiskajām īpašībām amoksicilīns ir labāks nekā ampicilīns (2 reizes labāk uzsūcas no kuņģa-zarnu trakta). Beta-laktāma antibiotikas no citām grupām nepārsniedz norādītās zāles anti-pneimokoku aktivitātes līmenī. Antibiotiku izvēle penicilīna rezistentās pneimokoku infekcijas ārstēšanā vēl nav pilnībā atrisināta. Saskaņā ar ierobežotajiem pieejamajiem datiem, benzilpenicilīns un aminopenicilīni saglabā klīnisko efektivitāti infekcijās, ko izraisa mēreni rezistenti un rezistenti pret penicilīna pneimokoku, tomēr ir iespējams, ka šādos gadījumos ieteicams lietot trešās paaudzes cefalosporīnus (cefoteksīmu, ceftriaksonu). Saskaņā ar atsevišķu pētījumu rezultātiem pneimokoku rezistence pret penicilīnu un citiem beta laktāmiem nav nozīmīga problēma Krievijai.
Neinfekciālas dabas, asinsvadu izcelsmes elpošanas orgānu akūts fokusa bojājums, kā arī individuāli ļoti lipīgas infekcijas (mēris, vēdertīfs, gripa, dziedzeri uc) un tuberkuloze ir izslēgti no pneimonijas.
Kopiena iegūta pneimonija, etioloģija un ārstēšana (1. lpp. No 2)
Pneimonija ir viena no visbiežāk sastopamajām akūtām slimībām, tā ir dažādu etioloģiju, patoģenēzes, akūtu infekcijas (galvenokārt baktēriju) slimību morfoloģisko raksturojumu grupa, ko raksturo plaušu elpceļu daļas fokusa bojājumi ar obligātu intraalveolārā eksudāta klātbūtni.
Kopiena iegūta pneimonija (sinonīmi: mājās, ambulatori) ir akūta slimība, kas rodas kopienas iegūtajos apstākļos, kam pievienoti apakšējo elpošanas ceļu infekcijas simptomi (drudzis, klepus, sāpes krūtīs, elpas trūkums) un "svaigas" fokusa un infiltratīvas izmaiņas plaušās, ja nav acīmredzamas diagnostikas. alternatīvas.
Iekaisuma reakcijas attīstības iemesli plaušu elpošanas reģionos var būt vai nu organisma aizsardzības mehānismu efektivitātes samazināšanās, vai arī masveida mikroorganismu deva un / vai to paaugstināta virulence. Orofarīnijas satura aspirācija ir galvenais plaušu elpošanas reģionu infekcijas ceļš un līdz ar to arī pneimonijas galvenais patogēno mehānisms. Normālos apstākļos, piemēram, vairāki mikroorganismi
Streptococcus pneumoniae var kolonizēt ortopēdiju, bet apakšējie elpceļi paliek sterili. Tracheobrona koka pašattīrīšanās mehānismu bojājumu gadījumos, piemēram, ar vīrusu elpceļu infekciju, rodas labvēlīgi apstākļi pneimonijas attīstībai. Dažos gadījumos neatkarīgs patogenētiskais faktors var būt masveida mikroorganismu deva vai plaušu iekļūšana elpceļu daļās pat atsevišķiem augsti virulentiem mikroorganismiem, kas ir rezistenti pret organisma aizsardzības mehānismu darbību, kas arī izraisa pneimonijas attīstību.
Sabiedrībā iegūtas pneimonijas etioloģija ir tieši saistīta ar normālu mikrofloru, kolonizējot augšējos elpceļus. No daudziem mikroorganismiem tikai daži ar paaugstinātu virulenci var izraisīt iekaisuma reakciju, kad tie nonāk apakšējos elpceļos.
Šādi tipiski kopienas iegūtas pneimonijas patogēni ir:
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
Netipiskiem mikroorganismiem ir zināma nozīme sabiedrībā iegūtas pneimonijas etioloģijā, lai gan ir grūti noteikt to precīzu etioloģisko nozīmi:
- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae
- Mycoplazma pneumoniae
- Legionella pneumophila.
Tipiski, bet reti sastopami kopienas pneimonijas izraisītāji ir:
- Staphylococcus aureus
- Klebsiella pneumoniae, retāk - citas enterobaktērijas.
- Streptococcus pneumoniae ir visbiežāk sastopamais kopienas pneimonijas izraisītājs visu vecuma grupu indivīdiem.
Izvēlētie medikamenti pneimokoku pneimonijas ārstēšanai ir beta-laktāma antibiotikas - benzilpenicilīns, aminopenicilīni, tostarp aizsargātie; cefalosporīnu II-III paaudze. Jauni fluorhinoloni (levofloksacīns, moksifloksacīns) arī ir ļoti efektīvi. Makrolīdu antibiotikām (eritromicīns, roksitromicīns, klaritromicīns, azitromicīns, spiramicīns, midecamicīns) un linkozamīdiem ir pietiekami augsta anti-pneimokoku aktivitāte un klīniskā efektivitāte. Tomēr makrolīdu antibiotikas šai pneimonijai ir rezerves līdzekļi beta-laktāmu neiecietībai.
- Haemophilus influenzae ir klīniski nozīmīgs pneimonijas patogēns, īpaši smēķētājiem un pacientiem ar HOPS (hroniska obstruktīva plaušu slimība). Aminopenicilīni (amoksicilīns), aseptiski aminopenicilīni (amoksicilīns / klavulanāts), II-IV paaudzes cefalosporīni, karbapenems, fluorhinoloni (agri - ciprofloksacīns, newloksacīns, ilefacīns un cefalosporīni ir jauni;
- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae un Mycoplazma pneumoniae parasti ir vieglas. Mikoplazmas pneimonija - biežāk cilvēkiem, kas jaunāki par 40 gadiem. Šo pneimoniju ārstēšanas līdzekļi ir makrolīdi un doksiciklīns. Jauni fluorhinoloni ir arī ļoti efektīvi.
- Legionella pneumophila - parasti raksturo smaga gaita. Izvēlētā narkotika legionellas pneimonijas ārstēšanai ir makrolīdu antibiotikas (eritromicīns, klaritromicīns, azitromicīns). Agri un jauni fluorhinoloni ir arī ļoti efektīvi.
- Staphylococcus aureus ir reti sastopams kopienas pneimonijas patogēns, bet tā nozīme palielinās gados vecākiem cilvēkiem, cilvēkiem, kuri lieto narkotikas, alkohola lietošanu, pēc gripas. Stafilokoku pneimonijas izvēles zāles ir oksacilīns, amoksicilīns / klavulanāts, cefalosporīni, fluorokvinoloni ir efektīvi.
- Klebsiella pneumoniae un citas enterobaktērijas ir ļoti reti sastopami kopienas pneimonijas patogēni, tiem ir etioloģiska nozīme tikai dažām pacientu kategorijām (vecums, diabēts, sastrēguma sirds mazspēja, aknu ciroze). III-IV paaudzes cefalosporīniem, karbapenēmiem un fluorhinoloniem ir visaugstākā dabiskā aktivitāte pret šiem patogēniem.
Ja pacientam ir drudzis kopā ar sūdzībām par klepu, elpas trūkumu, krēpu un / vai sāpēm krūtīs, rodas aizdomas par pneimoniju. Pacienti bieži sūdzas par neizmantotu vājumu, nogurumu, smagu svīšanu, īpaši naktī.
Pneimonijas pazīmes, piemēram, akūta drudzis, sāpes krūtīs utt. var nebūt klāt - jo īpaši novājinātiem pacientiem un gados vecākiem cilvēkiem.
Ar vieglu pneimoniju antibiotiku terapija var tikt pabeigta, sasniedzot stabilu ķermeņa temperatūras normalizāciju 3-4 dienu laikā. Izmantojot šo pieeju, ārstēšanas ilgums parasti ir 7-10 dienas. Klīnisko un / vai epidemioloģisko datu par pneimonijas mikoplazmu vai hlamīdiju etioloģiju gadījumos terapijas ilgumam jābūt 14 dienām. Ilgstošāki antibiotiku terapijas kursi ir indicēti stafilokoku pneimonijai, ko izraisa gramnegatīvas enterobaktērijas, no 14 līdz 21 dienai. Atsaucoties uz legionellas pneimoniju, antibiotiku terapijas ilgums ir 21 diena. Sabiedrībā iegūtajā pneimonijā ir ļoti svarīgi ātri novērtēt pacientu stāvokļa smagumu, lai identificētu pacientus, kuriem nepieciešama neatliekama intensīva aprūpe. Pacientu ar smagu pneimoniju atlase atsevišķā grupā ir ārkārtīgi svarīga, ņemot vērā augsto mirstības līmeni, kā parasti, pacientiem ar smagu fona patoloģiju, īpaši:
slimības etioloģija un īpašas prasības antibiotiku terapijai.
Novēlota diagnoze un aizkavēta antibiotiku terapija (vairāk nekā 8 stundas) noved pie sliktākas slimības prognozes.
Diemžēl pneimonijai var būt dažādas komplikācijas, piemēram:
-pleiras izsvīdums
-empyema pleura (strutas uzkrāšanās pleiras dobumā)
-plaušu audu iznīcināšana / abscessēšana (ierobežotu dobumu veidošanās plaušu audos)
- akūta elpošanas mazspēja
- infekciozs toksisks šoks
- sepse
-perikardīts, miokardīts (sirds slimība)
- nefrīts (nieru slimība) un citi.
Ja pneimonija ir nepieciešama, lai veiktu diferenciālu diagnozi ar tādām slimībām kā:
- plaušu tuberkuloze
- neoplazmas (primārais plaušu vēzis, endobroniālās metastāzes, bronhu adenoma, limfoma)
-plaušu embolija un plaušu infarkts
- imunopatoloģiskas slimības (idiopātiska plaušu fibroze, eozinofīla pneimonija, bronhocentriska granulomatoze, bronhiolīts obliterans ar organizētu pneimoniju, alerģiska bronhopulmonārā aspergiloze, lupus pneimonīts, sistēmisks vaskulīts).
-citas slimības / stāvokļi (sastrēguma sirds mazspēja, narkotiku (toksiska) pneimopātija, svešķermeņu aspirācija, sarkoidoze, plaušu alveolārā proteinoze, lipoīdā pneimonija, apaļa atelektāze).
Pieaugušajiem rodas kopienas pneimonijas cēloņi un simptomi
Kopiena iegūta pneimonija ir akūta pneimonija, kas attīstās mājās cilvēkiem, kuri nav apmeklējuši medicīnas iestādi. Slimības izraisītājs ir patogēnas baktērijas, sēnītes vai vīrusi. Dažos gadījumos tiek diagnosticēta jaukta tipa infekcija. Pacienti sūdzas par stipru klepu, elpas trūkumu, hipertermiju, vispārēju nespēku.
Slimības izraisītāji
Visbiežāk pacientu, kas cieš no kopienas iegūtas pneimonijas, krēpās, ir atrodami pneimokoki, stafilokoki, streptokoki, hlamīdijas, mikoplazma, hemofīli un pseudomonas sutum. Taču ne visi mikroorganismi var izraisīt akūtu iekaisuma procesu. Svarīga loma ir pacienta imūnsistēmas stāvoklim, baktēriju vecumam un virulencei.
Visbiežāk sastopamie pneimonijas sēnīšu patogēni ir:
- histoplazmoze;
- kokcīdijas;
- blastomicetes;
- paracoccidia.
Kad aizsardzības sistēma ir vājināta, pneimocistis izraisa pneimoniju cilvēkiem ar HIV infekciju. Slimības cēlonis var būt parazītu infekcija no suņiem, kaķiem: toksokaroze, dirofilariasis.
Rudens-ziemas periodā tiek diagnosticēta ne-slimnīca pneimonija, ko izraisa vīruss:
- vējbakas;
- Epšteina-Barra;
- Coxsackie;
- koronavīruss;
- Hantavīruss
Sezonālo gripu var sarežģīt smags elpceļu bojājums un bakteriāla pneimonija. 40% gadījumu nav iespējams identificēt patogēnu.
Sabiedrībā iegūtas pneimonijas etioloģija
Pneimonija bieži attīstās cilvēkiem ar hroniskām augšējo elpceļu slimībām. Risks ir smēķētājiem, pacientiem ar obstruktīvu bronhītu, vēzi, sirds, nieru mazspēju, smagu imūndeficītu.
Mazie bērni līdz 5 gadu vecumam, vecāka gadagājuma pacienti, narkomāni, alkoholiķi, diabētiķi ir visvairāk pakļauti kopienas iegūtas pneimonijas attīstībai, tas ir saistīts ar vāju imūnsistēmu, līdzīgu slimību klātbūtni. Iekaisuma process plaušās bieži attīstās pēc gripas, elpošanas, vīrusu patoloģiju ciešanas. Infekcija notiek pēc daudzu mikroorganismu ieelpošanas saskarē ar gaisa kondicionieri, mitrinātāju, ūdens dzesēšanas sistēmām. Tādā veidā visbiežāk izplatās legionella un Chlamydophila pneimonija.
Sabiedrības iegūtas pneimonijas cēloņi var iekļūt elpceļos ar hematogēnām no hroniskas bakterēmijas fokusiem. Piemēram, infekcijas avots var būt septisks tromboflebīts, endokardīts, smalkie zobi, periodontīts.
Patogēni var iekļūt plaušās no tuvumā esošiem orgāniem (aknām, aizkuņģa dziedzeris), ar atklātiem krūšu bojājumiem vai orofarīnijas satura aspirāciju.
Slimību klasifikācija
Saskaņā ar patoloģijas smagumu tiek klasificēti:
- Viegli - pacientam nav nepieciešama hospitalizācija.
- Vidēja pakāpe - pacients jānovieto slimnīcā.
- Ja pneimonija ir smaga, persona steidzami tiek nogādāta slimnīcā un ievietota intensīvās terapijas nodaļā.
Ņemot vērā patoģenēzi, tiek dalīta pēctraumatiskā, primārā un sekundārā pneimonija, kas attīstās saistībā ar saistīto slimību fonu. Pēc akadēmiskā, hroniskā un ilgstošā slimības veida konstatēta kursa rakstura. Pēdējā gadījumā atgūšanās nenotiek, 4 nedēļas pēc antibiotiku terapijas sākuma.
Sabiedrībā iegūtas pneimonijas klasifikācija, ņemot vērā etioloģiju:
- baktēriju;
- sēnītes;
- vīruss;
- alerģija, infekcijas un alerģija;
- jaukta
- neizskaidrojama etioloģija.
Atkarībā no klīniskajām un morfoloģiskajām īpašībām izdalās parenhīma un intersticiāla pneimonija. Parenchima sakāve ir fokusa, lobāra vai vispārināta. Intersticiālā formā patoloģiskais process ietekmē alveolu sienas un parenhīmas saistaudu, bieži vien notiek intraalveolārā eksudāta uzkrāšanās.
Klasifikācija pēc iekaisuma procesa lokalizācijas un apjoma:
- vienpusēja vai divpusēja pneimonija;
- segmentālā - ietekmē vienu vai vairākus plaušu apgabalus;
- lobar - aptver visu daļu;
- aizplūšana - izraisa mazu fokusu apvienošanu vienā lielā;
- kopējā pneimonija ir lokalizēta visai plaušai.
Ja slimība notiek, pārkāpjot citu iekšējo orgānu darbu, viņi saka par sarežģītu iekaisumu, lokalizētā procesā viņi diagnosticē nekomplicētu patoloģiju.
Klīniskais attēls
Sabiedrībā iegūtajā pneimonijā pacienti sūdzas par elpas trūkumu, biežu klepu, drudzi, sāpes krūtīs, paaugstinātu ķermeņa temperatūru. Sāpju sindroms ir lokalizēts iekaisuma fokusa apgabalā, dažkārt epigastrijā rodas nepatīkamas sajūtas. Tas notiek, ja diafragma ir kairināta.
Klepus pavada krēpas, sausie mudina zīdaiņus un vecāka gadagājuma cilvēkus. Hipertermijas fonā bieži rodas vispārējas intoksikācijas simptomi:
- slikta dūša;
- vemšana;
- sajukums;
- sāpes muskuļos un locītavās.
Pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem, slimība var turpināties bez drudža un drudža ar vāju klepu.
Labās puses pneimonija rodas biežāk nekā citas slimības formas, un tas ietekmē plaušu apakšējo daĜiĦu. Pacienti nevar gulēt uz skartās puses, auksti sviedri ir daudz izplūduši, daudzas fokusa infiltrāti tiek konstatēti roentgenogrammā.
Smaga pneimonija izraisa apjukumu, elpošanas mazspējas attīstību, septisko šoku, pazeminātu asinsspiedienu, tahikardiju. Šāds stāvoklis ir dzīvībai bīstams, var izraisīt nāvi, ja pacients nesniedz savlaicīgu palīdzību.
Bakteriālās pneimonijas gadījumā simptomi parādās strauji 1-2 dienas, krēpās tiek konstatēti asins piemaisījumi (“rūdīta” krāsa), temperatūra paaugstinās līdz 39,5 °. Vīrusu pneimoniju pavada raksturīga izsitumi uz lūpām nasolabial trijstūra reģionā. Netipiski patogēni izraisa slimības pakāpenisku progresēšanu.
Diagnostika
Galvenā diagnostikas metode ir rentgenogrāfija krūtīs. Ja slimību izraisa tipiski patogēni, attēlos redzamas plaušu saspiešanas, gaisa bronhogrammas. Visbiežāk tiek atrasts labās puses vai kreisās puses pneimonija.
Kad slimības netipiska etioloģija tiek diagnosticēta divpusēji bojājot ķermeni. Abos gadījumos vairums pacientu atklāj apakšējo daĜu audu iekaisumu. Stafilokoki provocē abscesu attīstību, patoloģiskā procesa daudzkārtēju lokalizāciju.
Apakšējās daivas pneimonijas gadījumā tiek konstatēts pleiras bojājums, tukša sitiena skaņa un berzes skaņa. Pacienti sūdzas par sāpes krūtīs, ieelpojot un klepus. Ar pleiras efūzijas uzkrāšanos sāpes mazinās, bet intoksikācijas pazīmes palielinās.
Papildus noteiktie testi:
- urīns;
- asinis;
- krēpu sastāva mikrobioloģisko izpēti.
Bakpoevas izvadīšana ir nepieciešama, lai noteiktu kopienas iegūtas slimības patogēna veidu un antibiotiku izvēli, kurām patogēni ir visvairāk. Tomēr 10–30% nevar savākt krēpu, jo klepus ir sauss. Analīzes rezultāts var būt neinformatīvs sakarā ar uzsākto antibiotiku ievadīšanu vai orofaringālās mikrofloras pievienošanu.
Narkotiku ārstēšana
Neatkarīgi no pneimonijas etioloģijas, empīriskā terapija tiek veikta sākotnējos posmos. Izvēloties narkotikas, ārsts ņem vērā slimības smagumu, riska faktorus, zāļu toleranci.
Kopienai iegūtās slimības antibakteriālā ārstēšana sākas ar cefalosporīniem kombinācijā ar fluorhinoloniem vai makrolīdiem. Ja cēloņi, iespējams, ir legionella, kompleksam pievienojiet Rifampicīnu.
Par aspirācijas pneimoniju ir noteikts amoksicilīns ar klavulānskābi. Pneimokoku infekcija tiek ārstēta ar β-laktāmiem (Ceforuksim). Jaukta mikroflora, intravenozi tiek ievadītas plaša spektra antibiotikas un iekšķīgi lieto anti-pneimokoku fluorohinolu.
Ar vieglu vai mērenu iekaisumu antibiotikas tiek lietotas pirms ķermeņa temperatūras pazemināšanās un normalizācijas, ārstēšanas ilgums ir 7–10 dienas. Ja tiek konstatēta mikoplazma vai hlamīdijas infekcija, terapija ir ilgāka, pacienti lieto 14 dienu zāles.
Stafilokoku un kopienas iegūta sliktāka pneimonija, ko izraisa gramnegatīvas baktērijas, tiek ārstēta 14-21 dienas. Ir svarīgi noteikt un uzsākt smagas pneimonijas terapiju. Pacienti tiek ievietoti intensīvās terapijas nodaļā sakarā ar augstu komplikāciju un nāves risku.
Slimības prognoze un profilakses pasākumi
Sabiedrības iegūtas pneimonijas profilaksei tiek izmantota pneimokoku konjugāta vakcīna. Vakcinācija tiek veikta bērniem no divu mēnešu vecuma līdz 2 gadiem, pieaugušajiem no 19 gadiem. PKV 13 var kombinēt ar dažām hroniskām patoloģijām, imūndeficītu.
Pneimokoku polisaharīdu vakcīnu ievada pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem, smēķētājiem un citiem riskam pakļautiem pacientiem. Pēc personas pieprasījuma vakcināciju var veikt no: t
- baložu nūjas;
- vējbakas;
- sezonālo gripu.
Kopīgie profilakses pasākumi ietver sliktu ieradumu noraidīšanu, veselīga dzīvesveida saglabāšanu, ķermeņa uzlabošanu, imūnsistēmas nostiprināšanu. Ieteicams regulāri izmantot, ēst līdzsvarotu uzturu, savlaicīgi ārstēt elpošanas un infekcijas slimības.
Kopienai iegūtai vieglai un mērenai pneimonijai ir labvēlīga prognoze. Nāvējošā iznākuma varbūtība palielinās ar smagu un ilgstošu iekaisumu. Nelabvēlīgs rezultāts novērots 20–45% gadījumu ar divpusēju pneimoniju. Komplikāciju attīstības varbūtība ir atkarīga no pacienta vecuma, imūnsistēmas stāvokļa, pareizas ārstēšanas.
Sabiedrībā iegūtas pneimonijas etioloģija
Saturs
Kopiena iegūta pneimonija (KLP) ir akūta infekcijas slimība, kas radusies ambulatoros apstākļos vai notikusi pirmajās 48 stundās (2 dienas) pēc hospitalizācijas un izpaužas kā apakšējo elpceļu infekcijas bojājuma simptomi (klepus, krēpu veidošanās, elpas trūkums, sāpes krūtīs), drudzis) un radiogrāfiskas pazīmes "svaigām" fokusa un infiltratīvām plaušām, ja nav acīmredzamas diagnostikas alternatīvas
EPIDEMIOLOĢIJA
Diemžēl joprojām nav “zelta standarta” kopienas iegūtas pneimonijas un citu (ne-pneimonisku) sabiedrībā iegūtu apakšējo elpceļu infekciju (INDP) diagnostikai un diferenciāldiagnozei, ko nevar ignorēt, analizējot individuālos epidemioloģiskos pētījumus par INDP sastopamību. Turklāt līdz šim mums ir ierobežota informācija par INDP ne-smagu klīnisko formu izplatību, jo lielākā daļa aplēšu balstās uz iedzīvotāju apelācijas par medicīnisko aprūpi analīzi.
Neskatoties uz mūsdienu medicīnas sasniegumiem - efektīvu vakcīnu lietošana profilaksei un antibakteriāliem līdzekļiem ārstēšanai, kopienas iegūtas pneimonijas biežums daudzās pasaules valstīs joprojām ir augsts. Piemēram, kopienai iegūtās pneimonijas sastopamība vairumā valstu ir 10–12 uz 1000 iedzīvotājiem (visbiežāk tiek skarti bērni līdz 5 gadu vecumam un cilvēki, kas vecāki par 65 gadiem), un pneimonijas mirstība ir 50-60 uz 100 000 ASV iedzīvotāju un ir 6 gadi. - vieta starp nāves cēloņiem. Ja ņemam vērā Krievijas Federācijas Veselības ministrijas oficiālo statistiku (Veselības ministrijas Veselības ministrijas Veselības aprūpes organizēšanas un informatizācijas centrālais pētniecības institūts) 1999. gadā starp cilvēkiem, kas vecāki par 18 gadiem, bija vairāk nekā 440 000 kopienas iegūtas pneimonijas gadījumu (tas ir 3,9%).0). Tomēr ir skaidrs, ka šie skaitļi neatspoguļo patieso sastopamību, kas saskaņā ar aprēķiniem sasniedz 14-15%.0, un kopējais pacientu skaits gadā Krievijā pārsniedz 150000 cilvēku.
1.Nacionālais veselības statistikas centrs. Veselība, Amerikas Savienotās Valstis, 2006, ar amerikāņu veselības tendencēm. Pieejams: www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus06/pdf.
2.Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al., Norādījumi par elpceļu infekcijām. Eur Respir J 2005; 26: 1138-1180.
Kopienai iegūtās pneimonijas etioloģija un patoģenēze
Pneimoniju izraisa dažādi patogēni. Tādējādi no miruša pacienta audiem var atšķirties līdz 100 mikroorganismu veidiem no pneimonijas, bet patogenu skaits, kas izraisa pneimoniju, faktiski ir ierobežots.
Vietējā elpceļu aizsardzība ietver mehāniskus faktorus (aerodinamisko filtrēšanu, bronhu, epiglota, zobu un šķaudīšanu, bronhu gļotādas cilia epilēlija svārstību kustības), kā arī nespecifiskas un specifiskas imunitātes mehānismus, kas savukārt ir sadalīti šūnu un humorālajā. Infekcijas līdzekļa vairošanās iemesli plaušu elpošanas reģionos var būt vai nu mikroorganisma aizsargmehānismu efektivitātes samazināšanās, vai arī masveida mikroorganismu deva un / vai to paaugstināta virulence.
Var izdalīt četrus patogenētiskus mehānismus, ar atšķirīgu biežumu, kas izraisa pneimonijas attīstību:
• orofaringālo sekrēciju aspirācija. Šis mehānisms ir galvenais elpceļu infekcijas ceļš. Salīdzinoši veselam cilvēkam normālos apstākļos ortopēdija visbiežāk tiek kolonizēta ar Streptococcus pneumoniae, bet elpceļu apakšējās daļas paliek sterili vairāku ķermeņa un elpošanas sistēmas aizsargmehānismu dēļ (klepus reflekss, gļotādas klīrenss, makrofāgu antibakteriālā aktivitāte, sekrēcijas imūnglobulīns). Ja tiek pārkāptas aizsardzības sistēmas (piemēram, vīrusu infekcijas gadījumā, kas ietekmē elpošanas sistēmu vai Streptococcus pneumoniae masveida vairošanās gadījumā), apakšējie elpceļi ir inficēti.
• aerosolu saturošu mikroorganismu ieelpošana. Tas notiek daudz retāk un būtībā šis infekcijas mehānisms ir nozīmīgs, ja inficējas ar tādiem netipiskiem patogēniem kā Legionella spp. un C. pneumoniae;
• mikroorganismu hematogēno izplatīšanos no infekcijas ekstrapulmonālā fokusa (tricuspīda vārsta endokardīts, septiskā iegurņa vēnu tromboflebīts);
• tieša infekcijas izplatība no blakus esošiem orgāniem (piemēram, aknu abscess) vai inficēšanās rezultātā krūšu iekļūstošajās brūcēs.
Neskatoties uz ievērojamo progresu mikrobioloģijas jomā, ir iespējams noteikt kopienas iegūtas pneimonijas etioloģiju tikai 50% gadījumu. Gadījumos, kad patogēns ir iesējts (piemēram, S. pneumoniae), nav iespējams pierādīt, ka tas bija pneimonijas cēlonis, jo šis mikroorganisms varētu būt tikai infekcijas procesa „novērotājs”, nevis tā cēlonis. No otras puses, nesen ir bijuši daudzi jauni patogēni, kas izraisa pneimoniju (piemēram, L. pneumophila, C. pneumoniae, ar SARS saistīto koronavīrusu, Hantavīrusu uc), tāpēc varbūt mums vēl ir jāidentificē vairāki mikroorganismi, kas reaģē pneimonijas attīstībai.
Visbiežāk sastopamie kopienas pneimonijas patogēni ir:
Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetti, Legionella pneumophila uc (reti).
Ļoti reti kopienas iegūtas pneimonijas cēlonis var būt Pseudomonas aeruginosa (bieži pacientiem ar bronhektāzi, cistisko fibrozi).
Ir iespējams apvienot S. pneumoniae ar citiem patogēniem, piemēram, M. pneumoniae / C. pneimoniju, kas konstatēta 3-40% pacientu [3].
Sabiedrībā iegūtas pneimonijas etioloģija lielā mērā ir atkarīga no pacienta vecuma un klātbūtnes, kā arī vairāki faktori. Tādējādi jauniem un vidēja vecuma cilvēkiem liela nozīme ir Mycoplasma pneumoniae un Chlamidia pneumoniae (20–30%), savukārt vecākiem cilvēkiem to etioloģiskā loma ir nenozīmīga. M. pneumoniae un C. pneumoniae raksturo arī vieglāka pneimonijas gaita, bet pacientiem, kam nepieciešama ārstēšana intensīvās terapijas nodaļā, palielinās tādu patogēnu kā Legionella spp. Un S. aureus un negatīvo enterobaktēriju loma.
Tādējādi ir ieteicams atdalīt pacientus pēc vecuma un komorbiditātes klātbūtnes [1,2]. Tātad 1. tabulā ir parādīta pacientu grupa un visticamāk patogēni
1. tabula. Pacientu grupas ar KLP un iespējamiem patogēniem
Kopiena iegūta pneimonija pieaugušajiem - etioloģija, patoģenēze, diagnoze
Kopiena iegūta pneimonija (VP) ir viena no visbiežāk sastopamajām akūtām infekcijas slimībām.
Saskaņā ar oficiālo statistiku (Krievijas Federācijas Veselības ministrijas Veselības aprūpes organizācijas un informatizācijas centrālais pētniecības institūts) 1999. gadā, no 18 gadu vecuma cilvēkiem, Krievijā tika reģistrēti 440 049 KLP gadījumi (3.9.).
Protams, šie skaitļi neatspoguļo patieso sastopamību.
Tādējādi, saskaņā ar ārzemju epidemioloģiskajiem pētījumiem, kopienai iegūtās pneimonijas sastopamība pieaugušajiem atšķiras plašā diapazonā: jauniešiem un pusmūža cilvēkiem 1-11.6; vecāka gadagājuma grupās - līdz 25-44 gadiem.
Mirstība KLP gadījumos ir viszemākā (1-3%) jauniešiem un vidēja vecuma cilvēkiem, kuriem nav vienlaicīgu slimību. Turpretim pacientiem, kas vecāki par 60 gadiem un kuriem ir vienlaicīgas slimības (hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS), ļaundabīgi audzēji, alkoholisms, diabēts, nieru un aknu slimība, sirds un asinsvadu slimības uc), kā arī smaga kopienas pneimonijas gadījumos. (multilobāra infiltrācija, sekundārā bakterēmija, 30 tachypnea 1 minūtes laikā, hipotensija, akūta nieru mazspēja), šis skaitlis sasniedz 15-30%.
No praktiskā viedokļa kopienas iegūta pneimonija ir jāsaprot kā akūta slimība, kas rodas slimības ārpus slimnīcas, kam pievienoti apakšējo elpceļu infekcijas simptomi (drudzis, klepus ar krēpu, iespējams, strutojošs, sāpes krūtīs, elpas trūkums) un radioloģiski pazīmes "svaiga" fokusa infiltratīvā veidā. izmaiņas plaušās, ja nav acīmredzamas diagnostikas alternatīvas.
Patoģenēze
Apakšējo elpceļu pretinfekcijas aizsardzību veic mehāniskie faktori (aerodinamiskā filtrēšana, bronhu, epiglota, zaķa un šķaudīšanas zarošana, bronhu gļotādas epitēlija cilpas svārstību kustības), kā arī šūnu un humorālie imunitātes mehānismi. Iekaisuma procesa attīstības cēloņi plaušu elpošanas reģionos var būt mikroorganismu aizsargmehānismu efektivitātes samazināšanās vai mikroorganismu masveidība un / vai to paaugstināta virulence.
Pneimonijas attīstībai ir 4 patogenētiskie mehānismi:
- orofaringālo sekrēciju aspirācija (autoinfekcija);
- aerosolu saturošu mikroorganismu ieelpošana;
- mikroorganismu hematogēno izplatīšanos no infekcijas ekstrapulmonālā fokusa (tricuspīda vārsta endokardīts, septiskā iegurņa venozā tromboflebīta);
- tieša infekcijas izplatība no blakus esošiem orgāniem (piemēram, aknu abscess) vai inficēšanās rezultātā krūšu iekļūstošajās brūcēs.
Orofarīnijas satura aspirācija ir galvenais plaušu elpceļu daļu inficēšanās ceļš un līdz ar to arī galvenais EAP attīstības patogenētiskais mehānisms. Normālos apstākļos vairāki mikroorganismi, piemēram, Streptococcus pneumoniae, var kolonizēt ortopēdiju, bet apakšējie elpceļi paliek sterili.
Orofaringālās sekrēcijas mikroaspirācija ir fizioloģiska parādība, kas novērota 70% veseliem indivīdiem, galvenokārt miega laikā. Tomēr klepus reflekss, gļotādas klīrenss, alveolāro makrofāgu un sekrēcijas imūnglobulīnu antibakteriālā aktivitāte nodrošina inficēto sekrēciju izvadīšanu no apakšējiem elpceļiem un to sterilitāti.
Traucējumi tracheobronhijas koka pašattīrīšanās mehānismiem, piemēram, vīrusu elpceļu infekcijas laikā, kad tiek traucēta bronhu epitēlija blūžu funkcija un samazinās alveolāro makrofāgu fagocitiskā aktivitāte, rodas labvēlīgi apstākļi kopienas iegūtas pneimonijas attīstībai. Dažos gadījumos neatkarīgs patogenētiskais faktors var būt mikroorganismu devas masa vai plaušu iekļūšana elpošanas daļās pat atsevišķu ļoti virulentu mikroorganismu gadījumā.
Mikrobu aerosola ieelpošana ir retāk novērots ceļš EP attīstībai. Tam ir būtiska nozīme apakšējo elpceļu inficēšanā ar obligātiem patogēniem, piemēram, Legionellapneumoniae.
Hematogēna (piemēram, Staphylococcus pneumoniae) tieša patogēna izplatīšanās no infekcijas avota ir vēl mazāk svarīga (biežuma ziņā).
Infekcijas izplatīšanās bronhu kokā līdz alveoliem veicina:
1. Elpošanas ceļu ciliarā cilijveida epitēlija traucējumi, kas nenodrošina gļotu izvadīšanu no bronhiem un daļiņām, kas uz tām nonākušas, piemēram, mikrobiem.
2. Bronču sekrēcijas funkcijas pārkāpums, veidojot lielu daudzumu viskozu gļotu, kas rada labvēlīgus apstākļus mikrobu reprodukcijai.
3. Vietējo imunitātes samazināšana bronhos.
4. Klepus refleksa samazināšanās (klepus aizsargā).
5. Krūškurvja caurlaidības un krūšu kustības pārkāpums.
Faktori, kas veicina pneimonijas rašanos, ir šādi:
- biežas akūtas elpceļu vīrusu infekcijas (ARVI);
- smēķēšana;
- hipodāze (piemēram, ilgstošas gultas dēļ nopietnas slimības vai pēcoperācijas periodā) un krūšu trauma;
- hronisks ne obstruktīvs bronhīts un hroniska obstruktīva plaušu slimība;
- imūndeficīta stāvokļi, ko papildina gan B, gan T imunitātes sistēmu nepilnvērtība, intoksikācijas stāvoklis;
- hipotermija (pirms slimības attīstības 60-70% gadījumu, veicina pneimonijas attīstību, samazinot ķermeņa aizsargspēkus).
Ņemot vērā aprakstītās EP patoģenēzes iezīmes, ir acīmredzams, ka tās etioloģija ir saistīta ar augšējo elpceļu mikrofloru, kura sastāvs ir atkarīgs no cilvēka vides, viņa vecuma un vispārējās veselības.
Etioloģija
Sabiedrībā iegūtajā pneimonijā visbiežāk sastopamie patogēni ir:
- Streptococcuspneumoniae - pneumococcus (30-50% gadījumu);
- Hemophilus influenzae - hemophilus bacillus (1-3%).
Sabiedrībā iegūtas pneimonijas etioloģijā netipiskiem mikroorganismiem (ar patogēnu intracelulāro atrašanās vietu), kas veido no 8 līdz 25% gadījumu, ir noteikta vērtība:
- Chlamydophila pneumoniae;
- Mycoplasma pneumoniae;
- Legionella pneumoniae.
Tipiski, bet reti (3-5%) patogēni, kas izraisa kopienas pneimoniju, ir:
- Staphylococcuspneumoniae;
- Klebsiellapneumoniae, retāk - citas enterobaktērijas.
Ļoti retos gadījumos KLP etioloģiskie aģenti var būt:
- Pseudomonasaeruginosa - Pseudomonas aeruginosa (pacientiem ar cistisko fibrozi, bronhektāzi);
- Pneumocystiscarinii (HIV inficētiem pacientiem ar citiem imūndeficīta veidiem).
Īpaša uzmanība jāpievērš vīrusu lomai pneimonijas etioloģijā. Daudzi autori uzskata, ka gripa, samazinot vispārējās un vietējās aizsardzības reakcijas, izraisa baktēriju floras aktivizēšanos, un pneimonija ir vīrusu un baktēriju. Šāda pneimonija attīstās indivīdiem ar parastu gripas kursu slimības 5-7. Dienā (pēc gripas pneimonija).
To attīstību un izpausmes izraisa baktēriju vai mikoplazmas infekcija, kurai gripa ir sagatavota. Ļoti retos gadījumos ir patiesa vīrusu pneimonija ar gripu, kas attīstās slimības pirmajās dienās un izpaužas kā strutaina hemorāģiska panbronhīts ar hemorāģisku iekaisumu intersticiālajos audos.
No praktiskā viedokļa ir ieteicams atšķirt pacientu grupas ar kopienas iegūto pneimoniju, ņemot vērā slimības vecumu, saslimstību un smagumu. Starp šīm grupām var būt atšķirības ne tikai slimības etioloģiskajā struktūrā, bet arī sabiedrībā iegūtās pneimonijas prognozēšanā (2. tabula).
2. tabula. Pacientu grupas ar kopienas iegūto pneimoniju un iespējamiem patogēniem
Sabiedrības iegūtas pneimonijas diagnostika
I. Klīniskie kritēriji
1. Sūdzības. Visbiežāk sastopamie pneimonijas subjektīvie simptomi ir klepus, krēpas, elpas trūkums, sāpes krūtīs (elpošana, klepus), vispārējas intoksikācijas simptomi: vispārējs vājums, svīšana, galvassāpes, apjukums, mialģija, sirdsklauves, apetītes zudums utt.
2. Fiziskie dati ir atkarīgi no daudziem faktoriem, tostarp slimības smaguma pakāpes, pneimoniskās infiltrācijas izplatības, vecuma, līdzīgu saslimšanu klātbūtnes.
Klasiskās pneimonijas pazīmes ir:
- trieciena skaņas saīsināšana (bojājums) uz skarto plaušu zonu;
- pastiprināta bronhofonija un balss trīce;
- lokāli klausāms bronhu elpošana;
- skanīgs, smalks burbuļojošs sēkšana vai krepīts (tas ir viņa, kas runā par alveolu sakāvi, bet slapjš un sausa sēkšana norāda tikai uz vienlaicīgu bronhu bojājumu), bieži vien pleiras berzes troksni.
Ii. Laboratorijas un instrumentālā diagnostika
1. Krūškurvja radioloģija ir vissvarīgākais diagnostikas pētījums, kas atklāj ierobežotas infiltratīvas izmaiņas plaušās kombinācijā ar atbilstošajiem apakšējo elpceļu infekcijas simptomiem.
2. Pilnīga asins skaitīšana. Šīs klīniskās asins analīzes neļauj mums runāt par iespējamo cēloņu, kas izraisa kopienas iegūta pneimonija. Tomēr leikocitoze, kas pārsniedz 10-12x10 9 / l, liecina par bakteriālas infekcijas lielo varbūtību, un bieži vien vīrusu baktēriju pneimonijā novēro leikopēniju; leikopēnija zem 3x10 9 / l vai leikocitoze virs 25x10 9 / l ir nelabvēlīgas prognozes pazīmes. Līdztekus šīm izmaiņām palielinās ESR un leikocītu nobīde pa kreisi.
3. Identificēt baktēriju patogēnus:
- krēpu bakterioskopija ar Gram traipu;
- krēpu sēšana ar kvantitatīvu patogēna noteikšanu un jutību pret antibiotikām.
Mikrobioloģiskās diagnostikas efektivitāte lielā mērā ir atkarīga no klīniskā materiāla savākšanas savlaicīguma un precizitātes. Visbiežāk pētītais materiāls ir krēpas, ko iegūst klepus.
Vācot un pārbaudot krēpu, jums jāievēro šādi noteikumi:
1. Krēpas ir jāvāc no rīta pirms ēšanas (ja iespējams, pirms krūšu terapijas sākšanas nokļūt krēpās).
2. Pirms krēpu savākšanas ir nepieciešams veikt mutes dobuma tualeti (iztīriet zobus, rūpīgi izskalot muti ar vārītu ūdeni).
3. Pacienti jāinformē par nepieciešamību pēc dziļa klepus, lai iegūtu apakšējo elpceļu saturu, nevis orofarīniju.
4. Savākto krēpu paraugu uzglabāšanas ilgums istabas temperatūrā nedrīkst pārsniegt 2 stundas.
5. Saņemto krēpu pirms bakterioloģiskajiem un bakterioloģiskajiem pētījumiem jāapstrādā, izmantojot Muldera metodi, kas rūpīgi mazgā krēpu gabaliņus sterilā nātrija hlorīda izotoniskā šķīdumā trīs secīgi katram Petri traukam (virsmas slāņa mazgāšanai, kurā mikrobi no augšējās virsmas). elpceļu un mutes dobuma).
Pirms mikrobioloģiskā pētījuma uzsākšanas ir nepieciešams izveidot Gramu uztriepes; šāda veida uztriepes bakterioskopija vairumā gadījumu ļauj izdarīt iepriekšēju secinājumu par pneimonijas baktēriju patogēnu. Ja ir mazāks par 25 leikocītiem un vairāk nekā 10 epitēlija šūnām uztriepes, turpmāka izpēte nav ieteicama, jo šajā gadījumā pētāmā viela visticamāk ir mutes dobuma saturs. Krēpu testa bakterioloģiskā rezultāta diagnostisko vērtību var novērtēt kā augstu, ja potenciālo patogēnu izolē koncentrācijā, kas pārsniedz 10 CFU / ml.
Bakterioloģiskās izmeklēšanas rezultātus var kropļot ar iepriekšējo antibakteriālo terapiju. Tāpēc pārliecinošākie dati par krēpu kultūru, kas iegūti pirms ārstēšanas. Bakterioloģiskā izmeklēšana prasa laiku, un tās rezultātus var iegūt ne ātrāk kā 3-4 dienas. Aptuvenā metode ir krēpu uztriepju mikroskopija, kas iekrāsota ar gramu. Šī metode ir vispārpieejama, īsā laikā un var palīdzēt izvēlēties antibiotiku.
Ir acīmredzams, ka bakterioskopijas un krēpu kultūras rezultātu interpretācijai jābūt balstītai uz klīniskiem datiem.
Šie kritēriji ir pietiekami, lai diagnosticētu un ārstētu pneimoniju ambulatorajā stadijā un nekomplicētu tipisku pneimonijas kursu slimnīcā.
Smagi slimi pacienti, tostarp lielākā daļa slimnīcu, ir jāveic, lai sāktu venozās asinis pirms antimikrobiālās terapijas uzsākšanas (2 asins paraugi ņemti no 2 dažādām vēnām). Lietojot asinis, ir jāievēro klasiskie aseptikas noteikumi un vispirms sterilizējiet savākšanas vietu ar 70% etilspirtu, pēc tam 1-2% joda šķīdumu. Pieaugušiem pacientiem ir nepieciešams ņemt vismaz 20 ml asins katram paraugam, jo tas ievērojami palielina pozitīvo rezultātu procentuālo daļu.
Tomēr, neraugoties uz to, ka pirms antibiotiku izrakstīšanas ir svarīgi iegūt laboratorijas materiālus (krēpu, asinis), mikrobioloģiskajai testēšanai nevajadzētu kavēt antimikrobiālo terapiju. Tas īpaši attiecas uz pacientiem ar smagu slimību.
Iii. Papildu izpētes metodes
1. Bioķīmiskās asins analīzes (aknu, nieru, glikēmijas utt. Funkcionālās pārbaudes) ir indicētas smagai pneimonijai ar nieru un aknu mazspējas izpausmēm, pacientiem ar hroniskām slimībām, ar dekompensāciju. Viņi nesniedz nekādu specifisku informāciju, bet konstatējamās novirzes var liecināt par vairāku orgānu / sistēmu bojājumiem, kam ir noteikta klīniskā un prognostiskā vērtība un kas tiek ņemta vērā ārstēšanas laikā.
2. Seroloģiskie testi (antivielu noteikšana pret sēnītēm, mikoplazmu, hlamīdijām, legionellām un citomegalovīrusu) nav ņemti vērā vairākās obligātajās pētniecības metodēs, jo, ņemot vērā nepieciešamību atkārtoti ņemt asins serumu slimības akūtā periodā un atveseļošanās periodā (2 nedēļas pēc slimības sākuma) Tas nav klīnisks, bet epidemioloģisks diagnozes līmenis. Tie tiek veikti ar netipisku pneimonijas kursu, kas ir pakļauts riskam: alkoholiķiem, narkomāniem, imūndeficītiem, vecāka gadagājuma cilvēkiem.
Pašlaik testi ir kļuvuši par bieži: fermentu imūnanalīzi - ar specifiskā šķīstošā Legionellapneumoniae antigēna (1. serotipa) un arī imunochromatogrāfijas noteikšanu urīnā ar pneimokoku antigēna noteikšanu urīnā. Tomēr šīs ātrās diagnostikas metodes mūsu valstī tiek veiktas tikai atsevišķos klīniskajos centros.
Polimēru ķēdes reakcija (PCR) ir daudzsološa tādu patogēnu diagnosticēšanai kā Mycoplasma un Chlamydophilapneumoniae. Tomēr PCR vieta vēl nav noteikta un šo metodi nevar ieteikt plaši izplatītai klīniskajai praksei.
3. Pleiras izsvīduma un pleiras punkcijas drošības apstākļu klātbūtnē tiek veikta pleiras šķidruma izpēte, skaitot leikocītu un leikocītu formulu, nosakot pH, piena dehidrogenāzes aktivitāti (LDH), īpatnējo smagumu, proteīnu saturu; Gramu uztriepes un skābes izturīgas baktēriju iekrāsošanās, punkcijas sēšana aerobos, anaerobos un mikobaktērijās.
4. Fibrobroskopija ar mikrobu izplatības kvantitatīvu novērtējumu, iegūto materiālu citoloģiskā izmeklēšana tiek veikta, ja nav atbilstošas terapijas efekta pneimonijai, kā arī gadījumos, kad ir aizdomas par plaušu vēzi („obstruktīvs pneimonīts”, pamatojoties uz bronhogēno karcinomu), plaušu tuberkuloze (bez produktīva klepus), sveša ķermeņa un tā tālāk Ir paredzēta terapeitiska bronhoskopija ar abscesu, lai nodrošinātu bronhu koka drenāžu un rehabilitāciju. Ja nepieciešams, veic biopsiju.
5. Rentgena tomogrāfija, datorizētā tomogrāfija (ar augšējo cilpu, limfmezglu, mediastīna bojājumiem, daivas tilpuma samazināšanos, aizdomas par abscesu veidošanos, ar atbilstošas antibiotiku terapijas neveiksmi).
6. Sirds un vēdera orgānu ultraskaņas izmeklēšana tiek veikta, ja ir aizdomas par sepsi, bakteriālu endokardītu.
Papildu metodes galvenokārt tiek veiktas slimnīcā, kur pacients tiek hospitalizēts atkarībā no stāvokļa smaguma un / vai ar netipisku slimības gaitu, kam nepieciešama diagnostiskā meklēšana.
Tādējādi kopienas iegūtas pneimonijas diagnoze tiek noteikta, kad pacients ir radiogrāfiski apstiprinājis ierobežotu plaušu audu infiltrāciju un vismaz divas šādas klīniskās pazīmes:
a) akūta drudzis slimības sākumā (t> 38,0 ° C);
b) klepus ar krēpu;
c) fiziskās pazīmes (trieciena skaņas saasināšanās, smaga vai bronhiāla elpošana, krepitācijas fokuss un / vai smalki burbuļojoši rales);
d) leukocitoze> 10x10 9 / l un / vai stumšanas maiņa (> 10%).
Radioloģiskā apstiprinājuma trūkums par ierobežotu infiltrāciju plaušās padara EP diagnozi neprecīzu / neskaidru. Šajā gadījumā slimības diagnoze balstās uz epidemioloģiskās vēstures, sūdzību un ar to saistīto simptomu uzskaiti.
Sabiedrībā iegūtās pneimonijas diagnostiku, pamatojoties uz fiziskās un rentgena izmeklēšanas rezultātiem, var pielīdzināt tikai ar sindroma diagnozi; viņš pēc noskaidrojošā līdzekļa noteikšanas kļūst nosologisks. Noteiktai lomai etioloģijas sākotnējā izveidē var būt padziļināts epidemioloģiskās vēstures un EAP attīstības faktoru pētījums (3. tabula).
3. tabula. Epidemioloģija un riska faktori nezināmas etioloģijas kopienas iegūtas pneimonijas attīstībai