Algoritms pacientiem ar hronisku obstruktīvu plaušu slimību

Militārā medicīnas akadēmija im.S.M.Kirov

"Hroniska obstruktīva plaušu slimība"

Sagatavojis: students 603 g, 7 fak Osetrova E.Yu.

Pārbaudīts: Raise A.

2. Aizdusas smaguma novērtējums MRC skalā

3. HOPS klasifikācija pēc smaguma pakāpes

5. HOPS galvenie kritēriji

9. Indikācijas par slimnīcu hospitalizāciju pacientiem ar HOPS paasinājumu slimnīcā

10. Indikācijas pacientu hospitalizācijai ar HOPS paasinājumu intensīvās terapijas nodaļā.

11. HOPS ārstēšana stabilā stāvoklī (pamatprincipi)

12. Pacientu ārstēšanas shēma dažādos HOPS posmos bez paasinājuma

13. Pacientu vadības pamatprincipi HOPS paasinājumiem

14. HOPS paasinājumu klasifikācija atkarībā no klīnisko simptomu smaguma

15.Opticija antibiotiku terapijai HOPS akūtu paasinājumu gadījumā, kas prasa hospitalizāciju

16. Indikācijas ilgstošai skābekļa terapijai

Hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS) ir galvenokārt hroniska iekaisuma slimība ar primāro distālo elpceļu un plaušu parenhīmas bojājumu, emfizēmas veidošanos, bronhu vadīšanas pārkāpumu, daļēji vai pilnīgi neatgriezenisku bronhiālo obstrukciju, ko izraisa iekaisuma reakcija.

Elpas trūkuma smaguma novērtējums MRC skalā

(Medicīniskās izpētes padomes dispepsijas skala)

Aizdusa neuztraucas, izņemot ļoti intensīvu slodzi

Elpas trūkums, staigājot ātri vai kāpjot nelielu pacēlumu

Aizdusa noved pie lēnākas staigāšanas nekā citiem līdzīga vecuma cilvēkiem, vai ir nepieciešams apstāties, staigājot pa plakanu virsmu.

Aizdusa liek apstāties, ejot apmēram 100 m vai dažu minūšu gājiena attālumā uz līdzenas virsmas.

Aizdusa neļauj atstāt māju, vai parādās, kad tiek veikta apstrāde un izģērbšanās.

HOPS klasifikācija pēc smaguma pakāpes (GOLD 2003)

Spirometrija ir normāla.

FEV1 / FZhEL 70 mmHg Un / vai izteikta / palielināta respiratorā acidoze (pH

II posms (mērens)

III posms (smags)

Riska faktoru novēršana. Vakcinācija ar gripas vakcīnu.

Ja nepieciešams, ieelpojot īsas darbības brokodilatāciju

Īstermiņa un ilgstošas ​​darbības ieelpotas b2-agonistu M-cholinolytics

M-antikolinergisku + b2-agonistu īslaicīgas iedarbības kombinācijas

ilgstošas ​​darbības inhalējami b2-agonisti ± ilgstošas ​​darbības teofilīni

IGCC - ar biežiem paasinājumiem pēdējo 3 gadu laikā

IGCC + ilgstošas ​​darbības b2-agonisti - indikācijas ir tādas pašas kā IGCC

Ilgstoša skābekļa terapija ilgstošai DN (vairāk nekā 15 stundas dienā)

Brūna emfizēmas ķirurģiskās ārstēšanas indikāciju noteikšana

Pamatprincipi pacientiem ar HOPS paasinājumiem

COPD paasinājumu ārstēšanai ir iedarbīgi inhalējami bronhodilatatori (īpaši b2-agonisti un / vai M-kolinolīti), teofilīns un GCS (ar sistēmisku, galvenokārt iekšķīgi lietojamu) (pierādījumu līmenis A).

Smagu HOPS paasinājumu gadījumā ir ieteicams veikt nebulisa terapiju ar bronhodilatatoriem (pierādījumu līmenis: B).

Bronhodilatatoru kombinācijas var būt efektīvākas un radīt mazāk NLR (pierādījumu līmenis A).

HOPS paasināšanās gadījumā ar bronhu infekcijas klīniskām pazīmēm (krēpu un / vai drudža skaita pieaugumu un krāsu maiņu) pacientiem ir indicēta antibiotiku terapija. Antibiotiku izvēle ir atkarīga no jutīguma pret mikroorganismu antibiotikām, kas raksturīgas HOPS paasinājumam: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. Smagās saasināšanās gadījumā antibiotikai jābūt aktīvai ne tikai attiecībā uz šiem tipiskajiem patogēniem, bet arī pret K. pneumoniae un P. aeruginosa.

Ja HOPS saasinās ar FEV1 samazinājumu par mazāk nekā 50% no pareizajiem sistēmiskajiem kortikosteroīdiem (prednizons ar vidējo dienas devu 30-40 mg vai līdzvērtīgu devu), paralēli ar bronhodilatatora terapiju tiek parakstītas 10-14 dienas (pierādījumu līmenis D).

Īss sistēmisku kortikosteroīdu kurss nav precīza prognoze par ilgstošu reakciju uz inhalējamiem kortikosteroīdiem.

Dažiem pacientiem ar HOPS, kas reaģē uz sistēmisku kortikosteroīdu izmēģinājuma kursu, tika parādīta inhalējamo kortikosteroīdu kombinācija ar ilgstošas ​​darbības b2-agonistiem.

Ilgstoša ārstēšana ar sistēmiskiem kortikosteroīdiem nerada efektivitāti, bet palielina HLR risku.

Neinvazīva plaušu ventilācija (NLV) ar periodisku pozitīvu spiedienu uzlabo asins gāzu sastāvu un pH, samazina slimnīcu mirstību, trahejas intubācijas un mehāniskās ventilācijas (ALV) nepieciešamību, kā arī slimnīcas ārstēšanas ilgumu (pierādījumu līmenis A).

Ar vieglu slimības paasinājumu ir jāmaina parastā bronhodilatatora terapija (palielinot zāļu devu un / vai lietošanas biežumu), bieži pacientam nav nepieciešama medicīniskā palīdzība. Ja HOPS saasināšanās ir bakteriāla, tiek norādīts amoksicilīna vai makrolīdu (azitromicīna, klaritromicīna) nozīmēšana.

Vidēji smagiem paasinājumiem, kā arī pastiprinātai terapijai ir nepieciešama klīniskās situācijas medicīniska novērtēšana. Bakteriālas paasināšanās gadījumā tiek izrakstītas amoksicilīna / klavulanāta vai cefalosporīnu II un III paaudzes (cefuroksīma aksetils, cefotoksīms, ceftriaksons) vai elpošanas fluorohinoloni (levofloksacīns, moksifloksacīns). Ārstēšanas ilgumam ar antibakteriālām zālēm jābūt vismaz 10 dienām.

Smagas COPD pasliktināšanās gadījumā pacientam nepieciešama hospitalizācija.

Smagu pacientu ārstēšanā ar daudzu orgānu patoloģiju, tahikardiju, hipoksēmiju palielinās antiholīnerģisko zāļu nozīme. Ipratropija bromīds tiek parakstīts gan monoterapijā, gan kombinācijā ar b2-agonistiem. Lielāks un ātrāks subjektīvs uzlabojums tiek panākts, lietojot nebulizētu šķīdumu (fenoterola un ipratropija bromīda fiksēta kombinācija).

Pirms teofilīna iecelšanas jālieto maksimālās bronhodilatatoru devas, ko ievada caur smidzinātāju vai starpliku. NLR daudzveidības dēļ teofilīna lietošana prasa zināmu piesardzību. Tajā pašā laikā, ja dažādu iemeslu dēļ nav iespējams lietot inhalējamas zāļu formas, ir pieļaujama teofilīna preparātu recepte. Norādot teofilīnu, jāņem vērā, ka tā efektivitāte pacientiem ar HOPS paasinājumu nebija pietiekami augsta (RCT dati), un dažos gadījumos ārstēšanu papildināja HLR (hipoksēmija uc).

Lai racionāli ārstētu antibiotiku, ņemot vērā pacientu, kuriem ir HOPS paasinājums, neviendabīgumu, ieteicams iedalīt atsevišķas pacientu grupas, no kurām katra paredzamāko patogēnu un antibiotiku rezistentu celmu sastopamība ir visatbilstošākā.

Visiem pacientiem ar smagiem un ārkārtīgi smagiem HOPS posmiem slimības paasinājuma laikā ar ARF attīstību jāparedz antibakteriāla ārstēšana. Šai pacientu grupai kā pirmās līnijas terapija ieteicama elpceļu fluorhinoloni.

HOPS paasinājumu klasifikācija atkarībā no klīnisko simptomu smaguma

(nav N.R. Anthonisen et al., 1987)

1. tips: trīs galveno simptomu klātbūtne: elpas trūkuma palielināšanās, palielināts klepus, pastiprināta krēpu audzēšana un pūka krēpas palielināšanās.

2. tips: divu iepriekš minēto trīs simptomu klātbūtne.

3. tips: viena no trim iepriekš minētajiem simptomiem.

I tipa un II tipa paasinājumu gadījumā, parasti III tipa antibiotikas parādās COPD III-IV pakāpes saasināšanās laikā, un tas klīniski izpaužas tikai tad, ja palielinās elpas trūkums. III paaudzes cefalosporīni vai fluorhinoloni ir izvēles līdzekļi.

Antibiotiku terapijas stratēģija HOPS akūtu paasinājumu gadījumā, kas prasa hospitalizāciju

β-laktāms vai β-laktāma + β-laktamāzes inhibitors (625 mg amoksicilīna / klavulanāta reizi 8 stundās vai 875 mg x 2 reizes).

Makrolīdi (azitromicīns 500 mg dienā 3 dienas vai 500 mg pirmajā dienā, tad 250 mg dienā 5 dienas per os vai klaritromicīns 250-500 mg ik pēc 12 stundām vismaz 5 dienas).

Otrās paaudzes fluorohinoloni (ofoksoksīns 400 mg ik pēc 12 stundām per os vai ciprofloksacīns 500 mg ik pēc 12 stundām per os).

Elpošanas orgānu fluorhinoloni (levofloksacīns 500 mg ik pēc 24 stundām vai moksifloksacīns 400 mg ik pēc 24 stundām).

Cefalosporīnu II-III paaudze (cefuroksīma aksetils 750 mg reizi 12 stundās vai cefiksīms 400 mg ik pēc 24 stundām).

Tetraciklīni (100 mg doksiciklīna ik pēc 12 stundām peros vai unidox solyutab).

Terapijas ilgums: vismaz 7 dienas.

Makrolīdi un tetraciklīni ir ieteicami reģionos ar zemu rezistences līmeni pret Streptococcus pneumoniae.

Indikācijas ilgstošai skābekļa terapijai

1. Pastāvīga skābekļa terapija:

PaO2 ≤ 55 mmHg Art. vai SaO2 ≤ 88% miera stāvoklī;

PaO2 = 56-59 mm Hg Art. vai SaO2 = 89% plaušu sirds vai eritrocitozes klātbūtnē (Ht> 55%)

2. Situācijas skābekļa terapija:

PaO2 samazinājums ir mazāks par 55 mm Hg. Art. vai SaO2 mazāk nekā 88% vingrošanas laikā;

PaO2 samazinājums ir mazāks par 55 mm Hg. Art. vai SaO2 mazāk par 88% pirms gulētiešanas.

Kursa un prognozes noteicošie faktori ir provocējošo faktoru (smēķēšana, gaisa piesārņotāji, biežas infekcijas) likvidēšana, pacienta vecums un FOV1 vērtības pēc bronhodilatatoru lietošanas. Nevēlamās prognostiskās pazīmes ir nepietiekams uzturs, plaušu sirds, hiperkapnija un tahikardija.

Zāļu izvēle HOPS ārstēšanai

Hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS) ir patoloģija, kurā plaušu audos notiek neatgriezeniskas izmaiņas ar turpmāku elpošanas mazspējas progresēšanu. Slimība tiek uzskatīta par neārstējamu. Preparāti HOPS ārstēšanai palīdzēs apturēt slimības gaitu un ievērojami atvieglos pacienta labklājību.

Terapijas principi

Mūsdienīga HOPS ārstēšana nozīmē individuālu pieeju katram pacientam atkarībā no slimības klīniskā attēla, komplikācijām, saslimšanām, kā arī ņemot vērā slimības remisiju vai atkārtošanos.

Terapijas mērķis ir atrisināt vairākas problēmas:

• palēninot slimības progresēšanu;
• simptomu mazināšana;
• plaušu dzīvotspējas palielināšanās, pacienta darba spējas palielināšanās;
• seku novēršana un esošo komplikāciju novēršana;
• novērst paasinājumus un atbrīvoties no recidīviem;
• brīdinājums par nāvi.

Ārstēšanas darbības dos pozitīvu rezultātu tikai tad, ja tiks ievēroti šādi nosacījumi:

• smēķēšanas atmešana. Lai to izdarītu, izmantojiet noteiktas zāles;
• slimības provocējošo faktoru izslēgšana;
• atbilstoša un efektīva zāļu terapija: pamata ārstēšana remisijas laikā, kā arī sistēmisku zāļu lietošana recidīvu laikā;
• elpošanas mazspējas gadījumā ir obligāti jāparedz skābekļa terapija;
• ķirurģiska iejaukšanās smagos gadījumos.

Zāļu lietošana hroniskām obstruktīvām plaušu slimībām ir viens no galvenajiem efektīvas ārstēšanas nosacījumiem. Tikai medikamenti palīdzēs novērst iekaisumu, nomākt infekciju, atbrīvoties no bronhu spazmas.

Pamatapstrāde

Parasti ārsti ārstēšanu piemēro pakāpeniski, kas ietver dažādu metožu un zāļu lietošanu.

Pamatterapija balstās uz pasākumiem, kas novērš krampjus un uzlabo pacienta vispārējo labklājību. Lai to izdarītu, izmantojiet noteiktus medikamentus un pacienta novērojumus. Turklāt pacients tiek izskaidrots par nepieciešamību atteikties no sliktiem ieradumiem, kas izraisa patoloģijas paasinājumu.

• Pamatterapijas terapija ir bronhodilatatoru un glikokortikoīdu lietošana, tostarp ilgstoša iedarbība.
• Kopā ar medikamentiem izmantojiet elpošanas vingrošanu, lai palielinātu plaušu izturību.
• Turklāt jums ir nepieciešams uzraudzīt pareizu uzturu, atbrīvoties no liekā ķermeņa svara, bagātināt ķermeni ar vitamīniem.

Parasti HOPS ārstēšanai gados vecākiem cilvēkiem, kā arī smagā obstrukcijas stadijā ir dažas grūtības: visbiežāk patoloģiju pavada komorbidas slimības, samazināta imunitāte un komplikācijas. Šajā gadījumā pacientiem ir nepieciešama pastāvīga aprūpe, kā arī skābekļa terapija, kas novērsīs hipoksiju un astmas lēkmes. Ja plaušu audos ir notikušas būtiskas izmaiņas, ir norādīta operācija, lai izņemtu daļu plaušu (rezekcija). Ja tiek atklāts audzējs, tiek veikta radiofrekvenču ablācija.

Vairumā gadījumu pacients meklē medicīnisko aprūpi progresīvos posmos, kad terapeitiskās iejaukšanās vairs nerada pozitīvu efektu.

Vidēji smagas HOPS ārstēšana

Pirmkārt, medicīniskajiem pasākumiem jābūt vērstiem uz negatīvu faktoru ietekmes samazināšanu, tostarp attiecībā uz smēķēšanas pārtraukšanu. Kopā ar to pielietojiet ārstēšanu ar narkotikām un citām zālēm. Līdzekļu kombinācija ir atkarīga no vispārējā veselības stāvokļa, kā arī no slimības fāzes - uzlabošanās vai paasinājuma stadijas:

• Lēnais obstruktīvais process bronhos palīdzēs regulāra vai periodiska bronhodilatatoru lietošana.
• HOPS ieelpošana ar glikokortikoīdiem palīdzēs mazināt paasinājumu rašanos, un to var lietot vienlaikus ar ilgtermiņa adrenerģiskiem mimetikiem. Šīm kombinācijām ir pozitīva ietekme uz plaušu darbību.

Šajā posmā glikokortikoīdu tabletes nav ieteicams lietot ilgu laiku, jo tās var izraisīt negatīvas sekas.

Slimības otrajā posmā tiek izrakstīti fizioterapijas vingrinājumi, kas palielinās pacienta izturību pret fizisko slodzi, samazinās elpas trūkumu un nogurumu.

Slimību terapija

Trešajā slimības stadijā nepārtraukti jāstiprina pašreizējie terapeitiskie pasākumi un jālieto pretiekaisuma līdzekļi:

• Pacienti ir parakstīti glikokortikosteroīdi (Pulmicort, Beclazon, Becotide, Benacort, Flixotide), ieelpojot, izmantojot smidzinātāju.
• Smagos gadījumos tiek parādīti kombinētie bronhodilatatora līdzekļi (Seretid, Symbicort). Tiem ir ilgstoša iedarbība un tos var apvienot.

Vienlaikus nevajadzētu lietot vairākas zāles. Nepareiza ieelpošana var mazināt zāļu terapeitisko efektu un izraisīt blakusparādības.

Recapse COPD

Slimības paasinājums var rasties pēkšņi dažādu nelabvēlīgu faktoru, ārējo stimulu, fizioloģisko un emocionālo iemeslu ietekmē. Dažiem pacientiem recidīvs var attīstīties pat pēc ēšanas un izpaužas kā nosmakšanas un vispārējā stāvokļa pasliktināšanās.

Paaugstinātas slimības paasināšanās var notikt vairākas reizes gadā, tāpēc katram pacientam ir jāzina pasākumi, lai tos novērstu.

HOPS saasināšanās simptomi var būt:

• palielināts klepus, palielina tās intensitāti;
• elpas trūkums pat atpūtā;
• gļotādas izdalīšanās ar strupu klepus laikā;
• palielināts krēpu;
• sēkšana plaušās, ko var dzirdēt pat no attāluma;
• troksnis ausīs, galvassāpes, reibonis;
• miega traucējumi;
• sāpes sirdī;
• aukstas rokas un kājas.

Recidīva laikā pacientam nepieciešama neatliekamā medicīniskā palīdzība. Šajā gadījumā ir nepieciešams steidzami novērst nosmakšanas un elpas trūkuma uzbrukumu, tāpēc ir ieteicams, lai visiem pacientiem vienmēr būtu inhalators vai starplikas, kas palīdzētu atjaunot elpošanas funkciju. Turklāt jārūpējas, lai nodrošinātu svaigu gaisu.

Atroventam, Salbutamolam un Berodualam ir ātra ietekme.

Ja pasākumi netiek atbrīvoti, nekavējoties jāsazinās ar ātrās palīdzības mašīnu.

Stacionārā terapija tiek veikta saskaņā ar noteiktu shēmu:

• Lai mazinātu astmas lēkmes, lietojiet bronhodilatējošus medikamentus ar dubultu īslaicīgas iedarbības devu, palielinot daudzveidību un to lietošanu.
• Ja nav rezultātu, Eufillin ievada intravenozi.
• Novērst bronhu spazmu Beta adrenostimulējošs līdzeklis kopā ar antiholīnerģiskiem līdzekļiem.
• Klātbūtnē purulentos piemaisījumos gļotādās antibiotiku terapija ir indicēta ar plašu darbības spektru.
• Dažos gadījumos glikokortikosteroīdus ordinē, ieelpojot, injicējot, kā arī tabletes (Prednisolone).
• Ar ievērojamu skābekļa piesātinājuma samazināšanos tiek izmantota skābekļa terapija.

Ja obstrukcija izraisīja citas slimības, izrakstiet zāles, lai tās novērstu.

Tradicionālās medicīnas lietošana recidīva laikā nedrīkst izraisīt vēlamo efektu un pasliktināt pacienta stāvokli.

Būtiskās narkotikas

Galvenais HOPS ārstēšanas princips jebkurā stadijā ir narkotiku lietošana. Visbiežāk izmantotās rīku grupas:

Bronhodilatori

Būtiski medikamenti pamata ārstēšanai un obstrukcijas paasinājuma laikā. Nebloķēšanas terapija HOPS, izmantojot bronhodilatatorus, ļauj narkotikām tieši iekļūt bronhos, kas veicina bronhu zaru caurlaidības un muskuļu relaksācijas palielināšanos.

Vidējā slimības pakāpe, kā arī smaga gaita prasa lietot ilgstošas ​​darbības vielas.

Vairāku vielu, kas paplašina bronhus, kombinācija samazina blakusparādību iespējamību un vairākas reizes palielina ārstniecisko pasākumu efektivitāti.

Efektīvo bronhodilatatoru sarakstā ietilpst beta-2-agonisti Formoterols, Salmeterols, antiholīnerģiskie līdzekļi - Atrovent, Spiriva. Visbiežāk antiholīnerģiskos līdzekļus lieto gados vecāki pacienti, kas slimo ar sirds un asinsvadu slimībām.

Pozitīvai ietekmei uz plaušu darbību ir ilgstošas ​​darbības teofilīns.

Atrovent

Zāles no M-antiholīnerģisko vielu grupas tiek izgatavotas aerosola šķīduma veidā inhalācijas procedūrām, pulveris un deguna aerosols.

Galvenais komponents - ipratropija bromīds, paplašina un atslābina bronhu ceļus, samazina gļotu sintēzi, uzlabo noslēpuma sekrēciju.

Atvieglošana notiek pēc 15 minūtēm, vielas lielākās efektivitātes - pēc stundas, rezultātu var uzturēt 8 stundas.

Analogi ir Ipramol Steri-Neb, Spiriva, Troventol.

Ja pēc pusstundas pēc uzklāšanas nav novērota pozitīva dinamika, patstāvīgi nepārsniedziet speciālista noteikto devu. Šajā gadījumā ir nepieciešama konsultācija ar ārstējošo ārstu.

Spiriva

Bronhodilators ar antiholīnerģisku efektu, ko lieto, lai novērstu atkārtošanos, samazinās hospitalizācijas iespējamību. Nav parakstīts HOPS paasināšanās gadījumā.

30 minūšu laikā pēc inhalācijas uzlabojas plaušu funkcija. Rezultāts saglabājas 24 stundas, terapeitiskās aktivitātes maksimums tiek novērots pēc 72 stundām.

Pacientiem nav rezistences pret šo zāļu lietošanu.

Fenspirid

Kombinētā narkotika ar bronhodilatatoru, pretiekaisuma, anti-alerģiskām īpašībām mazina klepu uzbrukumus. Pēc lietošanas 28 dienas var rasties ilgs remisijas periods.

Erespal

Tas paplašina bronhu lūmenus, ir antihistamīna un pretiekaisuma īpašības, samazina krēpu viskozitāti. Nevar aizstāt antibiotikas.

Mukolītiskie līdzekļi

Mucolītiskie medikamenti normalizē gļotu daudzumu, atvieglo tās ieguvi, stimulē atkrēpošanu, samazina bakteriālās infekcijas iespējamību.

Visefektīvākās zāles ir uz bromheksīnu bāzes, himotripsīns un trippsīns.

Karbocisteīns

Šī rīka izmantošana palielina teofilīna un antibiotiku iedarbību. Veiksmīgi mazina klepus, atjauno bojātās gļotādas, veicina krēpu izdalīšanos.

Ambroksols

Medikamenti, retināšanas gļotas, stimulē gļotādu izsīkšanu un sintēzi. Izgatavots kā putojošas tabletes, šķīdums ieelpošanai, kapsulas, maisījums.

Efekts tiek novērots pēc pusstundas un var ilgt 12 stundas, taču šo rīku nedrīkst lietot ilgāk par 5 dienām. Līdzīgas darbības ar Flawamed, Bromhexine, Ambrobene, Lasolvan.

Mucolītiskās zāles lieto tikai bieza, grūti atdalāma krēpu klātbūtnē.

Glikokortikosteroīdi

Šīm zālēm ir intensīva pretiekaisuma iedarbība. Nav piemērots ilgstošai lietošanai, jo tās var izraisīt osteoporozi un miopātiju. Obstrukcijas paasinājuma laikā nepieciešams izmantot īsus kursus līdz 2 nedēļām. Hormonus var lietot gan lokāli, gan sistēmiski.

Flutikazons

Antihistamīna zāles, kas mazina iekaisumu un pietūkumu. To ražo aerosola veidā aerosolā, kā arī ziedē.

Budesonīds

Zāles tiek pārdotas kā pulveris ieelpošanai. Samazina iekaisumu, mazina alerģijas simptomus. Pieteikuma rezultāts tiek sasniegts 5-7 dienu laikā.

Prednizolons

Palīdz atbrīvoties no akūta elpošanas mazspēja. Iecelts tabletes vai injekcijas. Šis rīks var radīt nopietnas negatīvas sekas.

Antibiotiku terapija

Antibiotikas tiek izmantotas obstrukcijas atkārtošanās laikā, patoloģijas infekciozais raksturs, pacientam ir hroniskas slimības (emfizēma, pneimonija utt.), Kā arī infekcija:

• no penicilīniem, ko visbiežāk izmanto amoksicilīns un amoksiklavs;
• no cefalosporīna preparātiem - cefiksīms, cefuroksīms;
• no makrolīdiem - azitromicīns, klaritromicīns;
• no fluorhinoloniem - levofloksacīnu, ciprofloksacīnu, moksifloksacīnu.

Palielinot fluorhinolonu lietošanu, kā arī penicilīna preparātus ar klavulānskābi, tas būs labākais risinājums.

Antibakteriālo vielu lietošanas ilgums nedrīkst pārsniegt divas nedēļas.

Antioksidantu terapija

Antioksidantiem ir svarīga loma cīņā pret plaušu audu slimībām.

Instruments Acetylcysteine ​​uzlabo izdalīšanos no bronhiem, atšķaida un palielina gļotu daudzumu, mazina iekaisumu. Lieto kopā ar glikokortikoīdiem un bronhodilatatoriem, tas var pagarināt remisijas periodu un samazināt recidīvu skaitu.

Narkotiku terapija

Šīs metodes ietver īpašu rehabilitācijas kompleksu izmantošanu, kā arī skābekļa terapiju.

Rehabilitācija

Rehabilitācijas pasākumi ir vērsti uz pacientu sociālās un fiziskās adaptācijas uzlabošanu. Šim nolūkam rīkojieties:

• fizioterapijas nodarbības;
• psihoterapeitiskās sarunas;
• pareizas diētas ieviešana.

Sanatorijas kūrorts ir indicēts pacientiem ar hronisku obstrukciju, kas palīdzēs:

• uzlabot dzīves kvalitāti un psiholoģisko stāvokli;
• uzlabot veiktspēju;
• atjaunot elpošanas spējas;
• samazināt elpas trūkumu;
• samazināt trauksmi.

Atveseļošanās periodā pacientiem ieteicams ievērot augstu kaloriju saturu.

Skābekļa terapija

Galvenais nāves cēlonis cilvēkiem ar obstrukciju ir elpošanas funkcijas trūkums.

Lai novērstu akūtu gaisa trūkuma uzbrukumu, skābekļa terapija tiek izmantota ar speciālu kārtridžu palīdzību, kas satur gāzi vai šķidro skābekli.

Skābekļa terapija nav paredzēta smēķētājiem un cilvēkiem, kas cieš no alkohola atkarības.

Operatīva iejaukšanās

Smagas hroniskas obstrukcijas gadījumā ir norādīta operācija, kas sastāv no plaušu daļas rezekcijas. Operācija ievērojami atvieglos dzīvi, uzlabos efektivitāti, atbrīvosies no elpas trūkuma, sāpīgiem simptomiem, infekcijas, hemoptīzes un uzlabos elpošanas orgānu darbību.

Tautas medicīna

Netradicionālās obstruktīvās slimības metodes tiek lietotas vienlaicīgi ar zāļu terapiju pēc konsultēšanās ar ārstu.

Lai samazinātu klepus uzbrukumus, varat pieteikties:

• sinepju plāksteri ar HOPS;
• siltas kāju vannas;
• bankas aizmugurē;
• dzerot karstu pienu ar tējas sodu, siltu tēju ar kaļķi;
• masāžas krūšu kaula, lai uzlabotu bronhu funkciju.

Tas ir labi izveidots kā atkrēpošanas Islandes sūnu. Lai to izdarītu, 20 g žāvētu izejvielu ielej ar 1 litru piena vai ūdens, ievadot 30 minūtes, un trīs reizes dienā patērē 1/3 tase. Šī metode palīdzēs novērst noslēpumu no plaušām un atjaunot elpošanas funkciju.

Lai cīnītos pret šo slimību, augi tiek lietoti ar atslābinošu, antibakteriālu un pretiekaisuma iedarbību. Tie ietver:

Inhalācijas procedūrām piemērota kumelīte, salvija, eikalipts, liepa, Maltas ziedi. Lai uzlabotu imūnsistēmu, palīdzēs peoniji, Echinacea, žeņšeņs, rodioli.

Tautas aizsardzības līdzekļiem ne vienmēr ir vēlamais efekts: daži augi nav kombinēti ar zālēm un var izraisīt neparedzētus rezultātus. Tādēļ visa HOPS veiktā ārstēšana ir jāsaskaņo ar ārstu. Mūsdienu terapijas metodes palīdzēs novērst slimības gaitu un novērst recidīvu.

Ārstēšanas režīms visos HOPS posmos bez paasinājuma

· Riska faktoru novēršana

· Ikgadējā vakcinācija ar gripu un pneimokoku vakcīnu

· Ja nepieciešams, ieelpojiet vienu no šādiem brohodilatoriem: salbutamolu (200-400 μg), fenoterolu (200-400 μg), ipratropija bromīdu (40 μg), fiksētu fenoterola un ipratropija bromīda kombināciju (2 devas).

Ar inhalējamā bronhodilatatora nepieejamību eufilīnu var uzklāt caur muti 0,15 g devā.

Bronhodilatatora izvēle tiek veikta individuāli.

· Regulāras inhalācijas (pamata terapija) ar bronhodilatatoriem

Ø vieglajā posmā (I) - nav parādīts;

Ø mēreniem (II), smagiem (III) un ļoti smagiem (IV) posmiem - regulāra īslaicīgu M-kolinolītu (ipratropija bromīda) vai ilgstošu (tiotropija bromīda) iedarbība vai regulāra β uzņemšana₂-ilgstošas ​​darbības agonisti vai M-kolinolītisko līdzekļu lietošana kopā ar β₂-īslaicīgas darbības un / vai ar ilgstošas ​​darbības teofilīniem. Parādīja augstāku efektivitāti (pierādījumu ticamības pakāpe A) par kombinēto M-hololītisko līdzekļu un β lietošanu₂-agonistiem, nekā katrs no tiem atsevišķi. Β monoterapija₂-īslaicīgas darbības agonisti nav ieteicami regulāri. Iespējamā toksicitātes dēļ metilksantīni ir otrās līnijas zāles. Tos lieto, ja inhalējamo bronhodilatatoru kombinācija nav pietiekami efektīva.

III, COPD IV stadijas, bez paasinājuma, ieelpoti glikokortikosteroīdi, piemēram, beklometazons 1000-1500 mcg dienā vai budezonīds 800-1200 mg dienā, vai flutikazona propionāts 500-1000 mg dienā, tiek pievienoti iepriekš minētajai ārstēšanai.

Indikācijas par inhalējamo glikokortikosteroīdu nozīmēšanu bieži (vairāk nekā 3 reizes gadā) izraisa slimības paasinājumus, un vismaz reizi gadā ir jālieto antibiotikas vai sistēmiski glikokortikosteroīdi, kā arī FEV samazināšanās.₁ mazāk nekā 50% no pareizās vērtības. Tie ir noteikti pat tad, ja nav uzlabojušies ārējā elpošanas funkcijas rādītāji, jo ir pierādīts, ka tiem ir pozitīva ietekme uz dzīves kvalitāti. Pašlaik ir vēlamas β fiksētās kombinācijas.₂-ilgstošas ​​darbības agonisti un glikokortikosteroīdi (pierādījumu līmenis A), piemēram, t

salmeterols 25 - 50 mcg + flutikazona propionāts 250 mcg (1-2 devas 2 reizes dienā) vai

formoterols 4,5 mcg + budesonīds 160 mikrogrami (2-4 devas, 2 reizes dienā)

Sistēmiski glikokortikosteroīdi ar stabilu HOPS kursu nav parakstīti.

Pretiekaisuma ārstēšanai HOPS I-II stadijā var piešķirt vienu divu mēnešu fenspirīda kursu (80 mg 2 reizes dienā).

· Riska faktoru (aktīvās un pasīvās smēķēšanas, arodslimību) novēršana, atkarības no tabakas ārstēšana (nikotīna deguna aerosols, košļājamā gumija, akupunktūra, psihoterapija). Uzlabojumi notiek pēc 6-12 mēnešiem pēc smēķēšanas pārtraukšanas.

· Fiziskā dozēšana.

· Fizioterapija bez paasinājuma: drenāžas stāvoklis, pastiprināta izelpošana, kad ķermenis ir pagriezts uz priekšu, radot rezistenci pret izelpošanu, ieelpošanu vai perorālu mucolītisku ārstēšanu ar viskozu krēpu - acetilcisteīnu devā 600-1200 mg dienā 3-6 mēnešus (pierādījumu līmenis ir C), terapeitiskais vingrinājums, krūšu masāža - vibrācijas, punkta, klasiska, transkutāna stimulācija diafragmai.

· Infekcijas fokusu novēršana.

· Diēta terapija: pabeigta ar vieglu; hipokalorisks ar ogļhidrātu, sāls un šķidruma ierobežošanu, bagātināts ar kāliju - ar smagu HOPS. Viegli asimilējams ēdiens ir redzams visiem mazās porcijās. Pārspīlēšana pat zemu kaloriju pārtikas produktos ir stingri aizliegta.

· Sanatoriju apstrāde (oglekļa vannas).

· Hēlija-skābekļa terapija smagas elpošanas mazspējas gadījumā.

· Kurss (4-6 nedēļas, kam seko divu mēnešu pārtraukums) almitrīns (vektors) 50 mg 2 reizes dienā caur muti, kas ir vienāds ar 1 litra skābekļa elpošanu uz 1 minūti - ar mēreni smagu hronisku elpošanas mazspēju, hronisku plaušu sirdi.

· Nepietiekama (VCT) ilgstoša skābekļa terapija (1-2 l / min līdz 3-4 l / min) smagas HOPS gadījumā, izmantojot skābekļa koncentratorus, gazifikatorus. Pastāvīgais (15-18 h / dienā) VCT ir norādīts ar zāļu terapijas neefektivitāti, ar skābekļa piesātinājumu 55%.

· Visgrūtākais uzdevums ir plaušu hipertensijas ārstēšana hroniskas plaušu sirds slimības gadījumā. Pamatojoties uz pierādījumiem balstītas medicīnas principiem, nav ieteikumu: angiotenzīna konvertējošā enzīma inhibitori (AKE inhibitori) ir neefektīvi un var pat pazemināt asinsspiedienu. Labās kambara sirds mazspējas gadījumā sirds glikozīdi ir neefektīvi. Lai izvairītos no hipovolēmijas rašanās, diurētiskie līdzekļi jālieto piesardzīgi. Šo pacientu kompleksās terapijas pamatā ir pati HOPS ārstēšana, HOPS paasinājumu novēršana un elpošanas un sirds mazspējas korekcija. No plaušu hipertensijas veidošanās sākuma stadijā pacienti ir parakstīti kalcija antagonistiem ar kursiem no 3 nedēļām līdz 3-12 mēnešiem. Pozitīvi ieteicama normodipīna (5 mg amlodipīna) kombinācija ar 10 mg lisinoprila. Ja AKE inhibitors ir nepanesams arteriālas hipertensijas gadījumā, abu sirds kambara nepietiekamība var izmantot angiotenzīna II receptoru antagonistus, piemēram, 25-50 mg losartāna dienā. Ar dekompensētu plaušu sirdi tiek izmantoti nitrāti (ilgstošas ​​izosorbīda formas), kuru ilgums ir 1-1,5 mēneši. Diurētiskie līdzekļi ir neatņemama daļa no pacientiem ar hronisku sirds mazspēju (tiazīdu zāles, furosemīds, spironolaktons). Diurētisko līdzekļu un AKE inhibitoru lietošanai nepieciešams kontrolēt kālija un kreatinīna saturu asinīs. Elpošanas mazspējas korekcija tiek panākta ar zemas plūsmas skābekļa terapiju un elpošanas muskuļu trenēšanu.

7. HOPS paasinājuma cēloņi: vīrusu vai baktēriju infekcijas (hemofīlas bacillus, pneimokoku, moraksella katarallis, mikoplazma, hlamīdijas, piropulentā bacillus, enterobaktērijas); sirds mazspēja; mierinošu līdzekļu, diurētisko līdzekļu lietošana; plaušu embolija; slikts barojošs uzturs; elpošanas muskuļu vājums (slimības beigu stadija), kaitīgi vides faktori VCT.

COPD paasinājuma kritēriji: strutainu krēpu parādīšanās, krēpu daudzuma palielināšanās, palielināts elpas trūkums, pastiprināta sēkšana plaušās, smaguma sajūta krūtīs, šķidruma aizture.

KSPP smagas paasināšanās kritēriji: aizdusa; drudzis; elpošanas ātrums ir lielāks par 25 uz 1 min (palielināts par 20% no bāzes līnijas); sirdsdarbības ātrums ir lielāks par 110 sitieniem uz 1 min (pieaugums par 20% no bāzes līnijas); cianoze, pelnu pelēka ādas krāsa; piedalīšanās papildu muskuļu elpošanā; apātija, dezorientācija, koma; hemoglobīna piesātinājums ar skābekli, kas ir mazāks par 90%.

Ārstējot COPD paasinājumus ambulatoros gadījumos, nepieciešams novērtēt HOPS smagumu, komorbiditātes klātbūtni un iepriekšējo paasinājumu smagumu; radioloģiski izslēdz pneimoniju un citus plaušu procesus; veikt pilnīgu asins un krēpu mikroskopu; noteikt FEV₁ un PSV, un ar elpošanas ātrumu vairāk nekā 25 minūtēs - skābekļa piesātinājumu ar pulsa oksimetriju. Leikocitoze ar neitrofilo stabu maiņu (> 5%) ir pierādījums par iekaisuma aktivitāti.

Ambulatorā ārstēšana ir indicēta tikai vieglai līdz vidēji izteiktai HOPS paasinājumam.

· Palielināt bronhodilatatoru lietošanas devu un / vai biežumu;

· Ja neizmanto iepriekš, pievieno M-antikolinergiskos līdzekļus. Priekšroka tiek dota inhalējamiem kombinētiem bronhodilatatoriem (M-antikolinergiskie līdzekļi + β₂-īsas darbības agonisti), piemēram, ļaundabīgi;

· Ja nav iespējams lietot inhalējamas narkotiku formas, kā arī ja to efektivitāte ir nepietiekama, teofilīna parakstīšana ir iespējama;

· Ja HOPS bakteriāla saasināšanās saasinās (palielināts klepus ar strutainu krēpu, drudzis, vājums un nespēks), empīrisku antibakteriālu terapiju (amoksicilīnu vai makrolīdus) lieto 7-14 dienas. Vienmēr ir jāapsver iespēja pretestību pret antibiotikām. Ja nepieciešams, izmantojot makrolīdu pacients, kas saņem teofilīnu, narkotika izvēle ir spiramicīnu (Rovamycinum), eritromicīns un semisintētiska makrolīdu ietekmēt farmakokinētiku teofilīns, antikoagulantu, antihistamīna līdzekļiem, sirds un dažām citām zālēm, palielinot risku, smagu komplikāciju (aritmija, sedācija, krampji, hipokagulācija utt.). Ja trīs dienu laikā antibiotiku pozitīvā ietekme nav, tā jāmaina;

· Vidēji pastiprinātas saasināšanās gadījumā (palielināts klepus, elpas trūkums, paaugstināta strutainas krēpu izdalīšanās, paaugstināta ķermeņa temperatūra, vājums un nevēlams stāvoklis), kā arī pastiprināta bronhodilatatora terapija, nosaka amoksicilīna / klavulanāta vai II-III paaudzes cefalosporīnus (cefuroksīma aksetilu, cefimimu) elpošanas fluorokvinoloni vai ciprofloksacīns (ja ir aizdomas par zilās pūces bacillus) vismaz 10 dienas;

· Lai pastiprinātu antibiotiku iedarbību, varat piešķirt divu nedēļu ilgu fenspirīda kursu 80 mg 2 reizes dienā (pierādījumu līmenis ir C);

· HOPS saasināšanās gadījumā, kam seko FEV samazināšanās₁ mazāk nekā 50% no atbilstošā lieluma, sistēmiski glikokortikosteroīdi tiek ordinēti vienlaikus ar bronhodilatatora terapiju, vēlams perorāli 30–40 mg (0,5 mg / kg / dienā) prednizolona vai cita sistēmiskā glikokortikosteroīda devā līdzvērtīgā devā 10-14 dienas, kam seko atcelšana ( pierādījumu ticamības pakāpe. t

Indikācijas hospitalizācijai

· Klīnisko izpausmju pastiprināta smaguma pakāpe (piemēram, pēkšņa aizdusa sākums mierā).

· Sākotnēji smaga HOPS.

· Jaunu simptomu parādīšanās, kas raksturo elpošanas un sirds mazspējas smagumu (cianoze, perifēra tūska).

· Pozitīvas dinamikas trūkums no ambulatorās ārstēšanas vai pacienta stāvokļa pasliktināšanās ārstēšanas laikā.

· Smagas blakusparādības, pacienta depresija.

· Pirmais sirds ritma traucējums.

· Nepieciešamība pēc diferencētas diagnozes ar citām slimībām.

· Vecāka vecuma pacientam ar apgrūtinātu somatisko stāvokli.

· Sociālo apstākļu trūkums ārstēšanai mājās.

Piezīme

· Neparedziet antibiotikas profilaktiski.

· Jūs nevarat parakstīt antibiotikas ieelpojot.

· Labāk nav parakstīt psihotropās zāles (trankvilizatorus, antidepresantus, miegazāles) gados vecākiem pacientiem ar HOPS, vai izmantot to ārkārtīgi piesardzīgi.

· Adrenerģisko b-blokatoru lietošana ir kontrindicēta.

· Proteolītiskie fermenti (ribonuklāze, himopsīns, teritorilīns) netiek izmantoti kā mukolītiskie līdzekļi.

· Pie skābekļa terapijas pieļaujams tikai 24-30% skābekļa-gaisa maisījums. Vislabākais ir zemas plūsmas (1-2 l / min) ilgtermiņa skābekļa terapija. VCT ir efektīvs, ja pacients pilnībā pārtrauc smēķēšanu un alkoholu. Slimnīcā HOPS saasināšanai tiek izmantota neinvazīva papildu ventilācija ar pozitīvu spiedienu, un, ja tā nav efektīva, tiek izmantota mākslīgā plaušu ventilācija.

· Sistēmiskie glikokortikosteroīdi jālieto, ja nepieciešams, tikai ar īsiem kursiem, lai nemazinātu miopātiju, osteoporozi uc

· Bieži (vairāk nekā 2 reizes gadā) elpceļu slimību gadījumā pacientiem ar viegliem līdz vidēji smagiem HOPS ir ieteicama profilaktiska vakcinācija ar ribomunilu (bronchomunal, bronchoxaxon uc).

· Ieteicams iecelt bronhodilatatorus subjektīva uzlabošanās gadījumā pat tad, ja nav izmaiņas HRP, FEV₁.

· Policitēmijas gadījumā (mērenas vai smagas paasinājuma gadījumā) jālieto: eritrocitaferēze vai asinsizplūdināšana ar atbilstošu asins plazmas aizstāšanu ar kristaloidu; dezagreganti, antikoagulanti, reopoliglyukīns.

· Tiek uzskatīts, ka HOPS progresēšanu kontrolē, ja FEV lielums₁ samazinās par ne vairāk kā 60 ml gadā.

· Tiek uzskatīts, ka ir stabils HOPS, ja elpošanas ātrums un pulsa ātrums, šīs auskultācijas, FEV₁ mēneša laikā nemainās.

· Pulsa oksimetrija (skābekļa piesātinājuma noteikšana) un ehokardiogrāfija ir parādīta visiem pacientiem ar HOPS un hronisku plaušu sirds slimību.

· Ar FEV₁ mazāk nekā 35% no pareizā izmēra un sekundārās plaušu hipertensijas pazīmes var tikai uzlabot plaušu transplantācijas dzīves kvalitāti. Bullektomija dod tikai paliatīvo efektu. Krievu medicīnas akadēmijas akadēmiķis A.G. Čuchalins strādā pie nanotehnoloģijas (cilmes šūnas) pielietošanas HOPS.

9. Pacienta konsultācijas un izglītība:

Ø galvenais ir atmest smēķēšanu, izvairīties no pasīvās smēķēšanas;

Ø vairāk, lai būtu svaigā gaisā;

Ø vairāk atpūtas;

Ø Izvairieties no augsta mitruma;

Ø piesargāties no saaukstēšanās un gripas, vakcinēt pret gripu;

Ø bieža infekcijas saasināšanās, dzīvesvietas maiņa, pārcelšanās uz sausu un siltu klimatu;

Ø darba aktivitāte ietver fiziskās aktivitātes ierobežošanu. Fiziskā aktivitāte ir obligāta pacientiem ar HOPS I-III posmiem. HOPS I posmā fiziskās aktivitātes nav ierobežotas, II-III stadijā to ierobežo aizdusa smagums. Pieaugot elpas trūkumam, jāpārtrauc.

Ø sniegt pacientam visu informāciju par slimību, riska faktoriem, ārstēšanu;

Ø pārliecināt smēķēšanas un ilgstošas ​​ārstēšanas ar bronhodilatatoriem, racionāli līdzsvarotu uzturu un fizisko sagatavotību nozīmīgumu un nepieciešamību, kā arī ārstēt fizisko kultūru, izmantojot īpašas metodes, kas vērstas uz elpošanas muskuļu darba uzlabošanu;

Ø mācīt, kā stimulēt krēpu izdalīšanos;

Ø mācīt zemas plūsmas mājas ilgtermiņa skābekļa terapijas metodes;

Ø uzzināt, kā pareizi novērtēt slimības simptomus, norādot uz paasinājumu, veikt steidzamus pasākumus pirms ārsta ierašanās;

Ø mācīt, kā izmantot maksimālo plūsmas mērītāju, inhalatoru, starpliku, smidzinātāju.

Ģimenes ārsta uzdevums ir noteikt slimības agrīnā stadijā, veicot ikgadēju spirometriju riskam pakļautajām personām, kā arī COPD profilaksei, veicot efektīvu motivējošu konsultāciju smēķētājiem. Īpaši svarīga ir pacientu aktīva līdzdalība ārstēšanas un rehabilitācijas procesā un HOPS profilakse.

Atteikums smēķēt un uzlabot darba apstākļus, vides monitorings, visu pakalpojumu integrācija ar aktīvu personu piedalīšanos karoga "Veselība visiem 21. gadsimtā" nozīmīgi samazinās HOPS sastopamību.

LITERATŪRAS SARAKSTS

1. Pulmonoloģijas faktiskās problēmas: IV rep. zinātniskā praktiskā konference: Ziņojumu kopsavilkumi / Redkola: I.M. Lapteva un citi - Minsks: Doctor Design LLC, 2002. - 143 lpp.

2. Zaitseva O.V. Bērnu bronhu obstrukcijas diferenciālā diagnoze. XIII Krievijas kongress "Cilvēks un medicīna" Maskavā 2006. gada 3.-7. Aprīlī Lekcijas praktiķiem: Maskava, 2007. - 363-383. Lpp.

3. Klīniskie ieteikumi praktiķiem, pamatojoties uz pierādījumiem balstītu medicīnu: Trans. no angļu valodas Yu.L.Ševčenko red., I.N. Denisova, V.I. Kulakova, R.M.Haitova. - 2. izdevums, Corr. - M.: GEOTAR-MED, 2003. - 1248 lpp.

4. Klīniskās vadlīnijas. Pulmonoloģija, ed. A.G. Chuchalina. - M.: GEOTAR-Media, 2005. - 240 lpp.

5. Klyuchareva A. A., Goloborodko N.V., Oskirko A.N., Komira V.V. Racionāla antibakteriāla terapija (rokasgrāmata praktiķiem). - Minska: BelMAPO, 2003. - 60 lpp.

6. Korovkin V.S. Pulmonoloģijas faktiskās problēmas // Medicīnas panorāma, 2000. - № 3. - 2-5. Lpp.

7. Lapteva I.M., Borshevska V.V., Kalechits OM, Stasevich M.A. Individuālās rehabilitācijas programmas pacientiem un cilvēkiem ar invaliditāti hroniska bronhīta dēļ: Pamatnostādnes - Minska, 2000. - 26 lpp.

8. Okorokov A.N. Iekšējo orgānu slimību ārstēšana: Praktiski norādījumi 3 tonnas T. 1. - 2. red., Pererab. un pievienot. - Mn.: Vysh.shk.; Vitebska: Belmedkniga, 1997. - 522 lpp.

9. Darba organizēšana, lai izpētītu plaušu funkcionālo stāvokli, izmantojot spirogrāfijas un pneimotakogrāfijas metodes, un šo metožu pielietošana klīniskajā praksē: Vadlīnijas / O. Turīna, I. Lapteva, O. Kalechits. un citi - Minsk, 2002. - 77 lpp.

10. Praktiski norādījumi par vispārējo medicīnas / ģimenes medicīnas praksi / Ed. A.Grocheka, E.A. Voronko - Minska: BelMAPO, 2003. - 693 lpp.

11. Protokols pacientu ārstēšanai “Hroniska obstruktīva plaušu slimība” // Veselības aprūpes standartizācijas problēmas, 2007. - № 1. - P. 5-119.

12. HOPS agrīna diagnostika un ārstēšana. Zinātniskā Simpozijs 2002. gada 13. novembris. Abstrakti: - M., 2002. -18. Lpp.

13. E.Rayes, K.Mozer, P.Ballock un citi. Kā padarīt jūsu dzīvi un elpošanu viegli. Per. no angļu valodas - SPb. - M: "Nevskis dialekts". - Izdevniecība BINOM, 1998. - 128 lpp.

14. Hroniska obstruktīva plaušu slimība: Eiropas elpošanas sabiedrības saskanīgs paziņojums // Krūts vēzis. Pieteikums 1998.- №3. - 30 s.

15. Hroniska obstruktīva plaušu slimība. Federālā programma. - M., 1999.- 40 lpp.

16. Chuchalin A.G. Klīniskās vadlīnijas pacientiem ar hronisku obstruktīvu plaušu slimību. - M., 2002. - 66 lpp.

17. Andrew L. Ries, MD, MPH, Kenneth M. Moser, MD et al. Elpas trūkums. Labākas dzīves un elpošanas ceļvedis. Nosgy 1995. - R.127.

18. NICE vadlīnija Nr. 12. Hroniska obstruktīva plaušu slimība pieaugušajiem un primārajai aprūpei. Izstrādāja Nacionālais hronisko slimību apkarošanas centrs - Thorax, 2004. - Vol. 59, suppl. 1 - P.1-232.

3.2.4. Gremošanas orgānu slimības

TEMATI: Kuņģa dispepsijas sindroms (NN Silivonchik)

1. Standartizējiet kuņģa dispepsijas simptomu novērtējumu.

2. Ar kuņģa dispepsiju saistīto slimību raksturojums.

3. Funkcionālā kuņģa dispepsija: klasifikācija, diagnozes kritēriji.

4. Funkcionālās kuņģa dispepsijas ārstēšana.

Pirkstu papilārie raksti ir sportiskās spējas marķieris: dermatoglifas pazīmes veidojas 3-5 mēnešu grūtniecības laikā, nemainās dzīves laikā.

Zemes masu mehāniska turēšana: Zemes masu mehāniska turēšana uz nogāzes nodrošina dažādu konstrukciju pretstruktūras.

Krasta un piekrastes joslas šķērsvirziena profili: Pilsētu teritorijās banku aizsardzība ir izstrādāta, lai atbilstu tehniskajām un ekonomiskajām prasībām, bet estētiskie aspekti ir īpaši svarīgi.