Pneimonijas un tuberkulozes diferenciālā diagnoze

Pneimonijas un plaušu tuberkulozes klīniskās un radioloģiskās izpausmes bieži ir līdzīgas. Pneimonijas diagnozes pirmajā posmā ārstiem ne vienmēr ir iespēja noteikt precīzu diagnozi. Plaušu tuberkulozes un pneimonijas diferenciāldiagnoze Yusupov slimnīcā tiek veikta, izmantojot jaunākās Eiropas un Amerikas ražotāju iekārtas.

Mūsdienu radioloģiskās, bakterioloģiskās un laboratoriskās izpētes metodes ļauj ārstniecības klīnikas ārstiem ātri noteikt precīzu diagnozi un noteikt atbilstošu terapiju. Ārsti, kam ir plaušu baktēriju bojājumu simptomi, paraksta terapiju ar plaša spektra antibiotikām un pēc tam koriģē ārstēšanu, ņemot vērā infekcijas izraisītāju.

Kļūdas cēloņi pneimonijas un tuberkulozes diagnostikā

30% gadījumu pneimonijas primārā diagnoze nav apstiprināta ar turpmāku pacientu izmeklēšanu. Slimības pirmo 2-3 nedēļu laikā 20% pacientu ir diagnosticēta tuberkuloze, 80% tuberkulozes un pneimonijas diagnostikas ir 1-3 mēneši.

Galvenie diagnostikas kļūdu cēloņi ir šādi:

• nepilnīga tuberkulozes vēsture;
• nepareiza plaušu tuberkulozes klīnisko izpausmju novērtēšana un interpretācija mūsdienu apstākļos;
• nepareiza radioloģisko izmaiņu interpretācija plaušās;
• radiācijas kontroles trūkums pēc pneimonijas 7–10 dienu ārstēšanas;
• krēpu uztriepju neesamība vai vienreizēja pārbaude uz mycobacterium tuberculosis;
• veikt bronhoskopijas pārskatīšanu bez biopsijas materiāla;
• smagas vienlaicīgas slimības.

Visbiežāk ārsti diagnosticē kļūdas gadījuma pneimonijā un infiltratīvajā plaušu tuberkulozē.

Pazīmes, kurām nepieciešama diferenciāla diagnoze

Imūndeficīta fonā attīstās plaušu audu eksudatīvs un sirsnīgs iekaisums. Pacientiem ar iekaisuma eksudatīvās komponentes pārsvaru notiek izmaiņas šūnu imunitātes sistēmā. Pacientiem, kuriem pārsvarā ir siera nekroze, rodas nozīmīgi funkcionālie traucējumi, kas apvienoti ar izteiktu T šūnu un makrofāgu kvantitatīvo deficītu. Tās rodas Mycobacterium tuberculosis toksīnu ietekmē.

Pneimonijas un tuberkulozes diferenciālā diagnoze. Tabula

Plaušu tuberkulozes un pneimonijas diferenciālā diagnoze

Infiltratīvā tuberkuloze bieži skar cilvēkus, kas saskaras ar pacientu ar tuberkulozi vai ir riska grupā. Pneimonijas cēlonis ir hipotermija, faringīts, paranasālās sinusa slimība, tracheobronhīts. Plaušu iekaisums sākas akūtā veidā, subakūtas sākums ir raksturīgs tuberkulozei. Tuberkulozē intoksikācija ir viegla, plaušu iekaisums notiek ar smagu intoksikācijas sindromu.

Infiltratīvās tuberkulozes gadījumā ķermeņa temperatūra ir zema, retāk sastopama, ar augstu un normālu skaitli. Pneimonija izpaužas kā augsta noturīga temperatūra. Tuberkulozes klepus nav intensīvs un reti sastopams, izdalot gļotādas krēpas. Pneimonijas pazīme ir intensīva klepus, galvenokārt ar strutainu krēpu.

Kopumā asins analīzes pacientiem ar tuberkulozi nosaka mērenu leikocītu skaita pieaugumu un eritrocītu sedimentācijas ātrumu, bieži vien limfopēniju un monocitozi. Pneimonijā novērojama izteikta leikocitoze un ievērojami palielināts eritrocītu sedimentācijas ātrums. Mycobacterium tuberculosis atrodama tuberkulozes pacientu krēpās ar pneimoniju - gram-pozitīviem vai gramnegatīviem mikroorganismiem. Pacientiem ar tuberkulozi radiogrāfijā radiologi nosaka heterogēnās vai polisegmentālās heterogēnas īpašības. Tā atrodas galvenokārt 1-2 un 6 plaušu segmentos. Kalcifikācijas nosaka skartajā zonā vai plaušu saknēs. Pneimonijā vienota tumšība ir lokalizēta plaušu vidējās un apakšējās daivas pamatos.

Klīniskām un radioloģiskām pneimonijas un infiltratīvās plaušu tuberkulozes un pneimonijas izpausmēm piemīt dažas pazīmes, bet tās ir netiešas. Lai noteiktu precīzu diagnozi, Yusupova slimnīcas ārstiem jāveic bakterioloģiskie pētījumi, kas ļauj noteikt infekcijas slimības izraisītāju. Diagnostiskās bronhoskopijas laikā tiek veikta biopsija un materiāls tiek nosūtīts histoloģiskai izmeklēšanai. Datorizētā tomogrāfija pieļauj arī pneimonijas un plaušu tuberkulozes diferenciālo diagnozi.

Visi pneimonijas gadījumi, kas ir grūti diferenciāldiagnozei, tiek apspriesti ekspertu padomes sanāksmē. Izstājieties ar pulmonologu, zvanot uz Yusupov slimnīcu, kur kandidāti un medicīnas zinātņu ārsti, augstākās kategorijas ārsti un vadošie eksperti plaušu slimību diagnosticēšanas jomā, strādā.

Plaušu tuberkulozes un kopienas iegūtas pneimonijas diferenciālā diagnoze

Maskavas Valsts medicīnas un zobārstniecības universitāte

Plaušu tuberkulozes klīnisko un radioloģisko izpausmju daudzveidība bieži noved pie nepareizas sākotnējās diagnozes noteikšanas. Ja pagājušā gadsimta 50. gados G.R. Rubinšteins aplēsa atšķirības starp plaušu tuberkulozes sākotnējām un atjauninātām diagnozēm kā 35–45% gadījumu, tad 1998. gadā - A.G. Khomenko citē arī līdzīgu tuberkulozes nepareizas diagnozes biežumu, kas ir 34–40%. Šajā gadījumā ir hipo-un overdiagnosis.
Saskaņā ar A.G. Chuchalina et al., Krievijas Federācijā 2002. gadā tika ziņots par 390,5 pneimonijas gadījumiem uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju, bet kļūdas pneimonijas diferenciācijā no citām iekaisuma plaušu slimībām veido vairāk nekā 30% gadījumu.
Plaša plaušu tuberkulozes diagnosticēšanas procentuālā daļa medicīnas iestādēs vispārējā medicīnas tīklā. Šādos gadījumos tikai aptuveni 20% pacientu ar plaušu tuberkulozi slimību diagnosticē slimības pirmajās 2–3 nedēļās, bet atlikušajos 80% - no 1 līdz 3 mēnešiem.

Plaušu tuberkulozes klīniskās izpausmes un diagnoze
Plaušu tuberkulozi raksturo daudz dažādu klīnisko simptomu, kas ļoti atšķiras pēc smaguma un smaguma pakāpes. Parasti pastāv tieša saikne starp klīnisko simptomu smagumu un plaušu izmaiņām.
Elpošanas ceļu tuberkulozes sākums var būt akūts un pakāpenisks, un kurss var būt viļņveida, ar paasinājumu (uzliesmojuma) periodiem un procesa atlaišanu.
Vairumam pacientu tuberkuloze pakāpeniski attīstās, neuzkrītošiem simptomiem. Tomēr pēdējā laikā ir kļuvusi biežāka pagājušā gadsimta sākumā aprakstītā „pārejošā phthisis” (kazeīna pneimonija) veida akūtas sākums un progresīvās destruktīvas formas.
Elpošanas tuberkulozes klīniskajā attēlā galvenokārt izdalās iekaisuma intoksikācijas un bronhopulmonāro ("krūšu kurvja") simptomu sindroms, ko izraisa specifisks iekaisuma process plaušās.
Iekaisuma intoksikācijas sindroms ietver tādas klīniskās izpausmes kā ķermeņa temperatūras pieaugums, svīšana vai svīšana naktī, drebuļi, palielināts nogurums, vājums, zudums vai apetītes zudums, ķermeņa masas zudums, tahikardija.
Papildus šiem parastajiem traucējumiem tuberkulozi papildina citas izmaiņas orgānos un sistēmās, kas nav saistītas ar to anatomiskajiem bojājumiem. Šādas tuberkulozes pazīmes ir izmaiņas hemogrammā, hiponatrēmijā un psiholoģiskajās patoloģijās. Tipiskākās hematoloģiskās izmaiņas tiek uzskatītas par leikocītu skaita un anēmijas pieaugumu, kas novērots aptuveni 10% pacientu. Leukocitoze parasti ir maza, lai gan reti rodas leikēmoīdu reakcijas. Limfopēnija ir biežāk sastopama smagiem un progresējošiem tuberkulozes veidiem, un izplatītijos procesos biežāk sastopami monocitoze un eozinofīlija. Dažos gadījumos anēmija ir kaulu smadzeņu tieša bojājuma rezultāts, ko izraisa tuberkulozes process, bet tā ir vietējā bojājuma pazīme, nevis reaktīvs stāvoklis.
Plaušu tuberkulozes "krūšu kurvja" izpausmes, klepus (vairāk nekā 2–3 nedēļas), krēpu ražošana, hemoptīze vai plaušu asiņošana, elpas trūkums, sāpes krūtīs, kas saistītas ar elpošanu, ir raksturīgākas.
Plaušu tuberkulozes diagnosticēšana ietver anamnētisko datu novērtējumu, slimības klīniskā attēla pazīmes, mikrobioloģisko, radiācijas, instrumentālo un citu pētījumu metodes. Lai pienācīgi atpazītu plaušu tuberkulozi, ir jāņem vērā pacienta visaptveroša pētījuma nozīme.
Diagnostikas process ietver vairākus secīgus soļus. Šajā gadījumā visas pētniecības metodes var iedalīt 3 grupās: obligāts diagnostikas minimums (ODM), papildu invazīvās (DMI-1) un invazīvās (DMI-2) rakstura izpētes metodes.
ODM ietver vēstures, sūdzību, klīnisko simptomu, fiziskās pārbaudes, klīnisko asins un urīna analīžu, vismaz 3 paraugu Ziehl-Nielsen krēpu mikroskopijas izpēti ar kvantitatīvu baktēriju izdalīšanās masas novērtējumu, krūšu rentgenstaru frontālās un sānu projekcijas un Mantou testu ar 2 TE PPD-L.
DMI-1 ietver paplašinātu mikrobioloģisko diagnostiku ar krēpu pārbaudi, izmantojot polimerāzes ķēdes reakcijas metodi un krēpu kultūru barības vielās, nosakot Biroja pretestību pret zālēm pret tuberkulozi; kapilāru asins paraugu fluorescējošā mikroskopija; krēpu kultūra uz nespecifiskām mikroflorām un sēnēm; padziļināta radiācijas diagnoze, izmantojot plaušu un mediumstilna tomogrāfiju un zonogrāfiju, ieskaitot datorizēto tomogrāfiju; padziļinātas imūndiagnostikas metodes, lietojot fermentu imūnanalīzi, lai atklātu antivielas pret tuberkulozi un antigēnus un tuberkulīna provokatīvus testus asinīs.
DMI-2 ietver bronhoskopiju ar dažāda veida biopsijām (aspirāciju, suku utt.) Un bronhu alveolāro skalošanu; pleiras dobuma un pleirobiopijas punkcija; plaušu biopsija; torakoskopija, mediastinoskopija un, visbeidzot, atklāta plaušu biopsija, kam seko iegūto materiālu citoloģiskie, histoloģiskie un mikrobioloģiskie pētījumi. Speciālu tuberkulozes granulomas (kazeozes, epitelioīda un daudzslāņu šūnu) elementu noteikšana biopsijā ļauj morfoloģiski pārbaudīt plaušu tuberkulozi.

Plašās tuberkulozes diagnostikas kļūdu galvenie cēloņi vispārējā medicīnas tīkla ārstniecības iestādēs ir:

• nepilnīga tuberkulozes vēsture, kas saistīta ar nepietiekamu aizdomas par tuberkulozi;

• nepareiza plaušu tuberkulozes klīnisko izpausmju novērtēšana un interpretācija pašreizējos epidēmijas apstākļos;

• nepareiza plaušu radioloģisko izmaiņu interpretācija un radioloģiskās kontroles trūkums pēc pneimonijas 7–10 dienu ārstēšanas;

• zoblīnijas uztriepju neesamība vai vienreizēja pārbaude pēc mikobaktēriju tuberkulozes (MBT) saskaņā ar Ziehl-Nielsen;

• aptaujāt bronhoskopiju bez biopsijas materiāla;

• smaga vienlaicīga patoloģija.

Visvairāk diagnostisko kļūdu novēroja infiltratīvajā plaušu tuberkulozē un kazeīnajā pneimonijā.
Ģimenes ārsti nav pietiekami pazīstami ar to, ka mūsdienu epidēmijas apstākļos plaušu tuberkuloze vairumā gadījumu sākas akūti vai subakutāli, kad parādās intoksikācijas un slimības izpausmes. Šādos gadījumos dažkārt ir grūti noteikt pareizu diagnozi īsā laikā un bez īpašiem pētījumiem. Tomēr pat tādā ne tik vienkāršā situācijā, ģimenes ārsts, pirmkārt un galvenokārt, terapeits, var ātri diagnosticēt tuberkulozi. Šim nolūkam ir nepieciešams, lai ārsts, sazinoties ar katru pacientu ar pneimoniju, būtu piesardzīgs pret tuberkulozi, tad viņš pilnīgi atšķirsies no vēstures, pārbaudīs pacientu, plāno savu pārbaudi ar obligātu mūsdienu diagnostikas metožu izmantošanu (radiācija, mikrobioloģiskie, bronholoģiskie uc).

Svarīgākie simptomi, kas raksturīgi plaušu tuberkulozei, ir šādi:

klepus vairāk nekā 3 nedēļas ar un bez atkrēpošanas;

• hemoptīze;

• sāpes krūtīs:

• zemas kvalitātes vai drudža ķermeņa temperatūra;

• nakts svīšana;

• svara zudums;

• radiogrāfiskas izmaiņas.

Krūškurvja rentgenogrammas

Att. 1. R., 29 gadus vecs. Bronh-bular infiltrācija labās plaušu augšējā daivā ar sākotnējo sabrukumu centrā.

Att. 2. S. pacients, 34 gadi. Noapaļota infiltrācija kreisās plaušas augšējā daivā ar sākotnējo
sabrukums centrā, sēšana un iekaisuma ceļš līdz plaušu saknei.

Att. 3. B pacients, 52 gadi. Mākoņainā infiltrācija kreisās plaušas augšējā daivā ar
vairāki sabrukšanas fokusi un labās plaušas.

Att. 4. Pacients U., 32 gadus vecs. Labās plaušu augšējās daivas pneimonija.

1. tabula. Infiltratīvas plaušu tuberkulozes un pneimonijas klīniskās un radioloģiskās pazīmes

Iespējama saskare ar pacientiem ar tuberkulozi, tuberkuloze agrāk, pacients, kas pakļauts riskam

Hipotermija, paranasālas sinusa slimības, faringīts, traheobronhīts

Subakūta, mazāk akūta

Subfebrila, reti febrila, periodiska rakstura

Febrila, pastāvīga rakstura

Klepus neintensīvi un reti ar krēpu pārsvarā ir mucopurulents

Intensīva klepus ar pārsvarā strutainu raksturu

Fiziskās pārbaudes dati

Nesasmalcina smalku sēkšanu

Izteikts smalks sēkšana, crepitus

Viegla leikocitoze un ESR, bieži vien limfopēnija, monocitoze

Izteiktā leikocitoze un ESR

MBT, reti gram-pozitīva un gramnegatīva mikroflora

Gram-pozitīva un retāk gramnegatīva mikroflora

Biopsijas citoloģiskā izmeklēšana

Epithelioid šūnas, Pirogov - Langhans šūnas, limfocīti, kazeoze, MBT

Neitrofīli, makrofāgi, atsevišķi limfocīti

Pozitīvs, reizēm hiperergisks

Negatīvs vai pozitīvs

Nehomogēna rakstura segmentācija vai polisegmentāla tumsa, galvenokārt 1. – 2. Un 6. segmentā, ar skābju klātbūtni skartajā zonā vai plaušu saknēm

Segmenta vai polisegmentāla viendabīga rakstura tumsa, galvenokārt apakšējās daivas vidū un bazālajos segmentos

Krūškurvja rentgenogrammas

Att. 5. Pacients H., 41 gadus vecs. Infiltrējiet kreisās plaušas apakšējā daivā ar vairākiem labās plaušu apakšējās daĜas noārdīšanās un absorbcijas fokiem.

Att. 6. Pacients H., 44 gadi. Labās plaušu apakšējās daivas pneimonija.

Att. 7. Pacients M., 41 gadus vecs. Labās plaušu augšējās daivas gadījuma pneimonija ar sēklām un vairākiem sabrukšanas fokiem.

Att. 8. Pacients N., 46 gadi. Labās plaušu augšējās daivas krustveida pneimonija.

2. tabula. Kazeīna un lobāra pneimonijas klīniskās un radioloģiskās pazīmes

Akūts sākums, sāpes krūtīs nav nemainīgas, ķermeņa temperatūra ir augsta, un dienas svārstības ir 1-3 ° C. Pastāvīga un intensīva svīšana. Auškultūru un perkusiju izmaiņu trūkums, gļotādas strutojošs krēpas plaušās

Akūts sākums, drebuļi, sāpes krūtīs, ieelpojot, pastāvīgi augsta ķermeņa temperatūra, kritisks temperatūras kritums, svīšana krīzes laikā, auškultūru un perkusiju izmaiņu atšķirība plaušās. Rusty vai stikla krēpas

Smaga neitrofiliska leikocitoze. Leikocītu maiņa, limfopēnija, monocitoze. Toksiska neitrofilu granulācija Augsta ESR vairāk nekā 40 mm / h

Smaga neitrofiliska leikocitoze, augsts ESR
Leukocītu formulas maiņa, neitrofīlija, vairāk nekā 14%, perifēro asiņu mielocītu un metamielocītu maiņa. Toksiska neitrofilu granulācija

Pirmajos 2–3 nedēļu laikā MBT krēpu mikroskopu nevar noteikt, bet vēlāk - ilgstošu MBT noteikšanu krēpās, bieži gram-negatīvu, retāk gram-pozitīvu floru

Pneimokoku izolācija no krēpām Hiperfibrinogenēmija (vairāk nekā 12 mikromoli uz 1 l) Oligūrija, protenūrija, urobilinūrija, cilindrūrija

Negatīvs vai pozitīvs

Bieži vien divpusēja un augšējā daivas lokalizācija Infiltrācijas neviendabīgums ar apgaismības zonām Fokusu klātbūtne infiltrāta perifērijā un citā plaušā

Vienpusēja lokalizācija ar apakšējās daivas bojājumu Plaušu daivas infiltrācijas viendabīgums Atšķirīga pleiras reakcija Konvex skartās daivas robežas

Infiltratīvās plaušu tuberkulozes un pneimonijas diferenciālā diagnoze
Diagnozējot infiltrējošu plaušu tuberkulozi, kas sastopama bronholobulārās vai saplūstošās bronhopulmonālās pneimonijas tipā, ir nepieciešams pievērst uzmanību prodromālā perioda klātbūtnei tuberkulozes intoksikācijas dēļ. Pat akūtā slimības gaitā, atšķirībā no pneimonijas, vairāk nekā pusē pacientu ir iespējams noteikt pakāpenisku simptomu palielināšanos, ko bieži sākotnēji interpretē kā gripu vai akūtu elpceļu vīrusu infekciju.
Vairākiem pacientiem infiltratīvās plaušu tuberkulozes izpausmes atgādina veģetatīvās disfunkcijas simptomus (vājums, svīšana, palielināts nogurums, sāpes sirds rajonā). Starp pirmo slimības izpausmi un akūtu simptomu parādīšanos var rasties stāvokļa uzlabošanās un simptomu subsidēšana, kas pagarina pareizas diagnozes noteikšanas termiņu. Dažreiz infiltratīvā plaušu tuberkuloze ir saistīta ar hemoptīzi.
Plaušu tuberkulozes slimība var būt pakāpeniska vai subakūta. Tajā pašā laikā, atšķirībā no pneimonijas, intoksikācijas sindroms ir mēreni izteikts, leikocitoze nepārsniedz 10 × 1010 / l, ESR diapazonā no 20 līdz 30 mm / h.
Fizikālie dati infiltratīvajā plaušu tuberkulozē parasti ir ierobežoti, dažreiz dzirdama tikai vietēja smalka sūkšana, biežāk - klepus. Tomēr, sabrūkot, sēkšana ir izteiktāka. Var teikt, ka jo plašāks ir infiltrējošais process, jo biežāk ir sēkšana. Ar pneimoniju, fiziskais attēls ir izteiktāks, biežāk nekā ar tuberkulozi, dzirdami bronhu elpošana, mitrās rales un parastie sausie, ko izraisa bronhu spazmas.
Pacientiem ar infiltrējošu plaušu tuberkulozi pat ar plaušu daivas sakāvi nav izteikta bronhiālā elpošana, kas vienmēr tiek novērota pneimonijā.
No diferenciāldiagnostikas viedokļa joprojām ir spēkā fthisiatricians “zelta likums” pagājušā gadsimta sākumā, kas plaušu tuberkulozes gadījumā parasti izraisa sliktus auskultatīvus simptomus diezgan plašu specifisku plaušu bojājumu klātbūtnē. Kamēr pacientiem ar pneimoniju, pat ar ierobežotām plaušu iekaisuma izmaiņām, tiek izteikta izteikta bronhiālā elpošana ar daudzveidīgu sēkšanu.
Klīniskās izpausmes pacientiem ar infiltratīvu plaušu tuberkulozi un pneimoniju nav būtisku atšķirību. Tomēr tādi simptomi kā hemoptīze un sēkšanas trūkums auskultācijas laikā ir gandrīz 2 reizes biežāki pacientiem ar infiltratīvu plaušu tuberkulozi, bet pleiras sāpes, bronhu elpošana un krepitus biežāk sastopami pacientiem ar pneimoniju.
Perifērās asins pārmaiņas bija nedaudz nozīmīgākas: plaušu tuberkulozē tas bija limfopēnija un monocitoze, kā arī pneimonija, stab neutrofīlija un strauji paātrināta ESR.
Plaušu tuberkulozes un pneimonijas diferenciāldiagnozē jāapsver procesa lokalizācija plaušās. Infiltrējošo tuberkulozi raksturo dominējošais bojājums 1., 2., 6. segmentā, pneimonijai - 3, 4, 5, 7, 8, 9 un 10. segmentam.
Vairumam pacientu bronhu-holubiskā infiltrācija atrodas 1–2 plaušu segmentos, un tā ir apvienoto lielo fokusu nehomogēna ēna vienā vai vairākos konglomerātos, kuru centrā bieži tiek konstatēta sabrukšana (1. attēls).
Noapaļotais infiltrāts ir sarežģīta ēna, kas sastāv no bronhu hubulārā fokusa un nespecifiska iekaisuma, kas ap to ir attīstījies. Tās ir lielas, noapaļotas ēnas, kas atrodas galvenokārt 2. un 6. segmentā, savienotas ar iekaisuma ceļu līdz plaušu saknei (2. attēls).
Mākoņveidīgas infiltrācijas formas vairāku bronholobulāro fokusu apvienošanās rezultātā un ir maza, zemas intensitātes nehomogēna ēna ar nenoteiktu, neskaidru kontūru, parasti augšējās plaušu daivas iekšienē, ko bieži raksturo strauja svaigas dobuma un bronhogēnās izplatīšanās fokusa veidošanās (3. attēls).
Frakcionālais infiltratīvais process, kā parasti, aptver visu plaušu daivas, bieži vien ir divpusējs raksturs, patoloģiskais tumšums visbiežāk ir nehomogēns dabā, ar vienu vai vairākiem sēšanas vietu sabrukšanas dobumiem.
Pneimonija ir raksturīgāka homogēnai ēnai, ja nav destruktīvu izmaiņu un bronhogēnās sēklas (4. attēls).
Iespējama cita infiltrāta lokalizācija plaušu vidējā un apakšējā daļā. Šādos gadījumos infiltratīvās plaušu tuberkulozes un pneimonijas diferenciālā diagnoze tikai ar rentgenstaru datiem ir īpaši sarežģīta (5., 6. att.).
Visos infiltratīvās plaušu tuberkulozes variantos ir ne tikai infiltrējoša ēna, bieži vien ar bojāšanos, bet arī bronhogēnais piesārņojums, kam ir noteiktas likumsakarības, kas var kalpot par netiešo diferenciāldiagnostikas zīmi, kas atšķir plaušu tuberkulozi no pneimonijas.
Infiltrātiem, kas lokalizēti augšējā daivā, ir raksturīga viena sēkla centru klātbūtne perifērijā un priekšējos (3, 4 un 5) un apakšējos (7, 8, 9 un 10) segmentos.
Šie radioloģiskie simptomi lielā mērā nosaka diferenciāldiagnozi ar dažādu lokalizācijas pneimoniju, kurai tie nav raksturīgi.
Tādējādi infiltratīvās plaušu tuberkulozes un pneimonijas klīniskajās un radioloģiskajās izpausmēs ir noteiktas pazīmes, bet tās ir netiešas. Izšķiroša nozīme plaušu tuberkulozes diagnosticēšanā ir MBT noteikšana un specifisku morfoloģisku pazīmju noteikšana bronhoskopijas laikā iegūto biopsijas paraugu histoloģiskajā izmeklēšanā.
Infiltratīvās plaušu tuberkulozes un pneimonijas galvenās klīniskās un radioloģiskās pazīmes ir norādītas 1. tabulā.

Kazeīna un lobāra (lobāra) pneimonijas diferenciāldiagnoze
Gadījuma pneimonija parasti skar veselu vienu vai abu plaušu daivas, un slimības sākumposmā tas neatšķiras no lobāra lobāra pneimonijas. Kazeīna pneimonijas klīnisko priekšstatu nosaka tas pats akūts sākums un nopietns stāvoklis, tie paši toksiskie sindromi - temperatūra, sviedri, elpas trūkums, sāpes krūtīs utt., Tāpat kā lobar lobar pneimonija.
Gandrīz vienmēr ir drebuļi, augsta ķermeņa temperatūra, bieži hektiska, ar strauji augošiem smagas intoksikācijas simptomiem, kas atgādina smagu sepsi. Ir novēroti citi smaga toksēmijas simptomi - novājinoša nakts svīšana, anoreksija, dispepsijas simptomi un izsitumi.
Rūsas, kas krāsotas rūdītā krāsā, dažkārt izdalās gadījuma pneimonijas gadījumā, ko izraisa toksiskas izmaiņas asinsvados un attīstās perifokālais iekaisums.
Fiziskās pārbaudes gaitā slimības pirmajās dienās plašas intensīvas plaušu skaņas, bronhu elpošanas un lielas augstuma un skaņas sēras sāpes, tiek noteiktas lielas skaņas, dažāda izmēra mitrās sēklas. Stetoakustiskie dati ļauj izdarīt secinājumus par iekaisuma procesa klātbūtni plaušās.
Perifēriskajā asinīs tiek konstatēts augsts neitrofilo leikocitoze, kas var sasniegt 20 tūkstošus vai vairāk. Ar progresējošu kursu leikocītu skaits samazinās zem normālā. Bieži tiek atzīmēta limfopēnija, eozinofīlija, neitrofīlija ar kreiso maiņu līdz 15–20%, toksiska granulācija un nepilngadīgo formu izskats. ESR svārstās no 40 līdz 60 mm / h.
Līdz pirmās un otrās slimības nedēļas sākumam klīniskais attēls sāk mainīties: krēpas kļūst strutaina, zaļgana, iepriekš saglabāta 39–40 ° C temperatūrā. spēcīga svīšana, seja kļūst gaiša un cianotiska. Birojs pirmo reizi gandrīz vienmēr nepastāv un tiek atklāts tikai ar plaušu audu sabrukumu.
Grūtības, kas saistītas ar gadījuma pneimonijas diagnosticēšanu slimības pirmajās nedēļās, nosaka tas, ka strauji izveidojot kazeozu nekrozi, tās sabrukums parādās tikai pēc pirmās un otrās slimības nedēļas sākuma.
Klīniskais priekšstats par slimībām kazeju un krupu pneimonijā arvien vairāk saplūst, un arvien grūtāk ir veikt diferenciāldiagnozi starp šīm slimībām tikai ar klīniskām izpausmēm.
Klīniskās izpausmes pacientiem ar lobāru pneimoniju galvenokārt ir līdzīgas klīniskām izpausmēm pacientiem ar gadījuma pneimoniju. Tomēr dažiem slimības simptomiem ir atšķirīga diagnostiskā vērtība.
Pacientiem ar kazeozu pneimoniju dominē tādi simptomi kā vājums, pārmērīga svīšana, kas izpaužas kā spēcīga nakts svīšana, svara zudums, hemoptīze un čīkstošas ​​rales, kas saistītas ar kazeju endobronhītu.
Analizējot perifērās asinis pacientiem ar kazeju pneimoniju, rodas limfopēnija un monocitoze, un pacientiem ar krūšu pneimoniju rodas mielocītu un metamielocītu parādīšanās.
Kazeīna pneimonijas rentgena attēlu raksturo fakts, ka pirmajā dienā vērojama tikai plaušu lobāra un lobāra rakstura difūzā tumsa, kas ātri kļūst intensīva. Lapu vai visa plaušu tumšās intensitātes gadījumu gadījumā gadījuma pneimonijas gadījumā lielā mērā izraisa apneumatoze un hipoventilācija, kas saistīta gan ar plaušu plaušu audu deformāciju, gan specifisku pleiras bojājumu.
Tumšajā zonā, diezgan ātri, 2–3 nedēļu laikā, izveidojas vairāku mazu izmēru vai lielu un milzu dobumu (4–6 cm diametra) iznīcināšana.
Tajā pašā laikā, visdrošākais radioloģiskais gadījuma pneimonijas pazīme ir bronhogēnās izplatīšanās fokusa parādīšanās dažādās plaušu daļās.
Gadījuma pneimonija ir viendabīga intensīva tumšāka iedarbība visā bojājuma zonā ar izplūdušām kontūrām, ar vairākiem abu plaušu sabrukšanas un sēšanas centriem (7. attēls).
Dažos gadījumos destruktīvas izmaiņas pneimonijas gadījumā var būt vienotas, veidojoties lieliem un milzīgiem dobumiem.
Lobāra pneimonijas rentgena attēlā dominē mazāk intensīva tumšāka iedarbība ar vislielāko intensitāti ārējā slānī. Tajā pašā laikā parasti nav bronchogēnu sēšanas dobumu un fokusu (8. att.).
Tādējādi kazeīnam un krustainai pneimonijai ir izteiktas klīniskās izpausmes ar smagu intoksikācijas sindromu un izteiktas "krūšu kurvja" izpausmes.
MBT klātbūtne krēpās nekavējoties atrisina problēmu, bet to trūkums sākotnējā periodā nekādā veidā nevar izslēgt slimības tuberkulozes raksturu, jo MBT var noteikt tikai 2-3 nedēļas vēlāk. Tas ir iespējams sakarā ar morfoloģisko izpausmju specifiku slimības sākumposmā ("sausās kazeozes fāzē"), kad ir maza mikobaktēriju populācija un nav plaušu audu sadalīšanās. Šādi pacienti parasti neizplata krēpas vai izstaro to nelielā daudzumā.
Tomēr, sākot no slimības otrās vai trešās nedēļas, kad MBT strauji vairojas, kopā ar sekundāro patogēno mikrofloru, plaušās sāk veidoties destruktīvas izmaiņas. Līdz tam laikam izdalīto krēpu daudzums palielinās visiem pacientiem, un uztriepes mikroskopija saskaņā ar Ziehl-Nielsen jau atklāj skābes izturīgas baktērijas.
Galvenās klīniskās un radioloģiskās pazīmes, kas liecina par gadījuma un krūšu pneimoniju, ir norādītas tabulā. 2
Savlaicīga un pareiza tuberkulozes un pneimonijas diferenciāldiagnostika ļaus identificēt pacientus specifiskos plaušu iekaisuma attīstības posmos, un ķīmijterapija, kas uzsākta laikā, novērsīs kopīgu, progresējošu formu veidošanos, atbrīvojot MBT.
Tas jo īpaši attiecas uz pacientiem ar gadījuma pneimoniju, kad ar novēlotu diagnozi viņus uzņem tuberkulozes slimnīcās ārkārtīgi nopietnā stāvoklī ar morfoloģiski neatgriezeniskiem plaušu audu bojājumiem iznīcinātas plaušu veidā. Šādos apstākļos pat kombinētā ķīmijterapija un patogenētiskās ārstēšanas metodes ne vienmēr rada iedarbību, konkrēts process plaušās nepārtraukti progresē, bieži vien beidzot ar letālu iznākumu.

Pneimonija un tuberkulozes diferenciāldiagnoze

Raksturīgs (svaigas mīkstas ēnas)

Plaušu kopsavilkums

Ceļš uz plaušu sakni

Trūkst vai ir viegls

Palielinās plaušu saknes

Raksturīgs, bieži vien divpusējs

6-9 mēnešus vai vairāk, vai plaušu audu sabrukums

Ir nepieciešams veikt diferenciālo diagnostiku ar šādām slimībām:

Kalkulators

Pakalpojumu bezmaksas izmaksu tāme

1. Aizpildiet pieteikumu. Eksperti aprēķinās jūsu darba izmaksas
2. Aprēķinot izmaksas, tiks nosūtīts pasts un SMS

Jūsu pieteikuma numurs

Pašlaik uz vēstuli tiks nosūtīta automātiska apstiprinājuma vēstule ar informāciju par pieteikumu.

Plaušu tuberkulozes atšķirīgā diagnoze

Katram tuberkulozes veidam ir dažas kopīgas un atšķirīgas iezīmes ar daudzām slimībām.

Šā iemesla dēļ ir nepieciešams veikt visaptverošu visaptverošu diferenciāldiagnozi katru reizi, lai veiktu pareizu diagnozi.

Cavernoza tuberkuloze

Šis skats ir jānošķir no:

• - plaušu abscess;
• - bojājošs vēzis;
• - gaisa vientuļās cistas;
• - bronhektāze.
• uz

Īpaša iezīme ir dobumu klātbūtne.

Miliary tuberkuloze

Bieži ir nepieciešams nošķirt tīfa drudzi, kurai ir daži līdzīgi simptomi. Atšķirība ir akūta parādīšanās pirmajā gadījumā un pakāpeniska attīstība otrajā.

In tuberkuloze, ir spēcīgs sirdsdarbības ātrums. Kad vēdertīfs drīzāk parādās nedēļā. Tajā pašā laikā konstatēti diseptīvi traucējumi, kas nav sastopami ar tuberkulozi.

Infiltratīvas plaušu tuberkulozes diagnostika

Tā kā infiltratīvās tuberkulozes simptomi ir diezgan dažādi. Tas ir jānošķir no:

• - onkoloģiskās slimības;
• - nespecifiska pneimonija;
• - eozinofilā infiltrāta;
• - sēnīšu bojājumi.
• uz

Plaušu sajūta infiltratīvā tuberkulozē ir atšķirīga, tai skaitā akūta, asimptomātiska vai viegla.

X-ray ēna ir neviendabīga, sastāv no blīviem veidojumiem, kā arī gaišām zonām. Redzams tumšs "ceļš", kas iet uz plaušu vidū.

Infiltrācija ar tuberkulozi ir ilgāka nekā pneimonijas gadījumā un lēnāka nekā ar onkoloģiju vai sēnīšu infekciju.

Plaušu vēzis ar diferenciālu diagnozi ar infiltrējošu tuberkulozi ir svarīgi veikt vēža šūnu krēpu testu.

Gadījumā, ja saslimst ar vēzi ar pneimoniju, ārstēšanu ar antibakteriāliem līdzekļiem var uzlabot. Uzlabojumi nenotiek bez komplikācijām, kas sniedz skaidru norādi par pareizu diagnozi.

Ja nespecifiska pneimonija ir ļoti svarīga, lai savāktu skaidru pacienta vēsturi. Tajā pašā laikā slimības sākums ir akūts, atšķirībā no tuberkulozes.

Sēkšana plaušās ir izteiktāka. X-ray rāda teritorijas ar vienveidīgākām infiltratīvām izmaiņām, kas nav tuberkulozes gadījumā.

Izplatītās tuberkulozes diagnostika

Izplatītās tuberkulozes diagnosticēšanas problēma ir tā, ka tai ir daudz līdzību ar daudzām slimībām.

Tas attiecas, cita starpā:

• - otrā posma sarkoidoze;
• - eksogēns alerģisks alveolīts;
• - pneimokonioze;
• - nespecifisks iekaisuma process;
• - vēža izplatīti bojājumi;
• - saistaudu difūzās slimības utt.
• uz

Tajā pašā laikā pacienti, kuriem agrāk bija disociēta tuberkuloze, daudzos gadījumos ir cietuši no primāras slimības, bija pleirīts, ekstrapulmonāli bojājumi utt.

Pacientiem ar sarkoidozi sirdis plaušās nav dzirdama pat ar spēcīgu izplatīšanos, kas notiek ar tuberkulozi. Šī slimība ir sistēmiska un ietekmē arī citus orgānus.

Vienlaikus visā organismā palielinās limfmezglu grupu skaits.

Pneimonijas iezīme ir bojājumu lokalizācija tuvāk plaušu saknēm, kā arī to vājā ekspresija. Šīs slimības gaita ir akūta un izteikta simptomātiski.

Atšķirība starp coniosis un tuberkulozi ir ilgtermiņa bronhīta vai emfizēmas simptomi.

Fokusa plaušu tuberkulozes diagnostika

Rentgena izmeklēšana sniedz skaidrus rezultātus, kas raksturo fokusa plaušu tuberkulozi.

Simptomātiku var pilnībā neizpaust vai vāji izteikt, savukārt orgānā ir blīvi fokusi un augšējās daivās lokalizējas fibrotiskas izmaiņas.

Starp diferenciāldiagnozēm var identificēt:

1. Nespecifiska fokusa pneimonija;
2. Perifēra plaušu vēzis;
3. Sēnīšu infekcija.

Tajā pašā laikā pneimonijas sākums ir smagāks.

To raksturo drudzis, klepus, elpas trūkums un krēpas. Klausoties var dzirdēt sēkšanu, kas nav gadījumā ar fokusa tuberkulozi, tāpat kā elpas trūkums.

Fokusu lokalizācija galvenokārt apakšējās daļās un to ēnas ir pilnīgi neskaidras un tām nav apaļas formas.

Radiogrāfijas gadījumā fokusa tuberkulozes un plaušu vēža situācija ir diezgan līdzīga. Onkoloģisko slimību var izteikt tieši fokusa formā, kuras ēnas ir lokalizētas, tostarp plaušu augšējās daļās.

Sakarā ar to, ka plaušu sēņu simptomi nav pietiekami izteikti, un ēnas atgādina tuberkulozes fokusus, šī slimība ietilpst arī diferenciāldiagnozē.

Pareizo slimību var noteikt tikai pēc krēpu analīzes, bronhu satura mikozei, kā arī biopsijas.

Retāk fokusa tuberkuloze var tikt sajaukta ar tirotoksikozi vai asinsvadu distoniju.

Šo slimību līdzība pārkāpj organisma termoregulāciju, kā arī toksēmijas simptomus.

Šīs atšķirības iezīme ir drudža monotona attīstība, kā arī reakcijas trūkums pret pretdrudža zālēm, kas nav tuberkulozes gadījumā.

Izplatītās tuberkulozes diagnostika

Izplatītās plaušu tuberkulozes diferenciāldiagnozes tabula

Pneimonijas diferenciālā diagnoze

Elpošanas ceļu patoloģiju vidū elpceļu infekcija, kas pazīstama kā pneimonija vai pneimonija, ir diezgan izplatīta. Tas notiek visu vecuma grupu indivīdiem: no jaundzimušajiem līdz vecāka gadagājuma cilvēkiem. Un ir ļoti svarīgi pareizi diagnosticēt slimību. Ir zināms, ka 20% medicīnisko atzinumu ir kļūdaini, un divreiz vairāk gadījumu tiek atklāti tikai nedēļu pēc plaušu patoloģijas sākuma. Tādēļ pneimonijas diferenciāldiagnoze kļūst ārkārtīgi svarīga jebkurā medicīniskās aprūpes stadijā.

Plaušu infiltrācijas sindroms

Galvenais klīniskais un radioloģiskais sindroms pneimonijā ir plaušu infiltrācija. Tas attīstās šūnu elementu un šķidruma iekļūšanas rezultātā, kas izraisa audu sablīvēšanos un tā tilpuma palielināšanos. Bet šāds sindroms pavada daudzu citu slimību gaitu, kas prasa, lai ārstam būtu pienācīgas prasmes diferenciāldiagnozēšanā. Papildus pneimonijai, infiltrējošo izmaiņu cēloņu saraksts ietver:

• Tuberkuloze.
• Plaušu vēzis
• Sirdslēkme.
• Atelektāze.
• Fibrosing alveolīts
• Sarkoidoze.
• Wegenera granulomatoze.
• Pneimoconioze (silikoze, antracoze).
• Parazitāras invāzijas (ehinokokoze, ascariasis).
• Labdabīgi audzēji (hamartoma, hemangioma, adenoma, osteohondroma uc).

Pamatojoties uz izmaiņu izcelsmi, tās var būt infekciozas, iekaisīgas, neoplastiskas, alerģiskas vai išēmiskas. Infiltratīvā sindroma klīniskais attēls sāk parādīties ar identificētajām sūdzībām. Bet tie diemžēl nav specifiski. Parastajiem simptomiem, kas raksturīgi daudzām iepriekš minētajām slimībām, pieder:

• Klepus
• Apgrūtināta elpošana (elpas trūkums).
• Krēpu izlāde
• Sāpes krūtīs (ieelpošana un klepus).

Pēdējā iezīme ir raksturīga tikai tiem procesiem, kas lokalizēti virspusēji - tuvāk pleiras lapām. Patiešām, pašā plaušu audos nav jutīgu receptoru, kuru kairinājums var izraisīt sāpes. Nepatīkamas sajūtas radīsies vai pieaugs ieelpojot un klepus laikā, kas norāda uz pleiras iesaistīšanos. Tas ļauj mums atšķirt elpošanas patoloģiju no sirds un asinsvadu (stenokardijas, sirdslēkmes) un gremošanas (peptiska čūla, diafragmas trūce, holecistīts, pankreatīts).

Sūdzības grēks par subjektīvumu. Bet klīniskajā pārbaudē atklājas arī objektīvas pazīmes. No fiziskiem simptomiem, kas rodas plaušu infiltrācijas laikā, jānorāda:

1. Puses no krūtīm aizkavē elpošanas kustības.
2. Balss vibrācijas pastiprināšana.
3. Trieciena skaņa saīsināta vai noslīdējusi.
4. Mainīts elpošana (vājināts, bronhu).
5. Patoloģiskie trokšņi (sēkšana, crepitus).

Jāatzīmē, ka klīniskās pazīmes nosaka infiltrāta lielums, raksturs un lokalizācija. Vissvarīgākais ir patoloģiskā procesa izplatība plaušu audos, pamatojoties uz infiltrātiem:

• Segmental un lobar.
• Fokuss.
• Noapaļots.

Parasti izteikti fiziski simptomi tiek novēroti ar diezgan lielām fokusa izmaiņām, un apstākļi, kuros eksudāta izplūde ir sarežģīta, vai produktīvais komponents dominē (audzēji, granulomatozas izmaiņas), izpaužas tikai elpošanas vājināšanā.

Plaušu infiltrācijas sindroms novērots ne tikai pacientiem ar pneimoniju, bet arī daudzām elpceļu slimībām.

Diagnostikas kritēriji

Pneimonija ir akūts inficējošs infekcijas-iekaisuma izcelsmes plaušu audu, kas aptver vienu zonu, vairākus segmentus vai visu orgānu segmentu. Nosacīti patogēni mikrobi kļūst par visbiežāk sastopamajiem patogēniem: pneimokoku, hemophilus bacillus, moraxella. Bet nesen, biežāk sastopama intracelulāru baktēriju (hlamīdiju, mikoplazmu, legionellu) izraisītā netipiskā pneimonija. Parasti iekšējo slimību klīnikā ārsta slimnīcā ir ārpus slimnīcas gadījumi.

Pneimonijas diagnoze sastāv no klīniskiem un laboratoriskiem un instrumentāliem kritērijiem. Pirmie ir šādi apzīmējumi:

1. Drudzis virs 38 grādiem un vispārēja intoksikācija.
2. Sauss vai slapjš klepus.
3. Elpošanas orgānu sāpes.
4. Uzlabota balss trīce.
5. Triecienizturība konkrētajā apgabalā.
6. Auskultatīvas parādības (smalkas burbuļojošas rales, krepitus, pleiras troksnis, bronhu elpošana).

Bet, kā jau zināms, līdzīgas pazīmes ir raksturīgas citām slimībām ar plaušu infiltrācijas sindromu. Tādēļ pneimonija tiek apstiprināta ar papildu pētījumiem. To rezultāti ir atlikušie kritēriji:

• Perifērās asins parauga izmaiņas (leikocitoze, kas pārsniedz 10 g / l ar stabu maiņu un toksisku neitrofilu granulāciju, paātrināta ESR).
• Plaušu audu tumšums uz rentgenogrammas.
• Patogēna identifikācija krēpu analīzē.

Tas ir pietiekami, lai pārbaudītu nekomplicētas pneimonijas diagnozi, kas tiek ārstēta ambulatorā vai stacionārā. Svarīga vieta šeit ir dota rentgena attēlam. Tas ļauj vizuāli novērtēt infiltrāciju plaušās: tā lielumu, atrašanās vietu, formu, kontūras, struktūru. Turklāt pastāv kritēriji smagai gaitai, kas jāapsver, pārbaudot pacientu. Tie ietver:

• Elpošanas ātrums virs 30 minūtēm.
• Ķermeņa temperatūra pārsniedz 40 vai zem 35 grādiem.
• Asinsspiediens zem 90/60 mm. Hg Art.
• Sirdsdarbības ātrums pārsniedz 125 sitienus minūtē.
• Samazināta apziņa.
• Leukocitoze pārsniedz 20 g / l vai leikopēnija ir mazāka par 4 g / l.
• Anēmija (hemoglobīna saturs ir mazāks par 90 g / l).
• Izmaiņas asins gāzu sastāvā (piesātinājums zem 90%, skābekļa daļējais spiediens mazāks par 60%).
• Palielināta kreatinīna koncentrācija plazmā.
• Infiltrācija ir izplatīta vairāk nekā vienā daivā.
• Komplikāciju attīstība (toksisks šoks, pleirīts, plaušu iznīcināšana).

Ja klīniskajā attēlā ir vismaz viena no iepriekš minētajām pazīmēm, tad pneimonija tiek uzskatīta par smagu un nepieciešama pastiprināta medicīnas darbinieku uzmanība. Taču diagnostikas programma var ietvert arī citas izpētes metodes, kuru pamatā ir diferencēta patoloģija:

1. Asins bioķīmiskā analīze (ar hroniskas patoloģijas progresēšanu).
2. Seroloģiskie testi (netipiskam kursam, novājinātiem pacientiem, kuri lieto narkotikas).
3. Krēpu citoloģiskā analīze (smēķētājiem ar pieredzi un cilvēkiem ar citiem onkoloģijas riska faktoriem).
4. Datorizētā tomogrāfija (ar augšējās daivas bojājumiem, limfmezgliem, aizdomas par abscesu, atkārtotu un ilgstošu pneimoniju, antibiotiku neefektivitāti).
5. Bronhoskopija (biopsijai).
6. Angiopulmonogrāfija (aizdomas par trombemboliju).

Tādējādi pacienta ar plaušu infiltrāciju un pneimonijas provizorisku diagnozi pārbaude nav viegls uzdevums. Ārstam būs jāizmanto visa viņa pieredze, klīniskā domāšana un spēja analizēt informāciju, kas iegūta ar papildu metodēm.

Lai diagnosticētu pneimoniju, jāņem vērā klīniskie un laboratoriskie un instrumentālie kritēriji.

Plūsmas iezīmes

Pirms citu slimību izvērtēšanas jāveic dažādu izcelsmes pneimonijas diferenciāldiagnoze. Ja saskaņā ar iepriekš minētajiem kritērijiem ārsta prezumpcija ir apstiprināta, ir nepieciešams izprast problēmas cēloņus. Un to var izdarīt pat ņemot vērā klīniskās pārbaudes laikā iegūto informāciju. Iespējamie dažādu pneimonijas simptomi ir atspoguļoti tabulā:

Parastais pneimoniskās infiltrācijas epizodes biežākais iemesls ir vispārējo aizsargmehānismu vājināšanās, kas raksturīgi pacientiem ar blakusslimībām un imūndeficīta stāvokļiem. Viņiem ir slimība ar savām īpašībām:

• Drudzis nav.
• Fiziskie simptomi ir viegli.
• Pastāv ekstrapulmonālas izpausmes.
• Nav novērotas tipiskas perifēro asiņu izmaiņas.
• Radiogrāfijas rezultāti atšķiras arī no klasiskā attēla (mazāk atklāj).

Ņemot vērā visus šos punktus, mēs varam uzņemties plaušu pārmaiņu raksturu pat bez specifiskas laboratorijas diagnostikas rezultātiem, norādot uz pneimonijas izraisītāju. Tas ir svarīgi, jo vispirms (pirms tiek iegūta kultūras analīze) slimības empīriskā terapija tiek veikta ar plašu zāļu klāstu, bet, ja sašaurināsiet meklēšanu, tad ārstēšanas efektivitāte būs daudz lielāka.

Tuberkuloze

Pirmā slimība, ar kuru ir nepieciešams diferencēt pneimoniju, ir tuberkuloze. Ar savu augsto medicīnisko un sociālo nozīmi šī problēma ir sasniegusi epidēmijas līmeni, kas tam pievērš uzmanību. Tipiskas iekaisuma izmaiņas plaušās jānošķir no vairākiem tuberkulozes variantiem:

• Infiltratīvs.
• Fokuss.
• Gadījuma pneimonija.
• Tuberkulomi.

Koch's bacillus (mycobacterium) izraisītos plaušu bojājumus raksturo simptomātisks polimorfisms ar plašu smaguma un smaguma pakāpi. Tuberkulozes izpausmes nav specifiskas, starp tām ir kopīgas:

• Garš klepus (ar vai bez krēpām).
• Hemoptīze.
• Elpas trūkums un sāpes krūtīs.
• Drudzis (galvenokārt subfebrils).
• Paaugstināta svīšana (īpaši naktī).
• Vājums un nogurums.
• Emaciation

Slimība var sākties akūti (ar gadījuma pneimoniju), bet biežāk pakāpeniski. Tuberkuloze ir viļņojoša, ar periodiem, kad tiek novērstas iekaisuma izmaiņas. Bet izteiktā iekaisuma būtība izraisa smagu intoksikāciju un strauju patoloģijas attīstību. Pacientu vēsturē ir faktori, kas veicina infekciju: kontakts ar pacientu, alkoholisms, nepietiekams uzturs, hroniskas slimības. Klīniskās pazīmes ir iedalītas vispārējā intoksikācijā un lokālā (krūšu kurvja).

Laboratorijas un instrumentālo pētījumu rezultāti ir izšķiroši svarīgi diagnostikas procesā. Tuberkulīna testi (Mantoux un Koch) atklāj paaugstinātas jutības reakcijas un līkumus (pozitīvs rezultāts pēc iepriekšējā negatīvā). Krēpās mikobaktērijas tiek konstatētas ar mikroskopu vai sēklām. Īpašu lomu tuberkulozes procesa pārbaudē spēlē rentgens, kas ļauj noteikt šādas izmaiņas plaušu audos:

• Neskaidra ar izplūdušām malām, kas atrodas aiz kronšteina (mākoņveida infiltrācija).
• Ierobežota ēna bez skaidras kontūras, nehomogēna, vidēja intensitāte (noapaļota infiltrācija).
• Atsevišķas ēnas līdz 10 mm diametrā, vājas intensitātes, bez skaidras kontūras un tendences apvienoties (fokusa process).
• Ēna, kas atgādina formas trijstūri, kuras virsotne ir vērsta pret plaušu sakni, ar aizmiglotu augšējo robežu (perississurite).
• Zema vai vidēja smaguma daļēja tumsa, nehomogēna struktūra ar skaidru apakšējo robežu.
• Intensīva ēna visā daivā, viendabīga, bez skaidras kontūras, kuras centrā veidojas apgaismība (kazeīna pneimonija).
• Apaļas formas fokusēšana ar skaidru kontūru un vidēju intensitāti, kuras iekšpusē sadalīšanās laikā veidojas pusmēness formas apgaismojums (tuberkuloma).

Tādējādi tuberkulozei ir formas, kas ir piemērotas gan kazeīna, gan fokusa pneimonijas diferenciāldiagnozei. Plaušu neietekmētajās zonās vai pretējā pusē bieži veidojas ļoti mazi fokusi - skrīnings. Tas ir saistīts ar mikobaktēriju bronhu limfātisko izplatīšanos no sabrukšanas zonas (dobuma). Un tradicionālās antibakteriālās ārstēšanas efekta trūkums vēl vairāk apliecina izmaiņu tuberkulozo izcelsmi.

Tuberkulozo procesu ļoti bieži maskē kā pneimonisku infiltrāciju, kas prasa rūpīgu procesa specifikas izpēti.

Plaušu vēzis

Pneimonijā diferenciāldiagnoze obligāti jāveic ar centrālo un perifēro plaušu vēzi. Pirmais veidojas no lielajiem un vidējiem bronhiem, bet otrais - mazais (sākot ar segmentālo). Klīniskajā attēlā ir dažādas pazīmes, kas apvienotas vietējā un kopīgā. Patoloģiskā procesa vietējie simptomi ir:

Temperatūra palielinās obstruktīvas pneimonīta attīstības rezultātā, kam seko arī krēpu skaita palielināšanās, palielināts klepus un elpas trūkums. Bet šie simptomi tiek novēroti sākotnējā stadijā. Turklāt ir pazīmes, kas norāda uz vietējā procesa izplatību un apkārtējo audu bojājumiem:

1. Reibonis, ģībonis, galvassāpes - ar augstāko vena cava saspiešanu.
2. Norīšanas traucējumi (disfāgija) - ar metastāzēm līdz viduslaiku limfmezgliem.
3. Uztraukums (disfonija) - ar recidivējošu balsenes nervu sakāvi.
4. Hornera sindroms (skolēna sašaurināšanās, augšējā plakstiņa nolaišanās, acs ābola noņemšana) - iesaistīšanās VI simpātiskā gangliona procesā.
5. Pencost sindroms (sāpes plecā) - vēža dīgtspēja dzemdes kakla-permainā.

Biežas pazīmes kļūst par audzēja intoksikācijas un audzēja metastāžu sekām asinīs un limfogēnā ceļā uz citiem orgāniem. Raksturīgi kā izsīkums (līdz kaksijai), kaulu sāpes, neiroloģiski simptomi utt.

Centrālā vēža rentgena attēls ir diezgan niecīgs. Sākumā, kamēr audzējs nepārklājas ar bronhu lūmenu, to nevar noteikt. Pēc tam ir atelektas pazīmes - viendabīga un intensīva trijstūra formas tumša tumša, ar skaidru kontūru. Mediastinum tiek pārvietots skartajā pusē. Bet perifēriskais vēzis uz rentgenogrāfijas tiek konstatēts diezgan labi. To definē kā apaļu, nehomogēnu un vidēji intensīvu ēnu ar viļņotām malām un auklām, kas iet ārā („stari”). Bieži vien jūs varat redzēt "ceļu", kas ved uz plaušu sakni. Vēzis var būt saistīts ar dobuma veidošanos, bet tajā nav šķidruma, kas atšķir audzēja procesu no abscesa pneimonijas.

Ļaundabīga audzēja diagnozi apstiprina bronhoskopija ar satura aspirāciju vai tiešu biopsiju. Turpmākā citoloģiskā vai histoloģiskā izmeklēšana ļauj noteikt procesa raksturu.

Plaušu vēža gadījumā ir konstatētas daudzas pneimonijas pazīmes. Bet ir iezīmes, kas liecina par pareizu diagnozi.

Obstruktīva atelektāze

Ja gaiss plūst cauri bronham alveolos, tie nokrīt. Papildus vēzim, elpceļu svešķermeņi var izraisīt obstruktīvu atelektāzi, kaulu masu izrāvienu no tuberkulozes sabrukšanas zonas, krēpu bloķēšanu traucētas drenāžas gadījumā. Pacienti sūdzas par elpas trūkumu, sausu hakeru klepu, kas drīz kļūs sāpīgi. Plaušu izmērs var samazināties, iekļūstot elpa. Ir vērojamas ventilācijas kļūmes pazīmes: starpkultūru spriedze, papildu muskuļu iesaiste, ādas mīkstums un zilums.

Atelektāzes zonas fiziskās pārbaudes laikā trieciena skaņa tiek saīsināta, elpošana tiek vājināta, un sirds mazspējas robežas tiek novirzītas bojājuma virzienā. Radiogrāfiski noteikta homogēna ēna, kas aptver zonu, kas saistīta ar aizsprostoto bronhu (lūpu, segmentu, daiviņu). Starpkultūru telpa sašaurinājās, mediastīns tiek pārvietots atelektas virzienā. Laboratorijas dati par infekcijas procesu nav.

Plaušu infarkts

Plaušu audu infarkts ir arteriālas trombembolijas sekas. Šādi bojājumi var būt: ilgstoša ekstremitāšu imunizācija, varikozas vēnas un flebīts, liekais svars, vecums, estrogēnu terapija. Process strauji attīstās, dažreiz zibens. Galvenās plaušu embolijas klīniskās pazīmes ir:

• Elpas trūkums un sāpes krūtīs.
• Asins izskats krēpās.
• Bāla āda ar pelēcīgu nokrāsu.
• Ķermeņa augšējās puses cianoze.
• Kakla vēnu noņemšana.
• Samazinot asinsspiedienu.
• Ātrs impulss.

Patoloģiskā pulsācija ir vērojama epigastriskajā reģionā, smalkās vezikulas ir definētas infarkta reģionā. Uz plaušu artērijas tiek dzirdēts sistoliskais mulsums un otrā sirds tonusa akcents, kā arī krūšu kurvja xiphoida process - tā sauktais gallopritms.

Radiogrāfiski atklājās ķīļveida formas infiltrācija, kas vērsta pret galu līdz plaušu saknei. Tās struktūra ir viendabīga, kontūras ir izplūdušas, un tās intensitāte ir mērena. Turklāt tiek noteikta pulmonālās artērijas stumbras izspiešana, sirds ēnas izplešanās pa labi, diafragmas kupols tiek pacelts, un plaušu sakne deformējas.

Elektrokardiogrammā ir redzamas īpašas pazīmes: elektriskās ass novirze, augstais S-vilnis pirmajā standarta vadā un dziļais Q otrā. Doplerogrāfija nosaka spiediena palielināšanos plaušu artērijā, bet galvenais diagnozes kritērijs būs izmaiņas angiopulmonogrāfijā. Tie ietver tvertnes lūmena paplašināšanos un kontrastu trūkumu zem aizsprostojuma vietas.

Plaušu infarkts artēriju trombembolijā ir bīstams stāvoklis, kam nepieciešama diferenciāla diagnoze ar bronhopneumoniju.

Fibrosing alveolīts

Līdzīgi punkti klīniskajā attēlā parādās fibrozes alveolīta gadījumā. Tas ir process, kas difūzā veidā ietekmē plaušu elpošanas burbuļus un intersticiālu. Slimība ir salīdzinoši reta, bet tā ir īpaši sarežģīta. Alveolīta sākums ir pakāpenisks. Cilvēki, kas strādā putekļainos apstākļos (koksnes šķeldas, putnu pūkas, sausie ekskrementi, akmeņogles, azbests, metāls) un smēķētāji, ir jutīgāki.

Galvenie slimības simptomi ir smags elpas trūkums un klepus ar nelielu daudzumu izdalīto krēpu. To raksturo sāpes krūtīs, nogurums un samazināta veiktspēja, artralģija un mialģija, drudzis. Audos ir pazīmes, kas liecina par hipoksiskām pārmaiņām: pirksti ir kā bungu nūjas, un nagi izskatās kā pulksteņu brilles. Alveolu siena kļūst arvien stingrāka fibrozes dēļ, kas pakāpeniski palielina elpošanas mazspēju.

Auškultūru pār plaušām nosaka krepitus, sausie rāmji un smaga elpošana. Trieciena skaņa saīsināta. Radiogrāfijas laikā tiek noteiktas mazas fokusa ēnas, kas lokalizētas kā abas apakšējās daivas. Funkcionālo testu laikā (spirometrija, maksimālā fluometrija) tiek konstatēta alveolu difūzijas kapacitātes samazināšanās.

Echinokokoze

Kad ehinokokoze veido specifisku cistu plaušās. Ilgu laiku parazīts neizpaužas. Tad pacients sāk pamanīt vājumu un nogurumu, sliktu dūšu. Tad, kad ehinokoku urīnpūslis aug, tas sāk saspiest blakus esošos audus. Tas izpaužas kā sāpes krūtīs un elpas trūkums, klepus ar hemoptīzi. Ar lielu cistu pat ārējā deformācija notiek, ja skartā puse atstāj elpošanu. Ja viņa ielaužas bronhā, tad pacientam ir spēcīga paroksismāla klepus ar vieglu krēpu. Dažreiz ir smaga alerģiska reakcija ar anafilaktisku šoku.

Kad perkusijas nosaka skaņas izbalēšana, auskultatīvais attēls nav specifisks. Asins analīzē palielinās eozinofilu saturs. Tipiskākās cistas radiogrāfiskās pazīmes ir: noapaļota ēna ar skaidri redzamām kontūrām un viendabīgu saturu, kas mainās formā elpošanas laikā, un tam var būt kauss formas apgaismojums no augšas. Ir raksturīgs pozitīvs tests ar ehinokoku diagnostiku (Katsoni), parazīta daļiņas atrodamas krēpās, un seroloģiskās analīzes liecina par specifisku antivielu klātbūtni.

Wegenera granulomatoze

Pneimonijā diferenciāldiagnoze tiek veikta arī ar sistēmiskām autoimūnu slimībām. Starp tiem uzskatīja Wegenera granulomatozi. To raksturo vairāku plaušu infiltrātu, augšējo elpceļu un citu orgānu bojājumu veidošanās. Slimība sākas ar vispārējām pazīmēm (vājums un nogurums), tad sāpes muskuļos un locītavās.

Plaušu sakāve notiek ar hemoptīzi un elpas trūkumu, iespējama pleirīts. Augšējo elpceļu izmaiņas ir iesnas, sinusīts, faringīts un traheīts. Sistēmiskā slimība izpaužas kā ādas vaskulīts, stomatīts, nefrīts, iridociklīts, perikardīts, polineirīts. Radiogrāfiski plaušu mezgla tumšošanās, fokusa vai masveida infiltrācija, atelektāze nosaka pleiras izsvīdumu.

Wegener granulomatozes sistēmiskos bojājumus apstiprina dažādas ekstrapulmonālas izpausmes.

Pneimonija bērnībā

Bērnu pneimonijas klīniskās izpausmes nosaka vairāki aspekti: zēni visbiežāk slimo; jo jaunāks bērns, jo smagāks ir plaušu iekaisums; sliktāka prognoze priekšlaicīgai dzemdībām, rickets, nepietiekams uzturs, diatēze. Agrā vecumā pneimonija bieži notiek uz akūtu elpceļu vīrusu infekciju fona, klepus, masalas. Parasti bērniem tas sākas pakāpeniski - ar katarāliem simptomiem: iesnas, šķaudīšana, sauss klepus. Tad pievienojieties intoksikācijas pazīmēm letarģijas, apetītes zuduma, garastāvokļa, miegainības veidā. Parādās aizdusa un neregulāra apnoja, elpošanas un pulsa izmaiņu attiecība.

Bērniem, kuriem ir bronhopneumonija līdz vienam gadam, perkusijas simptomi nav raksturīgi, bet parādās smalks burbuļošanas sēkšana un krepitus. Lobāra un segmenta infiltrāciju pavada bronhu elpošana un skaņas saīsināšana virs patoloģiskā fokusa. Radiogrāfiski agrīnā vecumā mazas, noapaļotas ēnas nosaka ar pastiprinātu un deformētu asinsvadu modeli.

Pneimonija bērnībā jānošķir no bronholīta, kam ir līdzīgas klīniskās pazīmes. Bet šajā gadījumā fiziskās pārbaudes rezultāti ir būtiski atšķirīgi:

1. Triecienu skaņa ar kārbām.
2. Cieta elpošana.
3. Izkaisīti smalki burbuļojoši rales.
4. Vaskulārā modeļa stiprināšana.
5. Nav infiltrācijas.

Segmentālā pneimonija prasa diferenciāciju ar plaušu tūsku ar ARVI. Pēdējais ir biežāk sastopams pēc 2 gadu vecuma. Elpošanas mazspēja notiek reti, un fiziskās pazīmes ir diezgan ierobežotas. Radiogrāfijā tiek noteiktas plašas viendabīgas struktūras ēnas, kas parasti atrodas labajā plaušā. Bet, kad tiek pētīta dinamika, tās pēc dažām dienām pazūd. Perifērās asins paraugs apstiprina patoloģijas vīrusu izcelsmi (leikopēnija, limfocitoze).

Līdz ar to pneimonija prasa kvalitatīvu diferenciāldiagnozi ar citiem apstākļiem, kuros var rasties plaušu infiltrācijas sindroms. Ārsts analizē jebkuru informāciju - klīniskos simptomus, laboratorijas un instrumentālās pazīmes. Un tikai pēc visaptverošas analīzes izdarīts secinājums par labu slimībai.