1. pleiras anatomija

Klepus

Pleiras sabiezējumu var novērot līdzās krūškurvja izliekumam un dažkārt arī starpskaldņu plaisām.

Parasti nav robežas starp krūšu sienas iekšējo virsmu un plaušu ārējo virsmu, bet pleiras iekaisuma procesa rezultātā starp plaušu un krūšu sienu var redzēt pleiras līniju. Pleiras līnijas biezums pacientiem ar pleirītu var būt no 1 līdz 10 mm. Pleiras sabiezēšana pēc iekaisuma procesa gandrīz vienmēr ir fibrotisko pārmaiņu rezultāts vēdera pleirā. Biezināšana var būt vietēja vai kopējā. Vietējo pleiras sabiezējumu visbiežāk novēro krūšu dobuma apakšējās daļās, jo tas ir tas, kur tiek savākts pleiras šķidrums. Ar vietējiem pleiras sabiezējumiem pilnībā vai daļēji izlīdzina piekrastes un diafragmas sinusus. Šādos gadījumos pacientam ir jāveic rentgenstūris (skat. Šīs nodaļas iepriekšējo sadaļu), lai izslēgtu brīvas pleiras šķidruma klātbūtni. Pleiras lokālās sabiezēšanas galvenā diagnostiskā vērtība ir tā, ka tas norāda uz iepriekšēju pleiras iekaisumu.

Pēc intensīva pleiras iekaisuma procesa, kas novērots plašas hemotoraksas, pirotoraksas vai tuberkulozes etioloģijas pleirītisma gadījumos, var rasties visa hemitoraksas pleiras pilnīga sabiezēšana. Šis sabiezējums ir saistīts ar šķiedru audu veidošanos viscerālajā pleirā, pleiras biezums var pārsniegt 2 cm, šī slāņa iekšējās virsmas kalkulācija, kas ļauj precīzi noteikt tā biezumu. Ja šis pleiras bojājums neizraisa sāpes un nav traucēta plaušu funkcija plaušu laikā, simptomus var apturēt noņemšanas dēļ (skatīt 22. nodaļu).

Pleiras apikālo apgabalu biezināšana. Dažreiz plaušu virsotnē ir pleiras sabiezējums. Agrāk šī parādība bija saistīta ar tuberkulozes procesu [1], šobrīd viņiem ir atšķirīgs viedoklis. Renner un līdzautors. [19] pētīja pleiras apikālos laukumus autopsijās 19 pacientiem, kuri bija redzējuši šo vietu sabiezēšanu ar rentgenogrammu, un netika konstatēti pierādījumi par pārnesto tuberkulozi. Tā kā pleiras apikālo apgabalu sabiezēšanas biežums palielinās līdz ar vecumu, autori ierosināja, ka sabiezējums var būt saistīts ar dziedināšanas procesu plaušās hroniskas išēmijas apstākļos [19]. Pleiras apikālo apgabalu sabiezējums bieži vien ir divpusējs, bet to var arī novērot, no vienas puses (193. Pēdējā gadījumā ir jāpārliecinās par apikālo plaušu vēzi vai Pancost audzēju).

Pleiras sabiezēšana var būt arī pacienta kontakta ar azbestu rezultāts (skatīt 22. nodaļu). Tomēr, atšķirībā no citiem pleiras sabiezēšanas veidiem, ir biezāka parietālā, nevis viscerālā pleira. Tas var būt gan lokāls (tādi biezumi tiek dēvēti par pleiras plāksnēm), gan kopā [20]. Vidēji laikposms starp saskari ar azbestu un pleiras plāksnes parādīšanos ir 30 gadi [20]. Azbesta iedarbības rezultātā izveidojušās pleiras vai plāksnes biezumu parasti novēro no divām pusēm un izteiktāk krūšu apakšējā daļā, un konfigurācija atbilst ribu kontūrai [21]. Biezinātās vietas parasti ir noslīpētas. Radiogrāfijas gadījumā deformācijas smagums izlīdzinās no nelielām taisnām vai noapaļotām ēnām, kas parasti atrodas virs diafragmas kupola, līdz plaušu apakšējās daļas ir pilnīgi noslīpētas. Datortomogrāfija ir jutīgākā no radioloģiskajām metodēm, lai diagnosticētu pleiras sabiezēšanu un pleiras kalcifikāciju, ko izraisa azbesta iedarbība [22].

Pneumotoraksas radioloģiskās pazīmes [1] nosaka divi faktori. Pirmkārt, gaisu pleiras dobumā savāc augšējā daļā, jo tas ir mazāk blīvs nekā plaušu audos. Otrkārt, plaušu cilpas saglabā savu normālo formu jebkura sabrukuma pakāpei. Jāatzīmē, ka tie ir tie paši faktori, kas ietekmē pleiras šķidruma uzkrāšanos. Vienīgā atšķirība ir tāda, ka ar pneimotoraksu gaiss iekļūst hemithorax augšējā daļā un izraisa plaušu augšējās daas sabrukumu, un pleiras izsvīduma laikā šķidrums sakrīt hemithorax apakšējā daļā un rodas apakšējās daas sabrukums.

Normālā intrapleurālā spiedienā ir negatīvs, jo līdzsvars starp plaušu kustību uz iekšu un krūšu sienas kustība uz āru. Ja gaiss iekļūst pleiras dobumā, plaušas samazināsies, krūšu dobuma tilpums palielināsies un intrapleurālais spiediens palielināsies. Ieviešot 1000 ml gaisa pleiras dobumā, plaušu tilpums samazināsies par 600 ml, un krūšu dobums palielināsies par 400 ml. Iekšējais spiediens uz šo pusi kļūs mazāk negatīvs, un, tā kā spiediens kontralaterālajā dobumā paliek nemainīgs, mediastīns tiks pārvietots uz pretējās malas. Diafragmas ipsilārais kupols tiks pazemināts, pateicoties intrapleurālā spiediena pieaugumam un no tā izrietošajam transdiafragmatiskā spiediena samazinājumam. Hemithorax tilpuma palielināšanās, diafragmas kupola saplacināšana un mediastīna nobīde nozīmē, ka pacientam ir saspringts pneimotorakss.

Precīzu pneimotoraksu diagnozi var veikt, ja ir redzama viscerālā pleiras līnija (14. att.). Šādos gadījumos viscerālās pleiras līnija ir blāvi, bet strauji iezīmēta, tā atdala plaušu parenhīmu no pārējās krūšu dobuma, kam nav plaušu parauga. Lai gan var pieņemt, ka daļēji sabrukta plauša blīvums uz radiogrāfi ir palielināts, tas nav novērots šādu iemeslu dēļ. Pirmkārt, asins plūsma samazinās proporcionāli plaušu sabrukuma pakāpei, proti, asins plūsma lielā mērā nosaka rentgena attēla blīvumu. Otrkārt, krūtis ir cilindrs, un ar pneimotoraksu gaisā daļēji sabrukušās plaušas priekšā un aiz tā samazina kopējo plaušu radioloģisko blīvumu. Rentgena staru blīvums nepalielinās, līdz plaušas zaudē aptuveni 9% no tā tilpuma. Pilnīgu plaušu atelektāzi pneimotoraksas rezultātā raksturo pleiras dobuma palielināšanās un diafragmas kupola izlīdzināšana skartajā pusē, mediastīna pārvietošana pret kontralaterālo pusi un

Att. 14. Priekšējais tiešais rentgens ar labās puses pneimotoraksu. Ir redzama sabruka plaušu pleirālā līnija. Ņemiet vērā buli uz pleiras apikālās līnijas, kas, iespējams, ir pneimotoraksas cēlonis.

Att. 15. Priekšējā tiešā rentgenogramma pneimotoraksam un pilnīga labās plaušas atelektāze.

palielinātas blīvuma masas klātbūtne plaušu portāla apakšējā daļā, kas ir sabrukta plaušu daļa (15. attēls).

Parasti pneimotoraksu ir viegli diagnosticēt, kad tiek atklāta viscerālās pleiras līnija uz rentgenogrammas. Tomēr ar nelielu pneimotoraksu uz parastā rentgenogramma viscerālās pleiras līnija var nebūt redzama, un tad diagnozi var noteikt divos veidos: 1) veikt rentgenstaru vertikālā stāvoklī ar pilnu derīguma termiņu; Iemesls tam ir tas, ka, lai gan gāzes daudzums pleiras dobumā ir nemainīgs, pilna izelpošana, plaušu tilpums samazināsies, un palielināsies gaisa pleiras dobuma daļa, kas ievērojami atvieglos viscerālās pleiras līnijas noteikšanu; 2) paņemiet rentgena stāvokli guļus stāvoklī, un pusē ar iespējamo pneimotoraksu jābūt virspusē; šajā pozīcijā brīvais gaiss pleiras dobumā palielinās, kas palielina attālumu starp plaušu un krūšu sienu; turklāt nejaušo ēnu skaits krūšu sienas sānu virsmā ir mazāks nekā apikālajās daļās.

Netipisks pneimotorakss. Tāpat kā pleiras izsvīdums, pneimotoraksas rentgena attēls var būt netipisks. Ja plaušu parenhīma tiek ietekmēta tādā mērā, ka plaušās saglabājas normālā forma, daļēji sabrukušo plaušu izskats mainīsies. Adhesions starp viscerālo un parietālo pleiru arī maina pneimotoraksas rentgena attēlu. Šādas saķeres bieži parādās auklas starp daļēji sabrukto plaušu un krūšu sienu (16. att.). Difūzās saķeres starp vis

Att. 16. Netipisks pneimotorakss.

Priekšējais tiešais rentgenogramma hroniskas plaušu tuberkulozes un sekundārās spontānas kreisās puses pneimotoraksā. Ņemiet vērā, ka gaiss pleiras dobumā ir redzams tikai hemithorax apakšējā daļā sakarā ar saķeri starp iekšējo un parietālo pleiru.

Smadzeņu un parietālās pleiras var novērst visu plaušu plaisas sabrukumu. Klīniski un radioloģiski no pneimotoraksas ir svarīgi atšķirt milzu buļļu, jo to ārstēšanas metodes ir atšķirīgas. Dažos gadījumos diferenciāldiagnoze ir sarežģīta, jo lielais vērsis var izskatīties kā liels pneimotorakss ar saķeri.

Sprieguma pneimotorakss. Sasprindzēts pneimotorakss attīstās ar pozitīvu spiedienu pleiras dobumā. Tā kā intrapleurālā spiediena palielināšanās var izraisīt būtiskus traucējumus gāzes apmaiņā (sk. 19. nodaļu), ir nepieciešams pēc iespējas ātrāk diagnosticēt intensīvu pneimotoraksu, lai nekavējoties sāktu ārstēšanu. Intensīvas pneimotoraksas radiodiagnoze, izmantojot tikai rentgena starus, nav uzticama. Lai gan bieži vien tiek uzskatīts, ka pleiras dobuma tilpuma palielināšanās, diafragmas saplacināšana un pretstipna malas novirze norāda uz saspringtu pneimotorakku, dažreiz visas šīs pazīmes ir konstatētas saspringtas pneimotoraksas gadījumā [1]. Precīzu rentgena diagnostiku var veikt tikai ar fluoroskopisko izmeklēšanu. Intensīvā pneimotoraksā ieelpojot, palielināts pleiras spiediens traucē mediastīna pārvietošanos skartajā pusē (kā tas novērots ar neuzspiežamu pneimotoraksu), turklāt ir ierobežota diafragmas ipsilaterālās daļas kustība [1]. Lai pārliecinātos, ka ir saspringts pneimotorakss, parasti ir labāk ievietot adatu pleiras dobumā, nevis tērēt laiku rentgena izmeklēšanā (skatīt 19. nodaļu).

4. KLĪNISKIE DATI UN LABORATORIJAS RĀDĪTĀJI

Parasti pleiras dobumā ir tikai daži mililitri pleiras šķidruma. Ja šķidruma daudzums palielinās tik daudz, ka to var redzēt radioloģiski, tas ir novirze no normas. Pleiras šķidruma uzkrāšanos var izraisīt dažādi patoloģiskie procesi (sk. 2. tabulu). Ja tiek konstatēts pleiras šķidrums, ir jāmēģina noteikt, kurš no daudzajiem, kas uzskaitīti tabulā. 2 valstis izraisīja pleiras šķidruma uzkrāšanos. Šajā nodaļā aplūkota pleiras izsvīduma klīniskā aina. Tālāk ir minēti dažādi laboratorisko pārbaužu veidi, ko izmanto pleiras izsvīdumu diferenciāldiagnostikā. 5. nodaļā sniegti ieteikumi sistēmu pieejai pleiras izsvīduma diagnostikai.

Vidējas vai lielas pleiras šķidruma daudzuma klātbūtne ir saistīta ar dažiem simptomiem un raksturīgām izmaiņām, kuras var noteikt pacienta fiziskās pārbaudes laikā.

Pleiras izsvīduma simptomus lielā mērā nosaka patoloģiskais process, kas to izraisījis. Daudziem pacientiem nav novēroti pleiras izsvīduma simptomi, un, ja tie ir klāt, tie var būt pleiras iekaisums, elpošanas akta vai gāzes apmaiņas pārkāpums. Pleiras iekaisuma process izpaužas kā pleiras sāpes krūtīs. Tā kā nervu galiem ir tikai parietāla pleiras, pleiras sāpes norāda parietālās pleiras iekaisumu ^ Daži pacienti ar pleiras izsvīdumu piedzīvo sāpīgu sāpes krūtīs, nevis pleiras sāpes. Šis simptoms ir tipisks gadījumos, kad slimība tieši ietekmē parietālo pleiru, piemēram, metastātiska audzēja gadījumā vai abscesu plaušās. Tādējādi pleiras sāpes krūšu kurvī vai blāvi sāpes sāpes liecina, ka parietālā pleira ir iesaistīta procesā un veidojas eksūzija.

Parasti sāpes, kas saistītas ar pleiras slimību, ir skaidri lokalizētas un sakrīt ar pleiras bojājuma vietu, jo parietālo pleiru inervē galvenokārt starpkultūru nervi. Tomēr dažreiz pleiras sāpes izstaro vēderu, jo starpkultūru inervācija attiecas uz vēdera dobumu. Skaidrs izņēmums sāpju lokalizācijā ir gadījumi, kad ir iesaistīta diafragmas pleiras centrālā daļa. Tā kā šī parietālās pleiras sekcija ir inervēta ar phrenic nervu, tad ar diafragmas centrālās daļas iekaisumu sāpes izstarojas uz ipsilaterālo plecu. Pleiras sāpes, kas vienlaikus piedzīvotas apakšējā krūtīs un ipsilaterālajā plecā, ir raksturīgas diafragmas bojājumiem.

Otrais pleiras izsvīduma simptoms ir sauss, neproduktīvs klepus. Klepus mehānisms nav skaidrs. Varbūt tas ir saistīts ar iekaisuma procesu pleirā; vai [plaušu saspiešana ar šķidrumu veicina bronhu pretējo sienu kontaktu, kas izraisa klepus refleksu.

Trešais pleiras efūzijas simptoms ir elpas trūkums. Pleiras izsvīdums ir tilpuma process krūšu dobumā, un līdz ar to samazinās visu plaušu daļu tilpums. Neliels pleiras izsvīdums izraisa aizspriedumus, nevis plaušu saspiešanu, un tam nav būtiskas ietekmes uz plaušu funkciju [2]. Masveida pleiras izsvīdums neapšaubāmi izraisa ievērojamu plaušu tilpuma samazināšanos, bet pēc terapeitiskā torakocentēzes plaušu funkcija uzlabojas mazākā mērā, nekā varētu gaidīt. Pārbaudot 9 pacientus [3], vidējais aspirācijas pleiras šķidruma daudzums bija 1100 ml, un to plaušu tilpums palielinājās vidēji tikai par 150 ml. Iespējams, skaidrojums šādam nelielam plaušu funkcijas uzlabojumam pēc torakocentēzes ir parenhīmas vienlaikus bojājums. Aizdusas pakāpe bieži vien nav proporcionāla pleiras izsvīduma lielumam. Tas parasti ir saistīts ar krūšu kustību ierobežošanu pleiras sāpju vai parenhīmas bojājumu dēļ. Arteriālās asins gāzes sastāvs parasti saglabājas pieļaujamā fizioloģiskā līmenī [4] pat tad, ja visa hemithorax ir tumšāka, jo neplūstošās plaušu perfūzija ir reflekss.

Fiziskās izpētes metodes

Pārbaudot pacientu, kam ir aizdomas par pleiras izsvīdumu, īpaša uzmanība jāpievērš abu krūšu un starpstaru telpu pusi relatīvajiem izmēriem. Pieaugot intrapleurālajam spiedienam uz efūzijas pusi, šī puse no krūtīm palielināsies un parasti starpsavienojumu telpu ieliektā virsma tiks izlīdzināta vai pat var izliekt. Savukārt, samazinoties intrapleurālajam spiedienam uz efūzijas pusi, kas novērota galveno bronhu vai bruņoto plaušu obstruktīvo bojājumu gadījumos, ipsilaterālā hemitoraksas lielums samazināsies, un parasti starpkultūru telpu ieliektā virsma kļūs dziļāka. Turklāt, ja jūs ieelposiet starpkultūru telpas, tās samazināsies. Hemithorax pieaugums ar starpkultūru telpu izvirzīšanu ir terapeitiskās torakocēzes indikācija, kas tiek ražota, lai samazinātu intrapleurālo spiedienu. Pazemināta intrapleurālā spiediena pazīmes ir relatīva kontrindikācija torakocentēzei, jo samazināts intrapleurālais spiediens var izraisīt plaušu tūsku tās paplašināšanās rezultātā [5]. Neapšaubāmi, daudziem pacientiem ar pleiras izsvīdumu krūšu izmērs efūzijas pusē un starpkultūru telpu kontūras nemainās.

Pacientiem ar pleiras izsvīdumu, lai noteiktu efūzijas robežas, ir norādīta krūšu palpācija. Vietās, kur pleiras šķidrums atdala plaušas no krūšu sienas. taustes balss trīce ir vājināta vai pilnīgi nepastāv, jo šķidrums absorbē plaušu vibrāciju. Lai noteiktu pleiras šķidruma augšējo robežu un izvēlētos torakocentēzes veikšanas vietu, taustes atpazīstamais trīce ir drošāka metode nekā sitamie. Ar plānu šķidruma slāni trieciena skaņu var ietekmēt rezonanse, un balss trīce tiks samazināta. Palpācija var arī atklāt apikālā impulsa pārvietošanos vienā vai otrā virzienā. Ar plašu kreisās puses pleiras izsvīdumu apikālais impulss var vispār nemazināties. Pacientiem ar pleiras izsvīdumu trahejas stāvoklis vienmēr jānosaka, jo tas atspoguļo intrapleurālās spiediena vērtības attiecību abos hemitoraksos.

Trieciena skaņa pleiras izsvīduma zonā parasti ir klusa vai blāvi. Maksimālo blāvumu novēro plaušu pamatnē, kur šķidruma slāņa biezums ir vislielākais. Tomēr, kā norādīts iepriekš, trieciena skaņa var mainīties, ja šķidruma slāņa biezums ir nenozīmīgs. Lai identificētu nelielus pleiras šķidruma daudzumus, labāk ir izmantot vieglus sitaminstrumentus, nevis pastiprinātus. Ja trieciena robeža mainās, mainot pacienta stāvokli, jūs varat būt pārliecināts, ka pacientam ir brīvs pleiras šķidrums.

Auskultācijai raksturīgs elpošanas trokšņa samazinājums vai pilnīgs trūkums pleiras izsvīduma zonā. Tomēr, pleiras šķidruma augšējās robežas tuvumā, var pastiprināt elpošanas troksni, kas izskaidrojama ar elpošanas trokšņa vadītspējas palielināšanos daļēji sabrukušās plaušu zem pleiras šķidruma [6]. Šāds elpošanas trokšņa pieaugums nav pazīme par līdzīgu infiltrāciju plaušu parenhīmā. Auskultācija var atklāt pleiras berzes troksni, ko raksturo raupja, saspringta, smaga timba, ko parasti novēro inhalācijas beigās un pašas izelpas sākumā. Berzes troksnis, ko izraisa pleiras raupjo virsmu berze elpošanas laikā, parasti ir saistīta ar lokālu sāpēm, kas rodas elpošanas laikā un apstājas elpošanas laikā. Šis troksnis parādās, kad samazinās pleiras izsvīdums (spontāni vai ārstēšanas rezultātā). Tas noved pie pleiras loksnes maiņas, kas kļūst raupja.

Neapšaubāmi, krūtis nav vienīgais pārbaudes objekts, novērtējot pacienta ar pleiras izsvīdumu stāvokli, jo pastāv vairākas citas pazīmes, kas norāda uz pleiras izsvīdumu. Piemēram, ja pacientam ir kardiomegālija, paplašinātas kakla vēnas vai perifēra tūska, tad pleiras izsvīdums, iespējams, ir sastrēguma sirds mazspējas rezultāts. Locītavu bojājumi vai subkutānu mezglu klātbūtne liecina, ka pleiras izsvīdumu izraisa reimatisks process vai sistēmiska sarkanā vilkēde. Paplašināta, blīva, mezglains aknas vai hipertrofiska osteoartropātija var liecināt par krūts vēža metastāzēm. Vēdera jutīgums liek domāt par subdiafragmatisku procesu, bet intensīvs ascīts norāda, ka pacientam ir aknu ciroze. Limfadenopātija liecina, ka pacientam ir limfoma, metastāzes vai sarkoidoze.

TRANSITATĪVĀS UN EKSPORTĒTĀS PLEURĀLĀS EKSTRAKTA DIFERENCIĀLI DIAGNOSTIKA

Šāda pleiras šķidruma daudzuma uzkrāšanās, ko var noteikt, izmantojot klīniskās diagnostikas metodes, neapšaubāmi ir novirze no normas. Diagnostiskā torakocentēze (skatīt 23. nodaļu) ir indicēta pacientiem, kuriem šķidruma slāņa biezums uz rentgenogrammas ar noslieci uz virsmu pārsniedz 10 mm, vai ir sakulēts pleiras izsvīdums, kas konstatēts ar ultraskaņu. Pareizi veicot diagnostisko torakocentēzi, procedūras ilgums nepārsniedz 10 minūtes, un komplikāciju skaits nav lielāks par venozas punkcijas veikšanu. Pleiras šķidruma analīzes rezultātā iegūtās informācijas vērtību ir grūti pārvērtēt.

Pleiras izplūdes parasti iedala transudātos un eksudātos [7]. Transudatīvs pleiras izsvīdums rodas, mainoties sistēmiskiem faktoriem, kas ietekmē šķidruma veidošanos un rezorbciju. Pleiras. šķidrums ir transudāts. Transudatīvā pleiras izsvīdumā pleiras lapas nav iesaistītas primārajā patoloģiskajā procesā. Transudatīvs pleiras izsvīdums veidojas, piemēram, paaugstināta plaušu kapilārā spiediena apstākļos ar labo kambara nepietiekamību vai paaugstinātu sistēmisku kapilāru spiedienu ar kreisā kambara mazspēju, kā arī seruma onkotiskā spiediena samazināšanās hipoproteinēmijas laikā. Turpretim eksudatīvs pleiras izsvīdums ir pleiras bojājumu rezultāts. Šādos gadījumos pleiras izsvīdums ir eksudāts. Visbiežāk eksudatīvu pleiras izsvīdumu veido proteīnu pleirālās caurlaidības palielināšanās, kas novērojama pacientiem ar pneimoniju, vai limfodrenāžas samazināšanās no pleiras dobuma dažu veidu ļaundabīgos procesos (skatīt 3. nodaļu).

Pirmais jautājums, kas rodas, izvēloties pleiras izsvīduma pacienta ārstēšanas metodi, attiecas uz definīciju. ir pleiras šķidruma eksudāts vai transudāts. Ja efūzija ir transudāts, tad nav vajadzīgi papildu diagnostiskie pētījumi, un ārstēšana tiks vērsta uz pleiras izsvīduma pamatā esošo patoloģiju, t.i., sastrēguma sirds mazspēju, cirozi vai nefrozi. Savukārt, ja pleiras izsvīdums izpaužas kā eksudāts, tad ir nepieciešami papildu diagnostiskie pētījumi, lai noteiktu efūzijas cēloņus.

Daudzus gadus pleiras izsvīdumu diferenciācija tika veikta, pamatojoties uz olbaltumvielu saturu pleiras šķidrumā; tāpēc eksudātu raksturo proteīna saturs virs 3,0 g / 100 ml [8, 9]. Tomēr šāda vienkārša kritērija izmantošana 10% gadījumu radīja kļūdainus rezultātus [8–10]. Vēlāk mēs parādījām, ka 99% gadījumu [10] tiek panākta pareiza pleiras izsvīdumu pārnešana transudātos un eksudātos, ja vienlaicīgi lietojam proteīna un laktāta dehidrogenāzes (LDH) rādītājus serumā un pleiras šķidrumā. Ja eksudātam ir jāatbilst vismaz vienam no šādiem kritērijiem, tomēr neviens no šiem kritērijiem neatbilst:

1) proteīna satura attiecība pleiras šķidrumā līdz tā saturam serumā ir lielāka par 0,5;

2) LDH līmeņa attiecība pleiras šķidrumā līdz seruma līmenim pārsniedz 0,6;

3) LDH līmenis pleiras šķidrumā pārsniedz 2/3 no normālā LDH līmeņa serumā

Īpašais svars (relatīvais blīvums)

Agrāk pleiras šķidruma īpatnējais svars, ko mēra ar hidrometru, tika izmantots, lai atdalītu pleiras izsvīdumus transudātos un eksudātos [7J, jo tā ir vienkārša un ātra metode proteīnu satura noteikšanai pleiras šķidrumā. Īpatnējais svars 1,015 atbilst olbaltumvielu saturam 3,0 g / 100 ml, ko izmantoja, lai noteiktu pleiras izsvīduma raksturu [II]. Nesen daudzas iestādes izmanto refraktometrus, lai noteiktu pleiras šķidruma īpatsvaru. Diemžēl komerciāli pieejamo refraktometru skala tiek kalibrēta, ņemot vērā urīna īpatnējo svaru, nevis pleiras šķidrumu, tāpēc šajā mērogā vērtība 1,020 atbilst proteīnu saturam pleiras šķidrumā, kas ir vienāds ar 3,0 g / 100 ml. Tā kā refraktometra mērogs ir piemērots arī olbaltumvielu līmeņa noteikšanai pleiras šķidrumā un vienīgais iemesls pleiras šķidruma īpatnējā svara noteikšanai ir proteīna satura noteikšana, kad refraktometrs ir pieejams, īpatnējā svara mērīšana kļūst nevajadzīga, neuzticama un vairs nav ieteicama [12]. Proteīna saturu var ātri noteikt pacienta gultā, izmantojot refraktometra skalu [12].

Citas transudāta īpašības

Lielākā daļa transudātu ir caurspīdīgas, salmu krāsas, bez viskozes un bez smaržas. Aptuveni 15% gadījumu eritrocītu skaits pārsniedz 10 000 / mm3, tomēr asins piemaisījumu noteikšana pleiras šķidrumā nenozīmē, ka šis pleiras izsvīdums nav transudāts. Tā kā eritrocīti satur lielu daudzumu LDH, varētu pieņemt, ka pleiras šķidrums ar lielu asins daudzumu LDH līmenī atbilstu eksudatīvās pleiras izsvīduma kritērijiem. Tomēr patiesībā tas netiek ievērots. Sarkanās asins šūnas satur LDH-LDH-1 izoenzīmu. Vienā no darbiem 23 pacientiem ar pleiras izsvīdumu, neraugoties uz izteiktu asins sajaukšanos pleiras šķidrumā (sarkano asins šūnu skaits pārsniedza 100 000 / mm3), nav novērots ievērojams LDH-1 frakcijas palielinājums pleiras šķidrumā [13].

Leukocītu skaits vairumā transudātu ir mazāks par 1000 / mm3, bet aptuveni 20% gadījumu tas pārsniedz 1000 / mm3. Transudāta gadījumā leikocītu skaits, kas pārsniedz 10 000 / mm3, ir reti. No kopējā leikocītu skaita dominējošās šūnas var būt polimorfonukleozīti, limfocīti vai citas mononukleārās šūnas. Pētījumā ar 47 transudātiem 6 gadījumos (13%) vairāk nekā 50% šūnu bija polimorfonukleucīti, 16 gadījumos (34%) dominēja mazi limfocīti, 22 gadījumos (47%) dominēja citas mononukleārās šūnas [14]. Glikozes saturs pleiras šķidrumā ir tāds pats kā serumā, un amilāzes saturs ir zems [15]. Transudāta pH ir augstāks nekā vienlaicīgi izmērītais asins pH [16]. Iespējams, tas ir saistīts ar bikarbonāta aktīvo transportēšanu no asinīm pleiras dobumā [17].

Pleirīts

Pleirīts ir pleiras lapu iekaisuma slimība, ko raksturo fibrīna uzkrāšanās uz virsmas (fibrīna vai sausā pleirīts) vai šķidruma uzkrāšanās pleiras dobumā (eksudatīvs pleirīts).

Parasti pleiras ir plānas, caurspīdīgas čaumalas. Ārējā pleira aptver krūšu iekšējo virsmu (parietālo pleiru), savukārt iekšējais - uz plaušām, mediastīna orgāniem un diafragmu (viscerālo pleiru). Normālos apstākļos starp pleiras loksnēm ir neliels šķidruma daudzums.

Pleirīta cēloņi

Atkarībā no cēloņa, visi pleirīti ir sadalīti divās grupās: infekciozā un neinfekciozā. Infekciozais pleirīts ir saistīts ar patogēnu aktivitāti. Infekciozā pleirīta izraisītāji var būt:

• baktērijas (pneimokoku, streptokoku, stafilokoku, hemophilus bacillus uc).
• Mycobacterium tuberculosis.
• vienšūņi, piemēram, ameba.
• sēnītes.
• parazīti, piemēram, ehinokokss.

Parasti šāds pleirīts notiek uz pneimonijas, aktīvas plaušu tuberkulozes fona, retos gadījumos ar plaušu vai subphrenic telpas abscesu.

Neinfekcijas pleirīts rodas šādās slimībās:

• ļaundabīgi audzēji. Tas var būt vai nu primārais pleiras audzējs, vai metastātisks bojājums cita orgāna audzējā.
• Sistēmiskas slimības, piemēram, sistēmiska sarkanā vilkēde, reimatoīdais artrīts un citi sistēmiski vaskulīti.
• sāpes krūtīs un ķirurģija.
• plaušu infarkts pēc plaušu trombembolijas.
• miokarda infarkts (pēcinfarkta Dressler sindroms).
• Enzīmu pleirīts akūta pankreatīta gadījumā, kad aizkuņģa dziedzera fermenti izšķīdina pleiru un izrādās pleiras dobums.
• hroniskas nieru mazspējas (urēmiskā pleirīts) terminālā stadija.

Infekciozai pleirītai nepieciešama mikroorganismu iekļūšana pleiras dobumā. Tas var notikt, saskaroties ar plaušu audu infekcijas fokusiem, limfogēno caur limfas strāvu, hematogēnu - ar patogēna cirkulāciju asinīs. Retāk gadījumos, kad krūtīs ir ievainojumi, kā arī operācijas laikā ir iespējama tieša patogēna iekļūšana vidē. Caurplūdušie mikroorganismi izraisa pleiras iekaisumu ar šķidruma svīšanu (eksudātu) pleiras dobumā. Ja pleiras trauki darbojas normāli, tad šis šķidrums tiek iesūkts atpakaļ. Fibrīns nokļūst pleiras loksnēs (lielā daudzumā olbaltumviela ir izkliedēta), veidojas sauss pleirīts. Ar augsto procesa intensitāti pleiras tvertnes nespēj tikt galā ar lielu eksudāta daudzumu, tā uzkrājas slēgtā dobumā. Šādā gadījumā tiek diagnosticēta eksudatīva pleirīta slimība.

Labās puses eksudatīvā pleirīta shematisks attēlojums.

Audzējiem toksiskie audzēja bojājumi kaitē pleirai, kas izraisa eksudāta veidošanos un ievērojami kavē tā atkārtotu absorbciju. Sistēmisko slimību, kā arī vaskulīta gadījumā pleirīts izraisa mazo pleiras kuģu sakāvi. Traumatiska pleirīts rodas kā pleiras reakcija uz asiņošanu. Pleirīts hroniskas nieru mazspējas gadījumā ir saistīts ar urēmisko toksīnu iedarbību. Enzīmu pleirīts ir saistīts ar pleiras kairinājumu ar bojātiem aizkuņģa dziedzeri. Plaušu infarkta gadījumā neinfekciozs iekaisums, nonākot kontaktā, nonāk pleirā. Un ar miokarda infarktu vadošā loma pleirīta rašanās gadījumā ir imunitātes traucējumi.

Pleirīta simptomi

Vairumā gadījumu sausais pleirīts attīstās akūti. Pacienti parasti skaidri norāda slimības iestāšanās laiku. Raksturīgas ir sāpes krūtīs, drudzis, izteikts vispārējs vājums.

Sāpes krūtīs ir saistītas ar pleiras nervu galu kairinājumu ar fibrīnu. Sāpes bieži vien ir vienpusējas skartajā pusē, diezgan intensīvas, ar tendenci palielināties ar dziļu elpu, klepu, šķaudīšanu. Ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 38 ° C, reti augstāka. Pakāpeniski sākoties slimībai, ķermeņa temperatūra var būt normāla. Bažas arī par vispārēju vājumu, svīšanu, galvassāpēm, sāpēm muskuļos un locītavās.

Eksudatīvā pleirīta gadījumā simptomus izraisa šķidruma uzkrāšanās pleiras dobumā. Sūdzības atšķiras atkarībā no slimības sākuma. Ja pēc fibrinozes radās eksudatīvs pleirīts, tad ir iespējams izsekot skaidru notikumu hronoloģiju. Slimības sākumā pacients ir noraizējies par intensīvu vienpusēju sāpes krūtīs, ko pastiprina dziļa elpa. Tad, kad izveidojas eksudāts, sāpes pazūd un smaguma sajūta, spiediens krūtīs, elpas trūkums nonāk tās vietā. Var rasties arī sauss klepus, drudzis un vispārējs vājums. Ja eksudatīvs pleirīts rodas galvenokārt, tad šajā gadījumā sāpju sindroms nav raksturīgs. Tajā pašā laikā pacienti sūdzas par vispārēju vājumu, svīšanu, drudzi, galvassāpēm. Pēc dažām dienām parādās elpas trūkums, smaguma sajūta krūtīs ar nelielu piepūli un liels daudzums eksudāta - miera stāvoklī. Tajā pašā laikā uzlabojas ne-specifiski intoksikācijas simptomi.

Iepriekš minēto sūdzību gadījumā steidzami jāsazinās ar terapeitu. Ar progresējošu stāvokļa pasliktināšanos (ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, apgrūtināta elpošana, pastiprināta aizdusa) ir norādīts hospitalizācija.

Pleirīta diagnostika

Ārējais eksāmens, ko veic ārsts, ir ļoti svarīgs pleirīta diagnosticēšanai un tās rakstura noteikšanai. Auskultācijas laikā (plaušu klausīšanās dažādos elpošanas posmos ar stetoskopu) var konstatēt pleiras berzes troksni, kas ir raksturīga fibrīniskajam pleirītam, eksudatīvā pleirīts perkusijas laikā (pieskaroties konkrētai zonai, lai noteiktu raksturīgās skaņas parādības), virs efūzijas zonas tiek konstatēta trieciena skaņa. Tādējādi ir iespējams noteikt eksudāta sadalījumu pleiras dobumā.

Kopumā un bioķīmiskajās asins analīzēs konstatētas nespecifiskas iekaisuma izmaiņas: paātrināta ESR, palielināts balto asins šūnu skaits; iekaisuma proteīnu - CRP, seromucoid un citu - izskats vai koncentrācijas palielināšanās.

Instrumentālām metodēm ir liela nozīme pleirītu diagnosticēšanā, jo tās ļauj redzēt bojājuma laukumu un noteikt iekaisuma procesa raksturu. Kad plaušu rentgenogrāfija fibrīnās pleirīta gadījumā, var noteikt diafragmas kupola augsto stāvokli skartajā pusē, ierobežojot plaušu loka mobilitāti elpošanas laikā, kā arī pleiras lapu saspiešanu.

Plaušu radiogrāfija fibrīniskajā pleirītē. Bultiņa parāda biezāku pleiru.

Eksudatīvā pleirīta gadījumā raksturīga iepriekš ielādēta, samazināta plaušu koncentrācija skartajā pusē, zem kuras redzams, viendabīgs vai ar ieslēgumiem ir šķidruma slānis.

Plaušu radiogrāfija ar eksudatīvu pleirītu. Bultiņa parāda šķidruma slāni.

Ultraskaņas izmeklējumi pleiras dobumos ar fibrīno pleirītu atklāj fibrīna nogulsnēšanos uz pleiras ar sabiezējumu un ar būtisku šķidruma slāni zem plaušu. Efūzijas raksturs un bieži vien pleirīta cēlonis tiek noteikts, pamatojoties uz eksudāta analīzi, kas iegūta pleiras punkcijas rezultātā.

Pleirīta ārstēšana

Pleirīta ārstēšanai jābūt visaptverošai, individuālai un mērķtiecīgai slimības cēloņai. Infekciju izraisītu pleirītu gadījumā tiek parādīta plaša spektra antibakteriālo zāļu lietošana pirmajās dienās. Pēc tam pēc patogēna noteikšanas ieteicama specifiska terapija. Tiek izmantoti arī pretiekaisuma līdzekļi (voltarēns, indometacīns) un desensibilizējoša terapija.

Neinfekciozs pleirīts parasti ir citas slimības komplikācija. Tādēļ kopā ar nespecifisku ārstēšanu ir nepieciešama sarežģīta pamata slimības ārstēšana.

Eksudāta ķirurģiska evakuācija notiek šādos gadījumos:

• liels eksudāta daudzums (parasti sasniedz II ribu);
• saspiešanas gadījumā ar apkārtējo orgānu eksudātu;
• novērst pleiras empēmijas veidošanos (strutas veidošanos pleiras dobumā).

Pašlaik ieteicams vienu posmu noņemt ne vairāk kā 1,5 litru eksudāta. Attīstoties empēmai pēc stresa evakuācijas pleiras dobumā, tiek ievadīts šķīdums ar antibiotiku.

Pleiras punkcija parasti notiek stacionāros apstākļos. Šī manipulācija tiek veikta pacienta pozīcijā, kas sēž uz krēsla ar balstu uz rokām. Parasti punkcija tiek veikta astotajā starpkultūru telpā gar krūšu aizmugurējo virsmu. Tiek veikta anestēzija no paredzētās punkcijas vietas ar Novocain šķīdumu. Ar ilgu, biezu adatu ķirurgs audus pārklātos slāņos un nonāk pleiras dobumā. Adata sāk izvadīt eksudātu. Pēc pareizā šķidruma daudzuma noņemšanas ķirurgs noņem adatu un sterilā mērce tiek ievadīta punkcijas vietā. Pēc punkcijas pacients vairāku stundu garumā ir pakļauts speciālistu uzraudzībai, jo pastāv spiediena krituma risks vai komplikācijas, kas saistītas ar punkcijas tehniku ​​(hemothorax, pneumothorax). Nākamajā dienā ieteicams kontrolēt krūšu orgānu rentgenogrāfiju. Pēc tam ar labu veselību pacients var tikt nosūtīts mājās. Pleiras punkcija nav sarežģīta medicīniska procedūra. Pirmsoperācijas sagatavošana, kā arī turpmākā rehabilitācija parasti nav nepieciešama.

Fibrīno pleirītu raksturo labvēlīga gaita. Parasti pēc 1-3 ārstēšanas nedēļām slimība beidzas ar atveseļošanos. Izņēmums ir tuberkulozes pleirīts, kam raksturīgs ilgs lēns gaita.

Eksudatīvā pleirīta laikā tiek izdalīti vairāki posmi: pirmajā posmā tiek veidots intensīvs eksudāts un atklāj visu iepriekš aprakstīto klīnisko attēlu. Šis posms, atkarībā no iekaisuma cēloņa un pacienta vienlaikus stāvokļa, aizņem 2-3 nedēļas. Tad nāk stabilizācijas stadija, kad eksudāts vairs nav izveidojies, bet arī tā apgrieztā iesūkšana. Slimības beigās eksudāts no pleiras dobuma tiek izvadīts ar dabiskiem vai mākslīgiem līdzekļiem. Pēc eksudāta izņemšanas saistaudu audi - starp pleiras loksnēm bieži veidojas saķeres. Ja adhēzijas ir izteiktas, tas var izraisīt plaušu mobilitātes traucējumus elpošanas laikā, stagnējošu notikumu attīstību, kad palielinās atkārtotas inficēšanās risks. Kopumā vairumā gadījumu pacienti ar eksudatīvu pleirītu pēc ārstēšanas piedzīvo pilnīgu atveseļošanos.

Pleirīta komplikācijas

Pleirīta komplikācijas ir: pleiras dobuma adhēzijas veidošanās, pleiras empēmija, asinsrites traucējumi, kas rodas, kompresijas rezultātā, ar lielu daudzumu eksudāta. Pret iekaisuma fona, īpaši ilgstošas ​​vai atkārtotas pleirīts, pleiras lapu sabiezēšana, to saplūšana, kā arī saķeres veidošanās. Šie procesi deformē pleiras dobumu, kā rezultātā tiek traucēta plaušu elpceļu mobilitāte. Turklāt, pateicoties perikarda saķerei ar pleiras bukletu, sirds var mainīties. Ar izteiktu adhēzijas procesu elpošanas un sirds mazspējas risks ir augsts. Šajā gadījumā parādīta ķirurģiska pleiras lokšņu atdalīšana, adhēziju noņemšana. Empīma notiek ar eksudāta sūkšanu.

Pleiras empyēmas attīstības prognoze vienmēr ir nopietna, mirstība gados vecākiem un novājinātiem pacientiem ir līdz 50%. Aizdomas par eksudāta izdalīšanos šādos gadījumos:
• saglabājot augstu ķermeņa temperatūru vai atjaunojot drudzi antibiotiku terapijas fonā.
• ar sāpes krūtīs, elpas trūkumu.
• saglabājot augstu asins leikocītu līmeni pret antibiotiku terapiju, kā arī anēmijas pievienošanu.

Pleiras empyēmas diagnosticēšanai nepieciešams veikt pleiras punkciju. Ja punktos ir strupceļš, liels skaits leikocītu un baktēriju, pleiras empyēmas diagnoze nav apšaubāma. Ķirurģiskā ārstēšana sastāv no strutaina satura evakuācijas, pleiras dobuma mazgāšanas ar antiseptiskiem šķīdumiem, kā arī masveida antibiotiku terapiju.

Vēl viena bīstama eksudatīvās pleirīta komplikācija ir asinsvadu saspiešana un sajaukšana liela daudzuma šķidruma uzkrāšanās laikā. Ja asins plūsma uz sirdi ir grūta, nāve notiek. Lai glābtu pacienta dzīvi ārkārtas situācijā, tiek parādīta šķidruma noņemšana no pleiras dobuma.

Pleiras slimības: diagnostika un ārstēšana

Pleiras slimības ir izplatītas vispārējā praksē, un tās var atspoguļot plašu klātbūtni, kas izraisa plaušas, krūšu sienas un arī sistēmiskas slimības. Visbiežāk izpausme

Pleiras slimības ir izplatītas vispārējā praksē, un tās var atspoguļot plašu klātbūtni, kas izraisa plaušas, krūšu sienas un arī sistēmiskas slimības. To visizplatītākā izpausme ir pleiras izsvīdums, un vairumam šo pacientu nepieciešama rentgenstaru apstiprināšana un turpmāka izmeklēšana. Jaunākie sasniegumi krūšu, terapijas un ķirurģijas attēlveidošanas metodēs ir uzlabojuši pacientu ar pleirālo patoloģiju diagnostiku un ārstēšanu.

Pleiras krūtīm dod iespēju dot plaušām nepieciešamo formu un novietot tās kustībā ar minimāliem enerģijas izdevumiem. Attiecībā uz kuriem divām pleiras loksnēm (parietālām un viscerālām) vajadzētu slīdēt vienu pret otru - neliels daudzums (0.3 ml / kg) šķidruma veicina šo procesu.

Pleiras šķidrums tiek filtrēts no mazajiem parietālās pleiras traukiem pleiras dobumā un atkārtoti uzsūcas ar tās pašas lapas limfātiskajiem traukiem. Eksperimentālie dati liecina, ka pleiras šķidruma tilpums un sastāvs normālos apstākļos ir ļoti stabils, un efūzija notiek tikai tad, ja filtrācijas ātrums pārsniedz limfas maksimālo izplūdi vai tiek traucēts atgriezeniskais sūknis [1].

Pleiras izsvīdums

Pleiras izsvīdumus tradicionāli iedala transudātos (kopējais proteīns 30 g / l). Starpposma gadījumos (proti, ja olbaltumvielu saturs ir 25–35 g / l) laktāta dehidrogenāzes (LDH) satura noteikšana pleiras šķidrumā un albumīna gradients starp seruma un pleiras šķidrumu palīdz diferencēt eksudātu un transudātu.

Visbiežāk sastopamie pleiras izsvīduma cēloņi un raksturīgās pazīmes ir uzskaitītas 1. un 2. tabulā. To diferenciācija ir svarīga, jo “zemu proteīnu” eksudātiem (transudātiem) nav nepieciešami turpmāki diagnostikas pasākumi; ir nepieciešama tikai to izraisīto patoloģiju ārstēšana, bet pleiras eksudāta atklāšanas gadījumā noteikti ir nepieciešama papildu diagnostika.

Eksudāti var būt vienpusēji vai divpusēji. Pēdējos bieži konstatē sirds mazspējas gadījumā, bet var rasties arī hipoproteīnēm un kolagenozei ar asinsvadu bojājumiem. Ļoti svarīga ir rūpīga vēsture, tostarp profesija, dati par ceļošanu ārzemēs un trombembolijas riska faktori, kā arī rūpīga fiziskā pārbaude.

  • Klīniskais attēls. Visbiežāk sastopamais pleiras efūzijas simptoms ir elpas trūkums, kura smagums ir atkarīgs no efūzijas tilpuma, šķidruma uzkrāšanās ātruma un iepriekšējās plaušu slimības. Sāpes, ko izraisa pleirīts, var būt agrīna pazīme un var būt parietālās pleiras iekaisums vai infiltrācija.

Fiziskā pārbaude atklāj krūškurvja elpošanas kustību ierobežojumu, „akmeņainu” trakumu perkusijas laikā, auskultācijas laikā nomāktu elpošanu un bieži vien bronhu elpošanas zonu virs šķidruma līmeņa.

  • Pētniecības metodes. Diagnozi apstiprina krūšu rentgenogrāfija; bet pleiras dobumā ir jākumulē vismaz 300 ml šķidruma, lai to varētu konstatēt tiešā tiešā attēlā. Kad pacients guļ uz muguras, šķidrums pārvietojas pa pleiras telpu, samazinot plaušu lauka pārredzamību skartajā pusē.

Nelieli eksudāti jānošķir ar pleiras sabiezējumu. Lai to izdarītu, jūs varat veikt rentgenogrammas, kas atrodas uz vietas (ar šķidruma kustību smaguma ietekmē), kā arī ultraskaņas (ultraskaņas) vai rentgenstaru skaitļošanas tomogrāfiju (CT).

Gan ultraskaņa, gan CT ir vērtīgas metodes, ko aizvien biežāk izmanto, lai atšķirtu pleiras šķidrumu, “apvalku” gaismu (pleiras plāksnes, kas parasti rodas no azbesta iedarbības) un audzēju. Šīs metodes arī palīdz noteikt, vai pleiras šķidrums ir pārklāts, un lai noteiktu optimālo vietu pleiras punkcijai un biopsijai.

Pleiras punkcija ar aspirāciju un biopsiju ir parādīta visiem pacientiem ar izsvīdumu, un var iegūt daudz vairāk diagnostikas informācijas nekā tikai ar aspirāciju un izvairīties no atkārtotas invazīvas procedūras (skat. 1. att.).

Citi pētījumi, kas palīdz noteikt diagnozi, ir atkārtoti krūšu orgānu rentgenstari pēc centieniem identificēt pamatā esošo efūzijas plaušu patoloģiju, CT, plaušu izotopu skenēšanu (definējot ventilācijas un perfūzijas attiecību), intradermālos testus ar tuberkulīnu, seroloģiskos testus reimatoīdiem un anti-kodoliem. faktoriem.

Ja iepriekš minētās metodes neļauj noteikt pleiras izsviedes cēloni, torakoskopiju veic, izmantojot video. Tas ļauj ne tikai pārbaudīt pleiru, bet arī atklāt audzēja mezglus un veikt mērķtiecīgu biopsiju. Šī procedūra ir visvērtīgākā mezoteliomas diagnostikai. Tomēr 20% pacientu ar eksudatīvu pleiras izsvīdumu, parastie pētījumi nevar diagnosticēt šī stāvokļa cēloni.

  • Ārstēšana. Simptomātisks elpas trūkuma samazinājums tiek panākts ar torakocentēzi un pleiras dobuma drenāžu ar izsvīdumu. Neinficētu izplūdes noplūdi vispirms ieteicams ierobežot 1 l, jo palielinās plaušu plaušu reaktīvās tūskas risks.

To patoloģiju ārstēšana, kas izraisa pleiras izsvīdumu, piemēram, sirds mazspēja vai plaušu trombembolija, bieži noved pie tā izzušanas. Dažiem apstākļiem, ieskaitot empīriju un ļaundabīgus audzējus, nepieciešami īpaši pasākumi, kas tiks aplūkoti turpmāk.

Parapneumoniskie izsvīdumi un empēmija

Aptuveni 40% pacientu ar bakteriālu pneimoniju rodas vienlaicīga pleiras izsvīdums [11]; šādos gadījumos ir nepieciešams veikt pleiras punkciju, lai pārliecinātos, ka nav empēmijas, un lai novērstu vai samazinātu pleiras turpmāko sabiezējumu.

Tomēr 15% pacientu sekundāri inficējas parapneumoniskie izsvīdumi, attīstās emiēma, tas ir, pleiras dobumā veidojas pūce (sk. 2. att.).

Citi empyema cēloņi ir ķirurģija (20%), traumas (5%), barības vada perforācija (5%) un subdiafragmatiskas infekcijas (1%) [12].

Empyemas gadījumā lielāko daļu apsēto kultūru pārstāv aerobie mikroorganismi. Anaerobās baktērijas tiek apsētas 15% gadījumu ar empēmiju, parasti ir aspirācijas pneimonijas komplikācija; pārējie gadījumi ir radušies dažādu citu mikroorganismu dēļ (skatīt 3. tabulu). Ja pirms pleiras punkcijas tika parakstītas antibiotikas, kultūras bieži nepiešķir augšanu.

  • Klīniskais attēls. Pneimonijā ideja par empyēmu ir jārisina, ja pacienta stāvoklis, neskatoties uz atbilstošu antibiotiku terapiju, uzlabojas lēni, ar pastāvīgu vai atkārtotu drudzi, svara zudumu un nespēku, vai ar ilgstošu polimorfonukleozītu vai paaugstinātu C reaktīvo proteīnu.

Diagnozi apstiprina, pamatojoties uz apšuvuma pleirīta radioloģiskajām pazīmēm vai pleiras punkcijas atklāšanas gadījumā (sk. 2. tabulu).

  • Ārstēšana. Ja konstatēta pleiras infekcija, ir jāsāk ārstēšana ar lielām antibiotiku devām. Ja kultūraugu rezultāti nav zināmi, jāizmanto antibiotiku kombinācija, kas, iespējams, atzīta par visefektīvāko: penicilīns vai cefalosporīns (otrā vai trešā paaudze) kopā ar metronidazolu.

Turklāt, kontrolējot ultraskaņu vai CT skenēšanu, ir nepieciešams noteikt notekūdeņus no zemākās emiēmas daļas un pieslēgt to zemūdens vārsta mehānismam. Agrāk bija ieteicams izmantot salīdzinoši lielu diametru, bet šobrīd šaurāku cauruļu izmantošana ir efektīva ar mazākām traumām pacientiem.

Ja adhēzijas tiek konstatētas ar ultraskaņu vai CT, jāveic sūkšana, kas regulāri jātīra ar sāls šķīdumu. Šādos gadījumos daži eksperti iesaka ik dienas ievadīt fibrinolītisku zāļu, piemēram, streptokināzes vai urokināzes, infūzijas. Pēdējā no šīm zālēm ieteicams lietot gadījumos, kad pagājušajā gadā pacientam injicēts streptokināze vai ir konstatētas antivielas pret streptokināzi.

Ieteikumi par fibrinolītisko līdzekļu izmantošanas iespējamību balstās uz nelielu nekontrolētu pētījumu rezultātiem, saskaņā ar kuriem adhēzijas eliminācijas biežums bija 60–95% [13, 14], un nepieciešamība pēc ķirurģiskas iejaukšanās ir ievērojami samazinājusies. Tas, ka vēl nav veikti nekādi kontrolēti pētījumi, izskaidro zināmu neskaidrību par to, kad, cik ilgi un kādās devās jālieto fibrinolītiskās zāles. Šobrīd notiek darbs pie Medicīnisko pētījumu padomes (Medicīnas pētniecības padome) aizgādnībā, kuras rezultāti ļaus mums atbildēt uz šiem jautājumiem.

Ja starpkultūru piekļuves drenāžas rezultātā (ar vai bez fibrinolītiskiem līdzekļiem), nav iespējams panākt pietiekamu šķidruma drenāžu, ja saglabājas, organizē un papildina empīriju un pleiras sabiezēšanu un plaušu saspiešanu, tad ir norādīta ķirurģiska iejaukšanās.

Thoracoscopy parasti ir veiksmīga slimības sākumposmā, bet ar plašu pleiras saķeri tas var neizdoties. Šādos gadījumos ir norādīts torakotomija un dekortikācija. Lai gan šāda ķirurģija ir ļoti efektīva empyēmas ārstēšanā (> 90%), tā ir saistīta ar ievērojamu operacionālo risku, īpaši vājinātiem pacientiem.

Atvērta drenāža, kurā nepieciešama ribas rezekcija, ir diezgan nepievilcīga procedūra, to veic tikai tad, ja pacients nevar veikt vairāk invazīvu darbību.

Bez ārstēšanas empyema var izplesties caur krūšu sienu (“pīrsings” empyema) vai bronhu kokā, lai veidotu bronhopānisku fistulu vai izraisītu plašu pleiras fibrozi, kas ierobežo plaušu mobilitāti. Reti sastopamās komplikācijas ir smadzeņu abscess un amiloidoze, var rasties arī „bungu nūjiņu” faluļu deformācija.

Pleiras sakāve ļaundabīgos audzējos

Plaušu vēzis ir visizplatītākais ļaundabīga pleiras izsvīduma cēlonis, īpaši smēķētājiem. Limfoma var rasties jebkurā vecumā un ir 10% no visiem ļaundabīgajiem izdalījumiem. Metastāzes pleirā ir visbiežāk sastopamas krūts vēža gadījumos (25%), olnīcās (5%) vai kuņģa-zarnu traktā (2%) (skatīt 3. attēlu). 7% gadījumu primārais audzējs nav zināms.

  • Klīniskais attēls. Ļaundabīgas pleiras efūzijas raksturīgās pazīmes ir sniegtas 2. tabulā. Pleiras šķidruma hromosomu analīze var palīdzēt noteikt limfomas, leikēmijas vai mezoteliomas diagnozi. Tomēr tas ir dārgs tests, un tas nav plaši pieejams.
  • Ārstēšana. Pleiras sakāve ar ļaundabīgu audzēju parasti ir saistīta ar progresējošu slimību un līdz ar to ar sliktu prognozi.

Ir svarīgi saprast, ka primārā bronhogēno vēža gadījumā pleiras izsvīdums ne vienmēr izslēdz darbspēju. 5% šo pacientu efūzija attīstās bronhu obstrukcijas un distālās infekcijas dēļ, un slimība ir potenciāli ārstējama.

Tāpēc, ja rodas jautājums par operācijas iespējamību, ir ārkārtīgi svarīgi noteikt pleiras izsvīduma cēloni.

Izplūdes, ko izraisa pleiras ļaundabīga infiltrācija, parasti ātri uzkrājas. Lai izvairītos no atkārtotas pleiras punkcijas, primārās drenāžas laikā starpkultūru caurulē jāizvada pilnīga („sausa”) izplūde, un pleiras dobums ir jāiznīcina, ievadot iekaisuma zāles, piemēram, talku, tetraciklīnu vai bleomicīnu, un visbeidzot pleurodesis. Pašlaik talks tiek uzskatīts par visefektīvāko šajā ziņā: ar tās lietošanu panākumi tiek sasniegti 90% pacientu [17].

Tomēr efektīva pleurodēzija izraisa ievērojamas sāpes pēcoperācijas periodā, kas bieži prasa stipru pretsāpju līdzekļu lietošanu; Ieteicams izvairīties no nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem, jo ​​tie samazina operācijas efektivitāti.

Jauniem pacientiem ar samērā ilgu izdzīvošanas periodu, kam nav ķīmiskas pleurodezes, tiek izmantota tieša pleiras abrazija operācijas laikā ar pleurektomiju vai bez tās.

Ar plašu, sāpīgu pleiras izsvīdumu pacientam un ķīmiskās pleurodesis neefektivitāti, alternatīva metode ir uzstādīt Denvera pleuroperitonālo šuntu. Pārsteidzoši, ka šādas operācijas laikā audzējs nav iesūkts vēderplēvī, tomēr infekcijas un šuntēšanas aizsprostošanās var izraisīt reālu problēmu.

Pleiras patoloģija, kas saistīta ar azbestu

  • Labdabīgas pleiras plāksnes. Šī patoloģija ir visbiežāk sastopama saskarē ar azbestu, tā izpaužas kā parietālās un diafragmas pleiras sabiezēšanas teritorijas. Azbesta izraisītu labdabīgu pleiras plankumu veidošanās ir asimptomātiska, tās biežāk atklāj nejaušības ceļā, ar rutīnas rentgenstaru krūšu orgāniem. Bieži šīs plāksnes ir noslīpētas.
  • Labdabīga pleiras izsvīdums. Tā ir īpaša slimība, kas saistīta ar azbesta iedarbību, ko var izraisīt pleiras sāpes, drudzis un leikocitoze. Efūzija bieži ir asiņaina, kas apgrūtina diferenciāciju ar mezoteliomu. Slimība ir pašierobežojoša, bet var izraisīt pleiras fibrozi.
  • Pleiras difūzā fibroze. Tā ir nopietna slimība, kas rodas, ieelpojot azbesta šķiedras. Atšķirībā no labdabīgām pleiras plāksnēm tā var ierobežot krūšu kustību ieelpojot, kas izraisa elpas trūkumu. Slimība progresē un var izraisīt smagu invaliditāti. 4. tabulā sniegta informācija par to, kad šiem pacientiem ir tiesības uz kompensāciju.
  • Mezotelioma. Tiek uzskatīts, ka vairums gadījumu (> 70%) šīs pleiras ļaundabīgā audzēja veidošanos rodas, ieelpojot azbesta šķiedras, īpaši krokidolītu, amozītu un hrizolītu. Garais latentais mezoteliomas attīstības periods (30-40 gadi) var izskaidrot, ka šīs patoloģijas biežuma palielināšanās turpinās šodien, tas ir, daudzus gadus pēc stingriem likumiem par azbesta izmantošanu ieviešanas.

2002. gadā Lielbritānijā tiek prognozēts, ka mirstība no mezoteliomas sasniegs 2020. gadā un sasniegs 3000 [5].

Vairumā valstu pacientu vidū dominē vīriešu dzimuma pacienti, kas apliecina profesionālā faktora vadošo lomu šīs slimības attīstībā.

Svarīgs ir arī vecums kontakta laikā ar azbestu, kā arī šī kontakta ilgums un intensitāte. Vislielākais risks ir profesiju pārstāvjiem, kuriem ir tiešs kontakts ar azbestu, jo īpaši būvniecības nozarē strādājošajiem, bet cilvēkiem, kas dzīvo ēkās, kurās ir azbests, risks ir daudz mazāks.

Slimība izpaužas kā sāpes krūtīs un pleiras izsvīdums, kas ir asiņaina un izraisa elpas trūkumu. Apvienotajā Karalistē pacienti ar šo slimību ir tiesīgi saņemt kompensāciju, tāpat kā citas slimības un traumas, kas radušās darbā (skatīt 4. tabulu).

Visos gadījumos ir nepieciešama histoloģiska izmeklēšana, kuras laikā tiek iegūts materiāls, kas iegūts pleiras satura un biopsijas aspirācijas laikā ultraskaņas kontrolē (kas ļauj apstiprināt diagnozi 39% šo pacientu) vai audu, kas ņemts torakoskopijas laikā (diagnoze apstiprināta 98% pacientu). [6]. Torakoskopija arī ļauj noteikt audzēja izplatības pakāpi pleiras dobumā, jo ļoti ierobežota slimība agrīnā stadijā var tikt ķirurģiski izārstēta, bet ar viscerālās pleiras bojājumu prognoze ir slikta.

Pēc šādām diagnostiskām intervencēm bieži tiek novērota pleiras audzēja izplatība, un šī stāvokļa novēršana ir saistīta ar biopsijas zonas apstarošanu vai drenāžu.

Lielākā daļa pacientu vispirms nonāk pie ārsta ar nespējīgu audzēju. Šādā situācijā neviena no metodēm nenodrošina pacienta izārstēšanas iespēju, bet šodien tiek mēģināts izmantot radikālu ķirurģiju, fotodinamisko terapiju, intrapleurālo sistēmisko ķīmijterapiju un staru terapiju. Lai gan gēnu terapija vēl nav panākusi, imūnterapiju var uzskatīt par daudzsološu. Nevēlamie diagnostiskie faktori ir: sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmu zema funkcionālā rezerve, leikocitoze, sarkomas degradācija (saskaņā ar histoloģiskiem pētījumiem) un vīriešu dzimums. Viena gada laikā 12 līdz 40% pacientu izdzīvo atkarībā no uzskaitītajiem prognostiskajiem faktoriem.

Spontāns pneimotorakss

Spontāna pneimotorakss var būt primāra (bez acīmredzamas plaušu slimības) vai sekundāra (ja ir plaušu slimības pazīmes, piemēram, plaušu fibroze). Reti sastopamie pneimotoraksu cēloņi ir: plaušu infarkts, plaušu vēzis, reimatoīdie mezgli vai plaušu abscess ar dobuma veidošanos. Subpleurālā emfizēma, kas parasti atrodas plaušu virsotnē, vai pleiras bullae ir sastopama 48–79% pacientu ar šķietami spontānu primāru pneimotoraksu [18].

Smēķētāju vidū pneimotoraksu biežums ir daudz lielāks. Relatīvais pneimotoraksas attīstības risks ir 9 reizes lielāks sievietēm, kas smēķē, un 22 reizes vīriešiem, kas smēķē. Turklāt tika konstatēta devas-efekta attiecība starp dienā kūpināto cigarešu skaitu un pneimotoraksas biežumu [19].

  • Klīniskais attēls. Ja no anamnēzes ir zināms, ka pacientam pēkšņi bija elpas trūkums ar sāpēm krūtīs vai supraclavikālā reģionā, tad spontānais pneimotorakss ir ļoti aizdomas. Ar nelielu pneimotoraksu daudzumu fiziskās pārbaudes laikā nav iespējams konstatēt patoloģiskas pazīmes, šajā gadījumā diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz krūškurvja rentgena datiem (sk. 4. att.).

Maza tilpuma diagnozē, galvenokārt apikāli, pneimotoraksā, var palīdzēt izelpojošie attēli, bet reti tiek izmantoti. Ir nepieciešams atšķirt lielo emfiziju un pneimotoraksu.

  • Ārstēšana. Pneumotoraksas ārstēšana galvenokārt ir atkarīga no tā, cik daudz tas ietekmē pacienta stāvokli, nevis no tā tilpuma atbilstoši rentgenstaru datiem.

Ārstēšanas algoritms ir parādīts 5. attēlā. Perkutāna aspirācija ir vienkārša, labi panesama alternatīva starpcauruļu drenāžas procedūrai caurulē, vairumā gadījumu tas būtu vēlams. Aspirācija ļauj sasniegt apmierinošu plaušu izlīdzināšanu 70% pacientu ar normālu plaušu funkciju un tikai 35% pacientu ar hroniskām plaušu slimībām [20].

Vidējais atkārtošanās ātrums pēc viena primārā spontāna pneimotoraksa, neatkarīgi no primārās ārstēšanas, ir 30%, lielākā daļa no tām notiek pirmo 6-24 mēnešu laikā.

Pacienti jābrīdina par atkārtotas pneimotoraksas iespējamību: jo īpaši tiem nav ieteicams lidot uz lidmašīnām sešas nedēļas pēc pilnas pneimotoraksas izšķiršanas. Darbība parasti ir nepieciešama gadījumos, kad nedēļas laikā notiek pastāvīga gaisa uzkrāšanās.

Atkārtotu pneimotoraksu, īpaši, ja tiek skartas abas plaušas, jāārstē vai nu ar ķīmisku pleurodēzu, vai, vēlams, parietālu pleurektomiju vai pleiras nobrāzumu.

Pēdējo no šīm darbībām var veikt, izmantojot torakoskopiju video attēla kontrolē, kas ļauj sekot līdzi procedūras gaitai, izmantojot monitoru, samazināt slimnīcas uzturēšanos un paātrināt pacienta atgriešanos pie normāla dzīvesveida. Ķirurģiska ārstēšana var samazināt recidīvu skaitu līdz 4%, salīdzinot ar 8% pēc pleurodesis ar talku [22].

Šajā rakstā mēs runājām par vairākiem aspektiem, kas saistīti ar pleiras slimībām, tostarp jaunākajiem sasniegumiem šajā jomā. Pleiras izsvīdums - tā ir biežākā pleiras patoloģijas izpausme, kurai nepieciešama rūpīga pārbaude. Ja pēc parastajām pētījumu metodēm slimības cēlonis joprojām nav skaidrs, ir jāveic visi nepieciešamie pasākumi, lai izslēgtu plaušu trombemboliju, tuberkulozi, reakcijas uz zāļu ievadīšanu un subfreniskiem patoloģiskiem procesiem.

Helen Parfri, medicīnas bakalaurs, ķīmijas bakalaurs, Karaliskās ārstu koledžas loceklis
West Suffolk slimnīca
Edwin R. Chilvers, medicīnas bakalaurs, zinātņu bakalaurs, profesors
Kembridžas Universitāte, Klīniskās medicīnas skola, Terapijas katedra, Addenbrooke un Papworth slimnīca