Makrolīdu antibiotikas klīnikā pneimonijas ārstēšanā

Sinusīts

V.E.Nonikovs
Federālā valsts institūcija Centrālā klīniskā slimnīca ar klīniku UD Krievijas prezidents Maskavā

Diagnozes un pneimonijas racionālas terapijas problēmas daudzus gadus nezaudē savu nozīmi. Tas ir saistīts ar to izplatību, diagnosticēšanas un terapijas kļūdām, augstiem mirstības rādītājiem. Pneimonijas biežums ir 5-20 uz 1000 iedzīvotājiem, visaugstākais sastopamības biežums ir gados vecākiem cilvēkiem un gados vecākiem cilvēkiem. Mirstība ir 5%, un gados vecākiem pacientiem ar smagu pneimoniju tā sasniedz 20%. Efektīvas pneimonijas ārstēšanas pamats ir antibakteriāla ķīmijterapija, un pareiza spriešana par slimības raksturu ir izšķiroša, izvēloties narkotiku.

Epidemioloģiskā situācija XX – XXI gadsimtu mijā. ko raksturo bronhopulmonālo infekciju intracelulāro patogēnu pieaugošā nozīme, mikroorganismu pieaugošā rezistence pret plaši lietotiem antibakteriāliem līdzekļiem, plaši izplatīta populācijas sensibilizācija pret penicilīna atvasinājumiem un sulfanilamīdiem.

Pneimonijas diagnoze parasti ir [1-4], balstoties uz tādām pazīmēm kā ķermeņa temperatūras paaugstināšanās pirms drudža vai subfebrilas, klepus (parasti ar krēpu). Drebuļi, pleiras sāpes, elpas trūkums ir mazāk izplatīti. Lobāra pneimonijā vērojamas plaušu audu konsolidācijas pazīmes - trieciena skaņas saīsināšana, bronhu elpošana, pastiprināts trīce. Visbiežāk auskultācija atklāj vietējas smalkas burbuļojošas rales vai raksturīgo crepitus parādību. Vecāka gadagājuma cilvēkiem un veciem cilvēkiem nav klasiskas pneimonijas izpausmes. Var būt drudzis vai, gluži pretēji, hipotermija; apjukums; elpas trūkums (vai šo simptomu kombinācija).

Lai noteiktu pneimonijas diagnozi, ir pierādījumi, kas balstīti uz rentgenstaru izmeklēšanu. Plaušu radiogrāfija atklāj arī tādas komplikācijas kā abscess, eksudatīvs pleirīts. Radiogrāfiskas izmaiņas var nebūt. Tas notiek slimības sākumā, ar dehidratāciju, smagu neitropēniju, kā arī ar slimības pneimocistītu.

Plaušu datortomogrāfija (CT) ir attaisnojama tikai tad, ja veic diferenciāldiagnozi, ja parastā rentgenogramma nav informatīva, un precīzāku iespējamo komplikāciju novērtējumu. CT skenēšana var atklāt agrīnās infiltrācijas un intersticiālas izmaiņas, kad standarta rentgenogrāfija vēl nav demonstrējama. Ir skaidri definētas dobumi, limfadenopātija, pleiras izsvīdums un multifokālas izmaiņas.

Tipiski dati no leikocītu formulas pētījumiem, kas atklāj leukocitozi vairāk nekā 10x1000 / μl, leikocītu formulas maiņa pa kreisi, neitrofilu toksiskums.

Termins "netipiska pneimonija" [1, 3-6] parasti attiecas uz pneimoniju, kas nenotiek tāpat kā tipiskas pneimokoku. Ir svarīgi, ka pneimoniju, ko dēvē par "netipisku", izraisa intracelulāri līdzekļi: vīrusi, mikoplazma (50% no visiem gadījumiem), hlamīdijas, legionella. Īsās atipiskās pneimonijas atšķirības ir dotas tabulā. 1. Infekcija bieži tiek pārnesta no cilvēka uz cilvēku (pēdējos gados ir novēroti vairāki mikoplazmas un hlamīdijas pneimonijas ģimenes un pakalpojumu uzliesmojumi). Slimība parasti sākas ar prodromu akūtu elpceļu vīrusu infekciju, kas ir laringotraheīta tipa. Klepus parasti ir sauss vai atdalīts ar nelielu gļotādu. Tam ir paroksismāls raksturs, un to var izraisīt dažādi faktori. Mūsu pacientu klepus paroksismu izraisīja auksta gaisa ieelpošana (kas ļauj gļotādas hiperreaktivitātes iespēju), neregulāra klepus. Gandrīz vienmēr izdevās noskaidrot noteiktu ķermeņa stāvokli, kurā bieži bija klepus. Tas ir sāpīgs paroksismāls klepus, kas atgādina "garo klepu" (dažreiz ar reprises). Tā tipiskā skaņas iezīme - zems laikmets un pārspīlējums - izskaidrojams ar papildu skaņas vilni ar zemu tembru, kas izriet no trahejas membrānas daļas vibrācijas. Dzirdot šo neparasto klepu vienreiz, ārsts ilgu laiku atceras savas skaņas laika. Klepus paroksismu izraisa tas, ka trahejas un bronhu kustīgās membrānas daļa izraisa ievērojamu klepus receptoru daudzuma kairinājumu trahejas un bronhu gļotādā. Tas ir daļa no raksturīgās simptomu kompleksa tracheobroniālās diskinēzijas gadījumā, ko konstatējām pusē pacientu ar mikoplazmu un hlamīdiju pneimoniju.

Antibiotikas pneimonijai pieaugušajiem - narkotiku shēmas dažādām slimības formām

Plaušu iekaisums vai pneimonija ir visbīstamākā slimība, kuras laikā rodas plaušu audu iekaisums. Process noved pie skābekļa vielmaiņas nelīdzsvarotības organismā, kas tās attīstītajā formā ievērojami palielina asins saindēšanās un citu dzīvībai bīstamu apstākļu rašanās risku. Pneimonijas cēlonis ir patogēni mikrobi. Šā iemesla dēļ nepieciešama zāļu terapija, kas var iznīcināt infekciju.

Kas ir antibiotikas pneimonijai pieaugušajiem

Būtiska daļa no cīņas pret pneimoniju ir antibiotikas, kas var iznīcināt patogēnu un nomākt tās spēju vairoties. Pretējā gadījumā slimība var radīt neatgriezenisku kaitējumu organismam komplikāciju veidā un pat izraisīt letālu iznākumu. Ārstēšanas ilgums ir atkarīgs no pneimonijas nevērības stadijas un pacienta imunitātes. Patogēna ekstracelulāro formu var nogalināt 7 dienas, intracelulāri 14 dienu laikā, un var paiet 50 dienas, lai ārstētu plaušu abscesu.

Vispārējie iecelšanas principi

Antibiotikas ir galvenais ārstēšanas līdzeklis, kura mērķis ir novērst slimības cēloni, kas ir patogēnas mikrofloras klātbūtne. Galvenais ārstēšanas princips ir pareiza formas izvēle, kas nosaka metodi un faktora nepārtrauktības faktoru asinīs un krēpās. Injekcijas tiek uzskatītas par labu veidu, jo antibiotiku nogādā tieši patogēnu lokalizācijas vietā, kas samazina ietekmi uz kuņģa-zarnu traktu.

Šādā gadījumā iekļūšana mutē ir vieglāka. Noteikumi par antibakteriālu līdzekļu lietošanu:

  • pēc diagnozes, jums nekavējoties jāsāk lietot medikamentus;
  • pirmās rindas antibiotikas ir tās, kas pieder pie penicilīna grupas;
  • ja slimība ir smaga, esošajam medikamentam tiek pievienots efektīvāks līdzeklis (ja konstatēts patogēns);
  • sākotnēji smagos gadījumos ārstēšana ar divām zālēm sākas nekavējoties - ieteicams izmantot penicilīnu ar eritromicīnu, monomicīnu vai streptomicīnu, kā arī tetraciklīnu ar oleandomicīnu un monomicīnu;
  • vairāk nekā divas zāles vienlaicīgi ambulatorā iestādē nav ieteicamas;
  • mazas devas nav ieteicamas, lai baktērijas neizraisītu rezistenci;
  • ilgstoša antibiotiku lietošana (vairāk nekā 6-10 dienas) noved pie disbiozes attīstības, kas prasa probiotiku lietošanu;
  • ja ārstēšana prasa medikamentus ilgāk par trim nedēļām, tad ir nepieciešams nodrošināt 7 dienu pārtraukumu un turpmāku nitrofurāna preparātu vai sulfonamīdu lietošanu;
  • kurss ir svarīgi, lai pabeigtu pat negatīvu simptomu izzušanu.

Kādas antibiotikas jālieto pneimonijai

Biežāk ārsti paraksta antibiotikas pneimonijai pieaugušajiem no šādām efektīvām zāļu grupām:

  1. Penicilīni: karbenicilīns, augmentīns, amoksiklavs, ampicilīns, piperacilīns.
  2. Cefalosporīni: ceftriaksons, cefaleksīns, cefuroksīms.
  3. Makrolīdi: klaritromicīns, eritromicīns, azitromicīns.
  4. Aminoglikozīdi: streptomicīns, gentamicīns, Tobramicīns.
  5. Fluorokvinoloni: Ciprofloksacīns, Ofloksacīns.

Katra no šīm grupām atšķiras no citiem pielietojuma spektra, ietekmes ilguma un stipruma, blakusparādību plašumā. Lai salīdzinātu narkotikas, skatiet tabulu:

Viņi ārstē nekomplicētu pneimoniju, ko izraisa strepto un pneimokoki, enterobaktērijas, bet ir bezspēcīgi pret Klebsiella un E. coli. Šīs grupas mērķis ir tad, kad ir pierādīta mikrobu jutība pret narkotikām, ar kontrindikācijām makrolīdiem.

Eritromicīns, azitromicīns, klaritromicīns, midecamicīns

Pirmās līnijas zāles kontrindikāciju gadījumā penicilīna grupai. Viņi veiksmīgi ārstē netipisku pneimoniju, pneimoniju pret akūtu elpceļu infekcijām. Zāles ietekmē mikoplazmas, hlamīdijas, legionellas, hemophilus bacillus, bet tās praktiski nenogalina stafilokoku un streptokoku.

Oxacillin, Amoxiclav, Ampicillin, Flemoklav

Iecelts ar pierādītu jutību pret mikroorganismiem - hemofīliem baciliem, pneimokokiem. Šīs zāles lieto vīrusu un baktēriju izraisītas vieglas pneimonijas ārstēšanai.

Tās darbojas uz cefalosporīniem rezistentām baktērijām, novērš sarežģītas slimību formas un sepsi.

Fluorhinoloni (hinoloni, fluorhinolīni) t

Levofloksacīns, moksifloksacīns, sparfloksacīns

Tās ietekmē pneimokoku.

Šie līdzekļi darbojas līdzīgi penicilīniem un cefalosporīniem, tiem ir liela ietekme uz gramnegatīviem mikroorganismiem.

Pieprasot antibiotikas pneimonijas ārstēšanai pieaugušajiem, ārstiem jāpievērš uzmanība zāļu saderībai. Piemēram, jūs nevarat vienlaikus lietot tās pašas grupas zāles vai kombinēt neomicīnu ar Monomitsin un Streptomycin. Sākotnējā stadijā, lai iegūtu bakterioloģisko pētījumu rezultātus, tiek izmantots plašs zāļu klāsts, tie tiek uzskatīti par nepārtrauktu terapiju trīs dienas. Tad pulmonologs var izlemt nomainīt zāles.

Smagiem pieaugušajiem ieteicams lietot Levofloksacīnu un Tavanic, Ceftriaxone un Fortum, Sumamed un Fortum. Ja pacienti ir jaunāki par 60 gadiem un viņiem ir viegla pneimonijas pakāpe, viņi lieto Tavanic vai Avelox piecas dienas, divās nedēļās - doksiciklīnu, 14 dienas - Amoxiclav, Augmentin. Neatkarīgi nevar iecelt antibakteriālus līdzekļus, jo īpaši vecāka gadagājuma cilvēkiem.

Kopiena iegūta forma

Sabiedrībā iegūtas pneimonijas ārstēšana pieaugušajiem tiek veikta, izmantojot makrolīdus. Reizēm ar makrolīdiem kombinācijā ar klavulānskābi, sulbaktāmu, penicilīniem, 2-3 paaudžu cefalosporīniem. Smagos gadījumos tiek parādīti karbapenemi. Vairāku zāļu apraksts:

  1. Amoksicilīna kapsulas un suspensija, kas balstās uz tā paša nosaukuma sastāvdaļu no pussintētisko penicilīnu grupas. Darbības princips: šūnu sienas floras sintēzes inhibēšana. Uzņemšana ir kontrindicēta gadījumos, kad nepanesamība ir ļoti smaga un infekcioza mononukleoze. Deva: 500 mg trīs reizes dienā.
  2. Levofloksacīns ir tabletes, kuru pamatā ir levofloksacīna hemihidrāts, kas bloķē mikrobu šūnu sintēzi un izjauc to citoplazmas un šūnu membrānas barjeras. Tās ir kontrindicētas cīpslu bojājumiem, kas jaunāki par 18 gadiem, grūtniecības un zīdīšanas laikā. Devas: 500 mg 1-2 reizes dienā 7-14 dienas.
  3. Imipenēma - beta-laktāma karbapenēma, kas ražots injekciju šķīduma veidā. To lieto droppers vai intramuskulāras injekcijas veidā. Devas: 1-1,5 g dienā divās devās. Droppers ilgums ir 20-40 minūtes. Kontrindikācijas: grūtniecība, līdz trīs mēnešiem intravenozai un līdz 12 gadiem intramuskulārai injekcijai, smaga nieru mazspēja.

Aspirācija

Antibakteriāliem līdzekļiem aspirācijas tipa pneimonijas ārstēšanai jāietver klavulānskābe, amoksicilīns, vankomicīnu saturoši aminoglikozīdi. Smagos gadījumos trešās paaudzes cefalosporīni ir parādīti kombinācijā ar aminoglikozīdiem, metronidazolu. Zāļu apraksts:

  1. Augmentin - tabletes, kuru pamatā ir amoksicilīna trihidrāts un klavulānskābe kālija sāls veidā. Penicilīnu grupā iekļūst beta laktamāzes inhibīcija. Uzņemšana: 1 tablete ar 875 + 125 mg divreiz dienā vai 500 mg / 125 mg tabletes trīs reizes dienā. Bērniem ir parādīts piekares formāts (tablete izšķīst ūdenī). Kontrindikācijas: dzelte.
  2. Moksifloksacīns - pretmikrobu šķīdums un tabletes no fluorhinolonu grupas. Satur moksifloksacīna hidrohlorīdu, kas ir kontrindicēts grūtniecības laikā, zīdīšanas periodā līdz 18 gadu vecumam. Deva: vienu reizi dienā, 250 ml intravenozi stundā vai perorāli 400 mg dienā 10 dienu laikā.
  3. Metronidazols - šķīdums infūzijām vai tabletēm, pamatojoties uz tā paša nosaukuma sastāvdaļu. 5-nitroimidazola atvasinājums inhibē baktēriju nukleīnskābju sintēzi. Kontrindikācijas: leikopēnija, traucēta koordinācija, epilepsija, aknu mazspēja. Devas: 1,5 g / dienā trīs devās katru nedēļu tablešu veidā.

Nosokomiāls

Nosomijas tipa pneimonija tiek ārstēta, izmantojot 3-4 paaudzes cefalosporīnus, Augmentina. Smagā gadījumā tiek parādīts karboksifenicilīnu lietojums kombinācijā ar aminoglikozīdiem, 3. paaudzes cefalosporīniem vai 4 paaudzēm kombinācijā ar aminoglikozīdiem. Populāras zāles:

  1. Ampicilīna tabletes un kapsulas satur ampicilīna trihidrātu, kas inhibē baktēriju šūnu sienas sintēzi. Kontrindicēts mononukleozei, limfocītiskai leikēmijai, aknu darbības traucējumiem. Pierādīts, ka intramuskulāri vai intravenozi lieto 250-500 mg 4 reizes dienā perorāli vai 250-500 mg ik pēc 4-6 stundām.
  2. Ceftriaksons - injekciju pulveris satur ceftriaksona dinātrija sāli. Inhibē mikroorganismu šūnu membrānas sintēzi. Kontrindicēts pirmajos trīs grūtniecības mēnešos. Vidējā dienas deva: 1-2 g reizes dienā vai 0,5-1 g ik pēc 12 stundām. To lieto intramuskulāri un intravenozi slimnīcā.
  3. Tavanic - tabletes un šķīdums infūzijām, pamatojoties uz levofloksacīnu. Fluorhinolonu grupā ir plaša antimikrobiālā iedarbība. Kontrindicēts epilepsijas gadījumā, cīpslu pārkāpums, laktācija, bērns līdz 18 gadu vecumam, ar sirds slimībām. Lietošanas veids: 250-500 mg tabletes 1-2 reizes dienā vai intravenozas 250-500 mg sākuma stadijās 1-2 reizes dienā.

Mycoplasma

Šī slimības forma ir netipiska, kas izpaužas kā deguna sastrēgumi, mialģija, iekaisis kakls, galvassāpes, paroksismāls klepus un vispārējs vājums. Slimību ārstē vismaz 14 dienas, pirmo 48-72 stundu laikā tiek izmantoti intravenozi šķīdumi. Lietojiet zāles no makrolīdu grupas:

  1. Klaritromicīns ir daļēji sintētisks makrolīds klaritromicīnu saturošu tablešu veidā. Inhibē baktēriju ribosomu proteīnu sintēzi, izraisot patogēna nāvi. Kontrindicēts grūtniecības, zīdīšanas periodā līdz 12 gadiem kombinācijā ar zālēm. Devas: 250 mg divas reizes dienā nedēļas laikā.
  2. Sumamed - šķīdums infūzijām, tabletēm, kapsulām un pulverim iekšķīgai lietošanai no makrolīdu-azalīdu grupas. Novērst baktēriju proteīnu sintēzi, tiem ir baktericīda iedarbība. Kontrindikācijas: aknu un nieru darbības traucējumi. Lietošanas veids: vienu reizi dienā, 500 mg vienu reizi dienā trīs dienas.
  3. Rovamicīns, tablete ar spiramicīnu, ir makrolīdu grupas dalībnieks. Tās darbojas bakteriostatiski, traucējot proteīna sintēzi šūnā. Kontrindicēts zīdīšanas periodā. Devas: 2-3 tabletes 2-3 devās dienā

Klebsiella izraisītas pneimonijas ārstēšana

Slimība, ko izraisa Klebsiella (cilvēka zarnās konstatētie mikroorganismi), attīstās pret imunitātes fonu un izraisa plaušu infekcijas attīstību. Sākotnējā stadijā pieaugušajiem, trešās paaudzes aminoglikozīdi un cefalosporīni tiek izmantoti 14-21 dienas. Lietojiet zāles:

  1. Amikacīns - pulveris šķīduma ievadīšanai intravenozi un intramuskulāri satur amikacīna sulfātu. Sintētiska antibiotikas aminoglikozīdu baktericīda iedarbība, iznīcinot šūnas citoplazmas barjeru. Kontrindicēts smagas nieru hroniskas mazspējas gadījumā, dzirdes nerva neirīts, grūtniecība. Devas: 5 mg / kg ķermeņa svara ik pēc 8 stundām. Nekomplicētu infekciju gadījumā ir indicēta 250 mg ievadīšana ik pēc 12 stundām.
  2. Gentamicīns ir aminoglikozīds injekciju šķīduma veidā, kas satur gentamicīna sulfātu. Pārkāpj mikroorganismu šūnu membrānas proteīnu sintēzi. Kontrindicēta paaugstināta jutība pret sastāvdaļām. Lietošanas veids: 1-1,7 mg / kg ķermeņa masas 2-4 reizes dienā intravenozi vai intramuskulāri. Ārstēšanas kurss ilgst 7-10 dienas.
  3. Cefalotīns ir pirmās paaudzes cefalosporīna antibiotika, kas iedarbojas uz baktēriju šūnu iznīcināšanu. Šķīdums parenterālai ievadīšanai, pamatojoties uz cefalosīnu. Kontrindikācijas: paaugstināta jutība pret sastāvdaļām, beta-laktāma antibiotikas. Devas: intravenozi vai intramuskulāri 0,5-2 g ik pēc 6 stundām. Komplikāciju gadījumā ir norādīts 2 g ik pēc 4 stundām.

Ar sastrēguma pneimoniju

No cefalosporīnu grupas tiek izrakstīti sastrēguma tipa pneimonijas antibiotikas, dažreiz tiek izrakstīti makrolīdi. Sastrēguma pneimonija pieaugušajiem ir sekundārs plaušu iekaisums plaušu cirkulācijas stagnācijas dēļ. Tās attīstības risks ir pacientiem ar aterosklerozi, hipertensiju, išēmiju, plaušu emfizēmu un somatiskām slimībām. Narkotikas lieto 14-21 dienas:

  1. Digran - antimikrobiālās tabletes no fluorhinolonu grupas, kuru pamatā ir ciprofloksacīna monohidrāts un tinidazola hidrohlorīds. Iedarbojas baktēriju sienā, iedarbojoties baktericīdai. Kontrindikācijas: grūtniecība, zīdīšana, vecums līdz 12 gadiem. Devas: 500-750 mg ik pēc 12 stundām pirms ēšanas.
  2. Cefazolīns - pulveris parenterālas šķīduma pagatavošanai. Satur cefazolīna nātrija sāli - pirmās paaudzes pussintētisko cefalosporīna antibiotiku. Zāles ir baktericīdas, kontrindicētas grūtniecības laikā, 1 mēneša vecumā. Lietošanas veids: intramuskulāri vai intravenozi 0,25-1 g ik pēc 8-12 stundām. Smagos gadījumos 0,5-1 g ievadīšana ik pēc 6-8 stundām.
  3. Targocid, liofilizēts pulveris injekciju pagatavošanai, satur teoplanīnu, kam ir antibakteriāla un baktericīda iedarbība. Bloķē šūnu sienas sintēzi un kavē baktēriju augšanu un to vairošanos. Kontrindikācijas: paaugstināta jutība pret beta laktāma antibiotikām. Devas: intramuskulāri vai intravenozi pirmajā dienā, 400 mg, tad 200 mg vienu reizi dienā / dienā.

Antibiotiku tabletes

Populārākais medikamentu formāts ir tabletes. Viņi jālieto ēšanas laikā vai pēc ēšanas, dzerot ūdeni. Populāras zāles:

  1. Eritromicīns ir makrolīds, kas satur eritromicīnu. Pārkāpj peptīdu saikni starp baktēriju aminoskābēm, izraisot to nāvi. Kontrindicēts dzirdes, laktācijas samazināšanai līdz 14 gadiem. Devas: 0,25-0,5 g ik pēc 4-6 stundām.
  2. Moksifloksacīns - baktericīdās tabletes no fluorhinolonu grupas, pamatojoties uz moksifloksacīna hidrohlorīdu. Bloķējiet fermentus, kas ir atbildīgi par baktēriju DNS reproducēšanu. Kontrindikācijas: vecums līdz 18 gadiem, grūtniecība, zīdīšana. Lietošanas veids: 400 mg reizes dienā 10 dienas.

Makrolīdi bronhu-plaušu infekciju ārstēšanā

Profesors V.E. Nonikovs, Ph.D. T.D. Konstantinova
Krievijas prezidenta Medicīnas centra centrālā klīniskā slimnīca Maskavā


Makrolīdu senčs ir eritromicīns, kas tika iegūts 1952. gadā un ko plaši izmanto līdz šim. Papildus eritromicīnam, modernākiem makrolīdiem ir vairākas priekšrocības [3,8] un, jo īpaši, pilnīgāka uzsūkšanās pēc uzņemšanas, ilgāks pusperiods, mazāka blakusparādību sastopamība no kuņģa-zarnu trakta, ilgstoša pēc antibiotiku iedarbība. Farmakokinētikas un farmakodinamikas iezīmes ļauj jums izrakstīt dažas zāles 1-2 reizes dienā un izmantot dažas no tām īsos kursos.

Makrolīdi aktīvi nomāc pneimokoku, streptokoku, spirocetu, legionellu, mikoplazmu, hlamīdiju. Pussintētisko makrolīdu (azitromicīna, klaritromicīna, roksitromicīna) iedarbības spektram ir arī lielāka aktivitāte pret hemofiliskiem nūjiņiem un moraxella [4], jo azitromicīnu uzskata par vispiemērotāko.

Interese par makrolīdiem 1970.-80. Gados palielinājās sakarā ar intracelulāro līdzekļu (legionellu, mikoplazmu, hlamīdiju) etioloģisko nozīmi un iespēju izmantot šīs grupas antibiotikas kā alternatīvus līdzekļus pneimokoku un streptokoku infekcijām alerģijas gadījumā pret blaktham antibiotikām.

Dati par perorālajiem makrolīdiem, kurus atļauts lietot Krievijas Federācijā, ir parādīti 1. tabulā. Eritromicīns tiek ordinēts 400-500 mg 4 reizes dienā, josamicīns 500 mg 3 reizes dienā, midecamicīns 400 mg 3 reizes dienā, spiramicīns 1 un 1 5-3,0 miljoni SV 3 reizes dienā. 12 stundu intervālos lietojiet klaritromicīnu (vienreizēja 250-500 mg deva) un roksitromicīnu (vienreizēja 150 mg deva) Azitromicīnu ordinē 1 reizi dienā, un to lieto divās devās. Viens ārstēšanas režīms ietver 500 mg zāļu saņemšanu pirmajā dienā un nākošajās četrās dienās, 250 mg ik pēc 24 stundām. Saskaņā ar otro shēmu antibiotiku lieto 500 mg dienā, šajā gadījumā kopējais ārstēšanas ilgums var tikt samazināts par 3 dienām.

Eritromicīns, azitromicīns, klaritromicīns, spiramicīns ir reģistrēti parenterālai lietošanai Krievijā.

Iekšzemes farmācijas rūpniecība ražo eritromicīnu un azitromicīnu, kura izmaksas, protams, ir ievērojami zemākas par ārvalstu antibiotikām.

Makrolīdi parasti ir labi panesami un tiek uzskatīti par drošākajām antibiotikām. Alerģiskas reakcijas ir retas. No blakusparādībām biežāk rodas nevēlamas kuņģa-zarnu trakta izpausmes. Eritromicīns ir nevēlams lietot aknu patoloģijā. Azitromicīnu raksturo ļoti reti sastopamas bioķīmiskās pārmaiņas. Visu makrolīdu (izņemot eritromicīnu) mijiedarbība ar citām zālēm nav izteikta [7]. Azitromicīns un spiramicīns ir atļauts grūtniecības laikā.

Makrolīdi visplašāk tiek izmantoti elpceļu infekcijām. Norādes par to iecelšanu ir tonsilīts un faringīts, akūta vidusauss iekaisums, akūts bronhīts (izņemot gadījumus, ko izraisījusi vīrusu infekcija), hroniska bronhīta paasinājums, kopienas iegūta pneimonija. Ir ļoti svarīgi, ka azitromicīnu un rovamicīnu, atšķirībā no daudziem antibakteriāliem līdzekļiem, var lietot grūtniecēm.

Makrolīdu lietošanu var pierādīt ne tikai, pierādot bronhopulmonālās infekcijas epizodes, bet arī tādas slimības kā bronhiālā astma un plaušu sarkoidoze, kuras ģenēze pēdējo gadu laikā ir kļuvusi par pamatotu aizdomu par Chlamydial infekciju [3].

Klīniskajā praksē sākotnējā antibiotiku terapija vienmēr tiek noteikta empīriski [2]. Pneimonijas diagnoze ir noteikta agrāk nekā etioloģiskais aģents, un ārsts koncentrējas uz klīniskajām izpausmēm, epidemioloģisko situāciju, viņa pieredzi un zināšanām par antibakteriāliem līdzekļiem, izvēloties antibiotiku. Iepriekšējās antibiotiku terapijas efektivitāte un analīze. Ārstējot ambulatoros gadījumos, parasti netiek veiktas parastas bronhopulmonālas infekcijas (pneimonija, hroniska bronhīta paasinājumi), mikrobioloģiskie un seroloģiskie pētījumi.

Klīnisko pētījumu dati tiek publicēti katru gadu, un tiek piedāvātas dažādas pieejas kopienas iegūtas pneimonijas ārstēšanai. Lielāko daļu no šiem darbiem objektivizē mikrobioloģiskie dati no hospitalizēto pacientu aptaujas, un parasti tie ir gados vecāki pacienti, kas apgrūtināti ar līdzīgām slimībām. Gluži pretēji, ir ļoti reti strādāt pie vieglākas pneimonijas, kuras ārstēšana tiek veikta ambulatorā, etioloģisko interpretāciju. Saskaņā ar trīs Apvienotajā Karalistē veikto pētījumu rezultātiem tika pierādīts, ka hospitalizēto pacientu vidū visbiežāk izraisīto pneimoniju izraisa pneimokoki un hemofīlie stieņi.

Pēdējo 15 gadu laikā ir ievērojami palielinājusies mikoplazmu un hlamīdiju intracelulāro patogēnu etioloģiskā nozīme. Dati par šo līdzekļu izraisīto pneimoniju biežumu ir pretrunīgi, jo epidēmijas svārstības sastopamības biežumā un ambulatorās seroloģiskās izmeklēšanas nevajadzība vai neiespējamība.

Ļoti indikatīvi ir dati [6], kas norāda uz lielas pneimonijas biežumu, ko izraisa netipiski intracelulāri aģenti, kurus ārstē ambulatorā veidā un kuriem nav nepieciešama hospitalizācija. Pacientiem ar pneimoniju, kam nav nepieciešama hospitalizācija (viegla gaita, jaunietis, smagas vienlaicīgas patoloģijas trūkums), dominē mikoplazma un hlamīdiju infekcija (2. tabula). Ir ļoti skaidrs, ka visi visbiežāk konstatētie kopienas pneimonijas etioloģiskie aģenti ir bioloģiski jutīgi pret makrolīdiem.

Tādējādi makrolīdus var uzskatīt par narkotikām, ko izvēlas kopienas iegūtas pneimonijas empīriskajai ambulatorajai terapijai. Makrolīdi ir norādīti kopienas iegūtas pneimonijas ārstēšanā slimnīcā, ja ir pierādīta vai pieņemta to leģionellu, mikoplazmu vai hlamīdiju raksturs. Klīnikā ir svarīgi, lai mikoplazma un hlamīdijas pneimonija parasti sākas ar SARS sindromu [2]. Mikoplazmozi raksturo rinofaringīts, tracheobronhīts, retāk laringīts vai vidusauss iekaisums. Chlamydial pneimoniju bieži aizņem faringīts. Par šo patogēnu izraisītu pneimoniju ir raksturīgs neproduktīvs klepus līdzīgs klepus. Leikocītu asins skaitīšana parasti netiek mainīta. Par mikoplazmas pneimoniju, ko raksturo mialģija, ilgstoša astēnija, smaga svīšana. Standarta rentgenogrāfijā parasti tiek konstatētas tikai intersticiālas izmaiņas vai plaušu modeļa uzlabošanās.

Ja pacienti tiek hospitalizēti ar kopienas iegūto smagu pneimoniju, empīriskā terapija ietver blaktāma antibiotiku kombināciju ar makrolīdiem vai citām zālēm, kas nomāc intracelulāros līdzekļus.

Slimnīcu pneimonijā makrolīdi nav parādīti, izņemot gadījumus, kad ir notikušas legionelozes vai mikoplazmozes slimības.

Smagas pneimonijas gadījumā, protams, ir ieteicamas intravenozas antibiotikas. Eritromicīna fosfāts tiek ievadīts devā līdz 1,0-2,0 g dienā 2-3 devās (maksimums 1,0 g ik pēc 6 stundām). Spiramicīnu intravenozi lieto 1,5 miljonu SV 3 reizes dienā, klaritromicīnu 500 mg 2 reizes dienā un azitromicīnu 500 mg 1 reizi dienā.

Intravenozas ārstēšanas ar antibiotikām, jo ​​īpaši makrolīdiem, izmaksas ir ļoti nozīmīgas gan sakarā ar augstāku (par 610 reizes) parenterālo formu cenu, gan šļirču, droppers, sterilu šķīdumu lietošanas dēļ. Līdz ar to tā saucamā pakāpeniskā terapija, kurā ārstēšana sākas ar antibiotiku intravenozu ievadīšanu, ir izplatījusies, un tā kā tiek sasniegta klīniskā iedarbība (parasti pēc 23 dienām), pacients tiek pārnests uz perorālo terapiju ar to pašu zāļu vai citu makrolīdu [1]. Pakāpeniska terapija ir iespējama tikai ar labi zināmu absorbcijas spēju, ar atbilstošu veiktspēju, tā efektivitāte ir salīdzināma ar parenterālu ārstēšanu. Blakusparādību, galvenokārt flebīta, biežums parasti samazinās. Pakāpeniskās terapijas izmaksas ir ievērojami zemākas par pilno parenterālās terapijas kursu.

Pakāpenisku terapiju ar makrolīdiem var veikt ar azitromicīnu, klaritromicīnu, spiramicīnu, eritromicīnu, kas ir pieejami divās zāļu formās: intravenozai ievadīšanai un iekšķīgai lietošanai. Mūsu paša pieredze ar pakāpenisku antibiotiku terapiju, lietojot azitromicīnu un spiramicīnu, ir pierādījusi šādas ārstēšanas shēmas augstu efektivitāti un rentabilitāti.

Hronisku obstruktīvu plaušu slimību (HOPS) diagnosticē vairāk nekā 16 miljoni ASV pieaugušo. Tiek lēsts, ka 46% iedzīvotāju cieš no šīs slimības attīstītajās valstīs. Lielāko skaitu (90%) pacientu ar HOPS nosaka hronisks bronhīts. Hroniska bronhīta paasinājums tiek konstatēts, ja ir viens vai vairāki šādi simptomi: palielināts elpas trūkums, klepus, krēpu rakstura maiņa (tā tilpuma palielināšanās, stresa vai viskozitātes pakāpe).

Hroniska bronhīta paasināšanās diagnoze parasti tiek konstatēta klīniski. Patogēna mikrobioloģiskā identifikācija ir nepieciešama tikai noteiktās klīniskās situācijās. Ir iespējams izolēt patogēnu kultūru no krēpām tikai pusē pacientu. Akūtu hroniska bronhīta, hemophilus sticks, moraxsella un pneimokoku saasināšanās visbiežāk tiek izolēta no krēpām.

Apspriežot mikoplazmas un hlamīdijas izraisītu HOPS paasinājumu biežumu, tiek sniegta pretrunīga informācija, kas, iespējams, ir saistīta ar epidemioloģiskās situācijas atšķirībām dažādos gados. Vidēji līdz 10% COPD paasinājumu izraisa katrs no šiem intracelulāriem līdzekļiem.

COPD paasinājumu ārstēšanā visbiežāk sastopami aminopenicilīni (ampicilīns, amoksicilīns), tetraciklīni (doksiciklīns) un citrimoxazols (biseptols). Potenciāli šīs zāles nomāc floru, kas visbiežāk izraisa paasinājumu. Tomēr to ilgtermiņa un plaši izplatīta izmantošana daudzējādā ziņā ir radījusi antibiotiku rezistences problēmas. Pēdējos gados šīs pirmās līnijas zāles nodrošina panākumus tikai 60% pacientu [5].

Efektīva (90%) infekcijas izraisītāju nomākšana HOPS akūtu paasinājumu gadījumā tiek panākta, lietojot otrās līnijas antibakteriālās zāles, kas ietver aminopenicilīnus ar laktamāzes inhibitoriem, cefalosporīniem un makrolīdiem (īpaši azitromicīnu) un fluorhinoloniem (īpaši ciprofloksacīnu), kas rada īpaši augstas koncentrācijas plaušu parenhīmā. Nesen ir ieteikts izmantot jaunākus plaša spektra antibakteriālus līdzekļus, bet to izmaksas ir daudz lielākas nekā makrolīdi un ciprofloksacīns.

Makrolīdu terapijas ilgums elpceļu slimībām parasti ir 7-10 dienas. Ir pierādīts, ka ārstēšana ar azitromicīnu nekomplicētas pneimonijas gadījumā var būt ierobežota līdz 5 vai pat 3 dienām (ar nosacījumu, ka tiek lietota 500 mg dienas deva). Azitromicīna īstermiņa lietošana ir saistīta ar šo antibiotiku raksturīgo ļoti ilgo pēc antibiotiku iedarbību. Intracelulāro līdzekļu izraisītas pneimonijas ārstēšanai ieteicams lietot ilgākus ārstēšanas periodus. Ar mikoplazmu un hlamīdijas pneimoniju antibiotiku terapijas ilgums ir 14 dienas un ar legionellas pneimoniju - 31 dienas. Pašu ilgtermiņa pieredze ar azitromicīnu par šo netipisko līdzekļu izraisītu pneimoniju liecina, ka augsta terapijas efektivitāte ir nodrošināta pat pēc 7-10 ārstēšanas dienām 500 mg dienā.

1. Nonikov V.E. Atipiska pneimonija: makrolīdu otrais dzimšanas laiks // New Medical Journal, 1995; 1:57.

2. Nonikov V.E. Atipiska pneimonija // Antibiotikas un ķīmijterapija, 2001; 6: 32-37.

3. Strachunsky LS, Kozlov S.N. Makrolīdi mūsdienu klīniskajā praksē. Smolenska, 1998. 303 lpp.

4. Jakovlevas S.V. Klīniskā ķīmijterapija baktēriju infekcijām. M, 1997. 147 lpp.

5. Akalin H.E. Hroniska bronhīta hronisks bronhīts // Int. J. pretmikrobu līdzekļi; 18 (Suppl): 4955.

6. Honeyborne D. Kopiena ar pneimoniju ambulatoros pacientiem: netipisku līdzekļu relatīvā nozīme // Int. J. pretmikrobu līdzekļi; 18. (Suppl.): 57-61.

7. Rubinstein E. Makrolīdu komharatīvā drošība // Int. J. pretmikrobu līdzekļi; 18. (Suppl.): 7-16.

8. Van Bambeke F., Tulkens P.M. Makrolīdi: farmakokinētika un farmakodinamika. J. pretmikrobu līdzekļi; 18. (Suppl.): 17-23.

Publicēts ar Krievijas Medicīnas žurnāla administrācijas atļauju.

Makrolīdi: svarīgums un drošība pneimonijas ārstēšanai

Par rakstu

Autors: Leshchenko I.V. (GBOU VPO UGMU Krievijas Veselības ministrija, Jekaterinburga; SIA „Jaunā slimnīca”, Jekaterinburga)

Slimības gaitu un prognozi lielā mērā nosaka kopienas iegūtas pneimonijas (VP) agrīna diagnostika un nekavējoties uzsākta ārstēšana. KLP smagumu nosaka ar Confusion-Respiratoryrate-Bloodpressure-65 (CRB-65) skalu vai pamatojoties uz sistēmisku iekaisuma reakcijas sindromu. Makrolīdu antibiotikas aizņem vienu no vadošajām vietām KLP antibakteriālajā terapijā dažādās etioloģijās. Azitromicīna īpatnība ir bakteriostatiskas, baktericīdas un imūnmodulējošas īpašības un to drošība. Ir konstatētas būtiskas atšķirības attiecībā uz sākotnējās azitromicīna maksimālo koncentrāciju un ilgumu, salīdzinot ar vispārējo medikamentu plaušu audos. Visbiežāk lietotā pretbakteriālās terapijas kombinācija smagai KLP ir trešās paaudzes cefalosporīnu un makrolīdu kombinācija, kas samazina mirstības risku par 18% salīdzinājumā ar citiem pretmikrobu režīmiem.

Atslēgas vārdi: kopienas iegūta pneimonija, diagnostika, makrolīdi, efektivitāte, drošība.

Citēšanai: Leshchenko I.V. Makrolīdi: svarīgums un drošība pneimonijas ārstēšanai // BC. 2017. №3. Pp. 232-237

Makrolīdi: I.V. Urālas Valsts medicīnas universitāte, Jekaterinburga Sākotnējā kopienas un vietējās pneimonijas (KLP) ārstēšana lielā mērā nosaka slimības prognozi. KLP smagumu nosaka pēc Confusion-Respiratory rate-Blood pressure -65 (CRB-65) un / vai sistēmiskās iekaisuma reakcijas sindroma (SIRS) skalas. Makrolīdu antibiotikas ieņem vadošo pozīciju dažādu etioloģiju antibakteriālās terapijas jomā. Azitromicīna īpašība ir bakteriostatiskas, baktericīdas un imūnmodulācijas īpašības. Salīdzinājumā ar azitromicīna ģenērisko zāļu salīdzinājumu plaušu audos. KLP III paaudzes cefalosporīns un makrolīdi ir ievērojami samazināti par 18% salīdzinājumā ar citiem pretmikrobu terapijas veidiem.

Atslēgas vārdi: kopienas iegūta pneimonija, diagnostika, makrolīdi, efektivitāte, drošība.

Citēšanai: Leshchenko I.V. Makrolīdi: efektivitāte un drošība pneimonijas ārstēšanai // RMJ. 2017. Nr. 3. P. 232–237.

Raksts veltīts makrolīdu izmantošanas iespējām pneimonijas ārstēšanā.

Diagnostika

EP diagnoze ir noteikta, pamatojoties uz klīniskiem, objektīviem kritērijiem un krūšu orgānu rentgenoloģiskās izmeklēšanas datiem.
Tālāk minētie simptomi vai vismaz 2 no tiem ir pamats EP diagnostikai ambulatorā vidē:
• akūts sākums, ķermeņa temperatūra ≥ 38,0 ° C;
• klepus ar krēpu, iespējams, neproduktīvs;
• fiziskas infiltrācijas pazīmes plaušu audos (crepitus, sēkšana, bronhu elpošana, blāvināšana ar sitamiem).
EP diagnostika ir lielāka, ja nav augšējo elpceļu infekcijas simptomu.
EP diagnoze ir definēta (A kategorijas pierādījums), ja pacientam ir radiogrāfiski apstiprināta fokusa plaušu infiltrācija un vismaz 2 šādas klīniskās pazīmes:
• akūta drudzis slimības sākumā (ķermeņa temperatūra> 38,0 ° C);
• klepus ar krēpu;
• pneimoniskās infiltrācijas fiziskās pazīmes (krepitācijas un / vai smalku burbuļojošu rāmju fokusu, smagu bronhiālo elpošanu, trieciena skaņas saīsināšanu);
• leikocitoze> 10,0 × 109 / l un / vai stabs (> 10%).
VP diagnoze ir neprecīza / nenoteikta (pierādījumu kategorija A), ja nav vai nav pieejama radiālā apstiprināšana par fokusa infiltrāciju plaušās (rentgenstaru vai krūšu orgānu plaša rāmja fluorogrāfija). Slimības diagnoze balstās uz epidemioloģisko vēsturi, sūdzībām un attiecīgajiem vietējiem simptomiem.
EP diagnoze ir maz ticama (A kategorijas pierādījums), ja pacientam ar drudzi, klepus, elpas trūkumu, krēpām un / vai sāpēm krūtīs nav rentgena izmeklēšanas un nav atbilstošu vietējo simptomu.
VP diagnozes kritēriji ir parādīti 1. tabulā [2].

Rentgena attēls. EP diagnostika gandrīz vienmēr ir saistīta ar fokusa infiltrējošo plaušu izmaiņu noteikšanu kombinācijā ar atbilstošajiem apakšējo elpceļu infekcijas simptomiem. Izmaiņas krūšu rentgenogrammā (infiltrācijas izplatība, pleiras izsvīduma klātbūtne vai trūkums, dobuma iznīcināšana) atbilst slimības smagumam un kombinācijā ar klīnisko attēlu var kalpot kā vadlīnija antibakteriālās terapijas izvēlei.
Indikācijas datorizētai tomogrāfijai:
a) acīmredzami EP klīniskie simptomi, bet nav plaušu izmaiņu uz rentgenogrammas;
b) atipisku radiogrāfisku izmaiņu noteikšana pacientam ar aizdomām par pneimoniju (obstruktīva atelektāze, plaušu infarkts, pamatojoties uz plaušu artēriju trombemboliju, plaušu abscesu uc);
c) atkārtotas infiltratīvas izmaiņas tajā pašā plaušu daivā (segmentā) kā iepriekšējā slimības epizodē vai ar ilgstošu pneimonijas kursu (vairāk nekā 4 nedēļas).
Fiziskā pārbaude. Informācija, kas iegūta pacienta fiziskās pārbaudes laikā, ir atkarīga no daudziem faktoriem, tostarp slimības smaguma pakāpes, pneimoniskās infiltrācijas izplatības, vecuma, vienlaicīgu slimību klātbūtnes. Aptuveni 20% pacientu KLP objektīvās pazīmes var atšķirties no tipiskas vai pilnīgi nepastāvīgas.
Klīniskās pazīmes. EP simptomi, piemēram, akūta drudzis, sāpes krūtīs utt., Var nebūt slimības sākumā, īpaši novājinātajiem pacientiem un gados vecākiem cilvēkiem. Aptuveni katrs ceturtais pacients, kas vecāks par 65 gadiem, nav drudzis, un leikocitoze konstatēta tikai 50–70%. Klīniskie simptomi var būt nogurums, vājums, slikta dūša, anoreksija, sāpes vēderā, apziņas traucējumi. VP bieži debitē ar saistīto slimību dekompensācijas simptomiem.

Ja ir aizdomas par pneimoniju, ārsts nosaka:
• norādes par hospitalizāciju;
• antibiotiku terapija. Papildu diagnostikas metožu (radiācijas un / vai laboratorijas) vadīšana nedrīkst ietekmēt antibakteriālo zāļu noteikšanas laiku.

Pacienta smaguma novērtējums ar kopienas iegūto pneimoniju

Stacionārā ārstēšana, ievērojot:

Ārstēšana

Līdz šim antibiotikas ir vienīgā zinātniski pamatotā EAP zāļu terapijas metode. Saskaņā ar nacionālajām praktiskajām vadlīnijām KLP diagnosticēšanai, ārstēšanai un profilaksei, KLP pacienti ir iedalīti 4 grupās, pamatojoties uz slimības smagumu, komorbiditāti, ilgumu un ārstēšanu ar antibakteriālām zālēm [3]. Visticamākais baktēriju patogēnu spektrs un antibakteriālo zāļu saraksts ir parādīts katrā pacientu grupā ar EAP [6].
Makrolīdu antibiotikas aizņem vienu no vadošajām vietām KLP antibakteriālajā terapijā dažādās etioloģijās. Saskaņā ar to farmakokinētiskajām īpašībām makrolīdi pieder audu antibiotikām. Antibiotiku (beta-laktāmu un makrolīdu) farmakokinētikas raksturlielumi, ko visbiežāk nosaka EP ārstēšanai, ir makrolīdu spēja palielināt koncentrāciju infekcijas vietā nekā asins plazmā (2. tabula) [7].

Antibiotiku terapijas panākumi ir atkarīgi no pareizās zāļu izvēles, tā iecelšanas savlaicīguma, pacienta stāvokļa un baktēriju patogēna rezistences pret zālēm, biopieejamību un bioekvivalenci. Pēdējais attiecas uz ģenēriskām zālēm, kas ir tik plaši pārstāvētas vietējā farmakoloģiskajā tirgū. Farmakokinētisko parametru salīdzinošās īpašības vienas no farmakoloģiskajā tirgū plaši pārstāvētajām makrolīdu antibiotikām serumā un plaušu audos - oriģināla azitromicīns un tā ģenēriskie līdzekļi (pārbaudīti ar veseliem pelēm) ir sniegti 3. tabulā [8].

Sākotnējā un ģenēriskā azitromicīna salīdzinājumam bija salīdzināmi farmakokinētisko parametru rezultāti serumā un nozīmīgas atšķirības attiecībā pret sākotnējo azitromicīna maksimālo koncentrāciju un ilgumu, salīdzinot ar vispārējo medikamentu plaušu audos, kas, protams, jāņem vērā, izvēloties zāles.
Azitromicīna atšķirīga iezīme no citiem makrolīdiem ir tā ne tikai bakteriostatiska, bet arī baktericīda īpašība. Baktericīdā iedarbība tiek panākta, jo azitromicīns spēj radīt ļoti lielas intracelulāras koncentrācijas, kas ir destruktīvas daudziem patogēniem šūnu iekšienē [9]. Azitromicīnam piemīt pēc antibiotikas iedarbība un pēc antibiotiku subminimāla iedarbība pret tādiem mikroorganismiem kā Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila. Azitromicīns ir vienīgais makrolīds ar dabisko aktivitāti pret H. gripu; kā arī pēc antibiotiku iedarbības ilguma infekcijām, ko izraisa H. influenzae un L. Pneumophila, tas pārsniedz klaritromicīnu [10, 11].
Ir zināms, ka azitromicīnam un citiem makrolīdiem ir imūnmodulējoša un pretiekaisuma iedarbība. Azitromicīna unikalitāte ne tikai kā antibiotika ar antibakteriālām, bet arī imūnmodulējošām īpašībām var būt saistīta ar īpašu molekulas struktūru. Saskaņā ar ķīmisko struktūru azitromicīns ir 15 locekļu makrolīds, un tās būtiskā atšķirība no "klasiskajiem" 14 locekļu makrolīdiem ir tā, ka slāpekļa atoms ir daļa no tās molekulas. Eksperimentos ar veseliem brīvprātīgajiem, kas 3 dienas lietoja azitromicīnu devā 500 mg dienā, tika pierādīts zāļu divfāžu imūnmodulējošais efekts [12]. Pirmajā fāzē notiek ātra, bet pārejoša neitrofilo degranulācijas stimulācija un paaugstināta oksidācijas sprādziena, kas optimizē imūnsistēmas aizsargfunkcijas. Azitromicīna imunomodulējošās iedarbības otrais posms sākas vēlāk, un tam ir raksturīga interleukīna-8 ražošanas samazināšanās un neitrofilo apoptozes palielināšanās, kas samazina iekaisuma reakcijas smagumu. Makrolīdu pretiekaisuma iedarbība ir saistīta ar elpceļu hiperreaktivitātes samazināšanos, kas parasti ir saistīta ar bronhopulmonālo infekciju [13]. Patiešām, pētījumi ir pierādījuši labākos makrolīdu terapijas rezultātus pacientiem ar KLP, neatkarīgi no to antimikrobiālās iedarbības, kas visdrīzāk ir saistīts ar to imūnmodulējošo iedarbību. Piemēram, gan eksperimentālajā, gan klīniskajā sepses attēlā pētījumi liecina par makrolīdu izraisītas leikocītu adhēzijas attīstību, to dezaktivāciju un iekaisuma citokīnu ražošanas samazināšanos [14, 15]. Vēl viena raksturīga azitromicīna pazīme ir tā toksiskā iedarbība, kas arī veicina zāļu efektivitāti. Ir pierādīts, ka azitromicīns in vitro ir visaktīvākais no makrolīdu grupas saistībā ar baktēriju toksīnu sintēzes un atbrīvošanās apspiešanu, jo īpaši, tas samazina pneimolizīna sintēzi pneimokoku, tostarp ļoti rezistentu celmu [16, 17].
Svarīgs nosacījums, izvēloties antibiotiku, ir paredzamais blakusparādību biežums un smagums. Azitromicīnu raksturo labvēlīgs drošības profils. Biežāk nekā citas nelabvēlīgas sekas tās lietošanā ir reakcijas no kuņģa-zarnu trakta (03/21/2017 Inhalētas glikokortikoīdi hroniskām slimībām).

Rakstā aplūkota inhalējamo kortikosteroīdu un ilgstošas ​​β2-adrenomimetiku kombinācijas vieta.

Mūsdienu makrolīdi kopienas iegūtas pneimonijas ārstēšanā

Dažādu pneimonijas veidu klasifikācija, riska faktori. Pierādīts, ka klaritromicīnam, kā arī augstai antibakteriālajai iedarbībai ir modulējoša ietekme uz neitrofilu fagocitozi, ķīmotaksiju, nogalināšanu un apoptozi, kas nodrošina regresiju.

Tika sniegti riska faktori. Ir pierādīts, ka tā ir modulējoša ietekme uz fagocitozi, tā ir modulējoša ietekme uz fagocitozi.

Pneimonija ir dažāda veida akūtu infekcijas (galvenokārt baktēriju) slimību etioloģijas, patoģenēzes un morfoloģijas grupa, ko raksturo plaušu elpceļu daļas fokusa bojājumi ar intra-alveolāru eksudāciju, ko atklāj fiziski un rentgenoloģiski pētījumi, kā arī drudža reakcija un intoksikācija, kas izteikta dažādos līmeņos (krievu elpošanas toksicitāte) 2010). Saskaņā ar Krievijas Federācijas Veselības ministrijas Veselības ministrijas Centrālās zinātniskās pētniecības institūta sniegto informāciju, 2008.gadā 424 457 cilvēkiem bija pneimonija, 2009.gadā - 449 673 pacienti [1, 2]. Gados vecākiem pacientiem pneimonijas sastopamības biežums ir ievērojami augstāks, un tas svārstās no 25 līdz 114 uz 1000 cilvēkiem gadā [3].

Pneimonija ir pirmais no mirstības cēloņiem no infekcijas slimībām un sestā daļa no visiem mirstības cēloņiem [4]. Visbiežāk smagas pneimonijas laikā novēro nāves gadījumus, īpaši sociāli nelabvēlīgos indivīdos vai pacientiem ar smagām blakusparādībām [5, 6].

Ir šādi pneimonijas veidi:

  • kopienas iegūta pneimonija (mājas, ambulatorā) ir akūta slimība, kas radusies ārpus slimnīcas, proti, ārpus slimnīcas, diagnosticēta pirmajās 48 stundās no hospitalizācijas brīža [7];
  • nosokomiālā pneimonija (slimnīca, hospitalizācija) ir slimība, ko raksturo radiogrāfiska izpausme "svaigām" fokusa un infiltratīvām plaušām un klīniskie dati, kas apstiprina viņu infekciozo dabu (jauns drudža vilnis, strutojošs krēpas vai strutojošs tracheobronhijas koks, leukocitoze utt., utt. utt. utt. 48 stundas vai ilgāk pēc hospitalizācijas [8];
  • aspirācijas pneimonija (epilepsijas gadījumā, rīšanas traucējumi, vemšana) - plaušu bojājumi, ko izraisa aspirācija (mikroaspirācija) ar lielāku vai mazāku daudzumu inficēta nazofaringāla satura, mutes dobuma vai kuņģa un infekcijas procesa attīstību [9];
  • pneimonija pacientiem ar smagiem imunitātes defektiem (iedzimtu imūndeficītu, HIV infekciju, narkotiku atkarību, hronisku alkohola intoksikāciju, ļaundabīgiem audzējiem, agranulocitozi, imūnsupresīvas terapijas lietošanu).

Kopiena iegūta pneimonija ir visbiežāk sastopamā grupa, kurai raksturīga smaga gaita un augsts komplikāciju risks, tostarp pleirīts, abscesi un citi strutaini destruktīvi procesi [10].

Visas kopienas iegūtas pneimonijas ir iedalītas šādās grupās:

  • pneimonija, kurai nav nepieciešama hospitalizācija;
  • pneimonija, kas slimnīcā prasa hospitalizāciju;
  • pneimonija, kurai nepieciešama hospitalizācija intensīvās terapijas nodaļā [11].

Riska faktori kopienas iegūtas pneimonijas nelabvēlīgai gaitai ir:

1. Vecums virs 60 gadiem.

2. Saistītās slimības:

  • hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS);
  • bronhektāze;
  • ļaundabīgi audzēji;
  • cukura diabēts (DM);
  • hroniska nieru mazspēja;
  • sastrēguma sirds mazspēja;
  • hroniska alkohola intoksikācija (HAI);
  • atkarība;
  • izteikts ķermeņa masas trūkums;
  • cerebrovaskulārās slimības.

3. Sākotnējās antibiotiku terapijas neefektivitāte.

Ārkārtas hospitalizācija intensīvās terapijas nodaļā un intensīva aprūpe ir nepieciešama gadījumos, kad pacientam ir smagas kopienas pneimonijas pazīmes, kas ietver:

  • elpošanas ātrums ir lielāks par 30 minūtē;
  • sistoliskais asinsspiediens (MAP) ir mazāks par 90 mm Hg. v.;
  • divpusējas vai vairāku daļu pneimoniskās infiltrācijas klātbūtne;
  • straujas infiltratīvas izmaiņas plaušās;
  • septisks šoks;
  • nepieciešamība ieviest vazopressorov;
  • akūta nieru mazspēja.

Ir zināms, ka pneimokoksks (Streptococcus pneumoniae) ir galvenais cēlonis kopienas iegūtajai pneimonijai [12], otrs svarīgākais izraisītājs ir Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae) [13].

Papildus obligātajiem laboratorijas un instrumentālajiem pētījumiem kopienas iegūtas pneimonijas diagnostikā pašlaik tiek izmantotas dažādas PSI un CURB-65 / CRB-65 skalas [14].

Lai noteiktu riska faktorus, pneimonijas nāves gadījumu izplatību, struktūru un biežumu daudznozaru neatliekamās medicīniskās palīdzības centrā, autori veica retrospektīvu pētījumu, kura laikā tika analizētas 180 727 slimnīcas stacionārās kartes. No tiem 172 420 pacienti (95,5%) tika ārstēti un izvadīti, 1677 pacienti (0,9%) tika pārcelti uz citām veselības aprūpes iestādēm, un 6 630 pacienti (3,6%) nomira.

Starp tiem, kas nomira, pētījumā tika iekļauti 1497 gadījumi, kas apstiprināti kopienas iegūtajā pneimonijas sadaļā, kurus autori iedala divās apakšgrupās: “Kopiena iegūta pneimonija kā galvenā slimība” (I) ietvēra 97 pacientus (6,4%) un „kopienas iegūto pneimoniju kā slimības komplikāciju. »(II) bija 1400 (93,6%) pacientu (1. attēls).

No 1497 mirušajiem pacientiem ar kopienas pneimoniju bija 768 vīrieši (51,4%) un 729 sievietes (48,6%) (2. attēls).

1497 pacientu vecuma struktūra ar kopienas iegūta pneimoniju ir parādīta 5. attēlā. 3. Kā redzams no šīs ilustrācijas, lielākā daļa pacientu (43%) bija vecāki par 75 gadiem.

No 1497 saslimšanas gadījumiem, kas bija letāli, 136 gadījumos (9%) bija atšķirības starp klīniskajām un patoloģoanatomiskajām diagnozēm (4. att.).

Pēc bojājuma rakstura, pleuropneumonija tika konstatēta 49,4% gadījumu, fokusa-konfluens pneimonija - 22,6%, abscess - 19,5% un fokusa pneimonija - 8,5% novērojumu.

Pēc lokalizācijas biežāk sastopama divpusēja kopienas iegūta pneimonija - 41 (42,2%). Turpmāk sniegts kopsavilkuma tabula par plaušu audu bojājumu lokalizāciju kopienas iegūtajā pneimonijā (1. tabula).

Kopiena iegūta pneimonija 71,1% gadījumu tika apvienota ar CAI, 56% gadījumu - ar progresējošu insultu - 24,7% gadījumu - ar HOPS, 32% gadījumu - ar multifokālu aterosklerozi, 25,7% gadījumu - ar išēmisku slimību (IHD), 20,6% gadījumu - ar 2. tipa DM (5. attēls).

Tādējādi vairumā gadījumu kopienas iegūta pneimonija ir sekundāra, tas ir, tā ir pamata vai pamatā esošās slimības komplikācija, kas pasliktina tās gaitu un pasliktina pacientu prognozes. Dati, ko autori ieguvuši, ja ir aizdomas par pneimoniju, nosaka nepieciešamību veikt diagnostisku meklēšanu, kuras mērķis ir identificēt substrātu plaušu audu iekaisuma procesa attīstībai. Šajā sakarā kopienas iegūtas pneimonijas diagnoze un ārstēšana joprojām ir viena no mūsdienu terapijas steidzamajām problēmām. Antibiotiku izvēli pneimonijas ārstēšanai parasti veic empīriski. Tajā pašā laikā epidemioloģiskā situācija, floras jūtīgā jutība (2. tabula) un daži citi atbildību pastiprinoši faktori kļūst par atskaites punktiem viņa izvēlei [15].

Pussintētiskais makrolīds klaritromicīns kopā ar aminopenicilīniem un elpošanas fluorokvinoloniem ieņem vienu no vadošajām vietām kopienas iegūtas pneimonijas un citu apakšējo elpceļu infekcijas slimību ārstēšanā. Klaritromicīna daudzveidīgais etiopatogēniskais efekts uz baktēriju iekaisuma procesu nodrošina tā augstu efektivitāti, kas apstiprināta vairākos salīdzinošos pētījumos. Klaritromicīna, ieskaitot S. pneimoniju, H. gripu, kā arī jaunas, ilgstošas ​​zāļu formas, antimikrobiālais spektrs nosaka tā nozīmi šīs kategorijas pacientu ārstēšanā. Netipisku mikobaktēriju un Pseudomonas aeruginosa klātbūtnē klaritromicīnu lieto kombinācijā ar citām pretmikrobu zālēm, ievērojami palielinot terapijas efektivitāti.

Klaritromicīna antimikrobiālās iedarbības mehānisms ir saistīts ar olbaltumvielu sintēzes pārkāpumu mikrobu šūnā. Kā atgriezeniskas saistīšanās ar ribosomu 50 S-subvienību un translokācijas un transpeptidācijas reakciju inhibīcijas rezultātā notiek peptīdu ķēdes inhibīcija un veidošanās [16]. Galvenais klaritromicīna efekts ir bakteriostatisks, bet ar augstu koncentrāciju un zemu mikrobu blīvumu pret S. pyogenes un S. pneumoniae, zāles ir baktericīdas. Tajā pašā laikā pretmikrobu iedarbība attiecībā uz šiem patogēniem un meticilīnu jutīgajiem Staphylococcus aureus celmiem ir 2–4 reizes augstāka nekā eritromicīna [17].

Daudzos klīniskajos pētījumos un ilgstošas ​​pieredzes rezultātā ir konstatēta augsta klaritromicīna efektivitāte apakšējo elpceļu infekciju ārstēšanā. Saskaņā ar pētījumu, kurā bija iekļauti 252 pacienti ar kopienas iegūto pneimoniju, 7 dienu ilgs ārstēšanas kurss ar ilgstošu klaritromicīnu (1000 mg 1 reizi dienā) bija tikpat klīniski efektīvs kā līdzīga ilguma levofloksacīna ievadīšana (500 mg 1 reizi dienā). Kopējais patogēnu iznīcināšanas biežums (attiecīgi 87% un 88%) un radiogrāfiskais uzlabojums (attiecīgi 95% un 88%) neatšķīrās. Abas zāles izrādījās vienlīdz efektīvas gan tipiskos, gan netipiskos patogēnos [18].

Smagas kopienas iegūtas pneimonijas gadījumā slimnīcā kombinētā terapija ir efektīvāka. To apstiprina daudzi klīniskie novērojumi. Kohortas pētījumā, kurā piedalījās 1391 pacienti ar kopienas iegūto pneimoniju, tika konstatēts, ka mirstība, ārstējot ar trešās paaudzes cefalosporīna kombināciju ar makrolīdu, ir 2 reizes mazāka nekā beta-laktāma monoterapijā [19]. Citā pētījumā tika pierādīts, ka beta-laktāma kombinācija ar makrolīdu ir efektīvāka nekā beta-laktāma kombinācija ar fluorhinolonu (mirstība - attiecīgi 4,9% un 15,0%) [20].

Neatkarīgi no antibakteriālās iedarbības, klaritromicīnam, tāpat kā vairākiem citiem makrolīdiem, piemīt pretiekaisuma, imūnmodulējošas un gļotādas regulēšanas darbības elpošanas sistēmas līmenī. Klaritromicīnam ir modulējoša iedarbība uz fagocitozi, ķīmotaksiju, nogalināšanu un neitrofilo apoptozi. Notiek oksidatīvā "sprādziena" inhibīcija, kā rezultātā veidojas ļoti aktīvi savienojumi, kas var sabojāt savus audus. Prostu iekaisuma (interleikīna-1, 6, 8, audzēja nekrozes faktora alfa) sintēze un / vai sekrēcija tiek inhibēta un palielinās pretiekaisuma citokīnu (interleukīna-2, 4, 10) sekrēcija (21).

Tādējādi papildu īpašību klātbūtne kopā ar augstu antibakteriālo aktivitāti nodrošina ātru simptomu regresiju un pacientu stāvokļa uzlabošanos, ārstējot klaritromicīnu ar elpceļu infekcijām.

Klaritromicīns ir pietiekami aizņemts niša akūtu un hronisku elpceļu infekciju ārstēšanā. Tā saglabā vienu no vadošajām vietām ambulatorajā praksē un Krievijas Federācijas farmācijas tirgū, pateicoties plašam darbības spektram, straujai augsto koncentrāciju sasniegšanai infekcijas centrā un labvēlīgam drošības profilam. Dozēšanas forma ar aktīvās vielas ilgstošu izdalīšanos īpašā virsmas slāņa un matricas pamata (Klatsid CP) efektivitātē ir identiska standarta standartam, ir labāk panesama, veicina atbilstību un var ieteikt aktīvai lietošanai. Pierādījumi par šobrīd pieejamajiem antibakteriālajiem pasākumiem kombinācijā ar klaritromicīna labvēlīgajām klīniskajām un farmakoloģiskajām īpašībām ļauj to uzskatīt par palīgvielu daudzu elpošanas ceļu slimību ārstēšanā.

Literatūra

  1. Krievijas iedzīvotāju skaits 2007. gadā. Krievijas Veselības un sociālās attīstības ministrijas statistikas materiāli, 2008 527–572.
  2. Kopiena iegūta pneimonija pieaugušajiem. Klīniskie ieteikumi (A. G. Chuchalin, A. I. Sinopalnikov). M.: Atmosfēra, 2005. gads.
  3. Zilber A.P. Elpošanas orgānu etiķi. M.: Medpress-inform, 2007.
  4. Ewig S. kopienas iegūta pneimonija. Epidemioloģija, risks un prognoze // Eur Respir Mon. 1997; 3: 13–35.
  5. Mira J-P., Max A., Burgel P.-R. Papildterapija // Kritiskā aprūpe. 2008. gads; 12 (6. papildinājums): S5 1–7.
  6. Rodriguez, R., Fancher, M., un Phelps, M., avārijas dienests, kas balstīts uz nebronhoskopisku baktēriju uzraudzību, Ann Ann Med. 2001; 38: 357–363.
  7. Vardakas K. Z., Siempo I. I., Grammatikos A. Elpošanas fluorokvinoloni kopienas apgūtas pneimonijas ārstēšanai: randomizētu kontrolētu pētījumu metaanalīze, // CMAJ. 2008. gads; 179 (12): 1269–1277.
  8. Drummond, M.F., Bekers, D.L., Hux, M.H. v./p. o. terapiju, salīdzinot ar i. v./p. o. coamoxiclav ar klaritromicīnu vai bez tā iegūtās pneimonijas ārstēšanai // Krūtis. 2003; 124: 526-535.
  9. Landen, H., Moller, M., Tillotson, G. S. 8-metoxyfluoroquinolone, moksifloksacīns // J Int Med Res. 2001; 29: 51–60.
  10. Li X., Zhao X., Drlica K. Streptococcus pneumoniae izvēle ar samazinātu jutību pret movifloksacīnu un moksifloksacīnu // Antimicrob Agents Chemoter. 2002; 46: 522-524.
  11. Marrie, T. J., Peeling R. W., Fine M. J. Ambulatorie pacienti ar klīnisko praksi un medicīnas praksi // Am J Med. 1996; 101: 508-515.
  12. Sethi S. Antibiotiku loma akūtu COPD izpaušanu // Curr Infect Dis Rep. 2003; (5): 9–15.
  13. Torres A., Muir J.-F., Corris P. Perorālās mokterloksacīna efektivitāte standarta pirmās līnijas terapijā sabiedrībā iegūtajā pneimonijā // Eur Respir J. 2003; 21: 135–143.
  14. Wilson W. Moksifloksacīna īstermiņa un ilgtermiņa iznākums salīdzinājumā ar akūtu bronhītu standarta pretmikrobu terapiju // Krūtis. 2004; 125: (3): 953–964.
  15. Bartlett J. G., Dowell S. F., Mandell L. A. Praktizējiet pneimoniju pieaugušajiem. Amerikas infekcijas slimību biedrība // Clin Infect Dis. 2000; 31: 347-382.
  16. Wozniak D. J., Keyser R. Makrolīdu antibiotiku subinhibējošo koncentrāciju ietekme uz Pseudomonas aeruginosa krūtīm. 2004; 125: 62 S-9
  17. Sivapalasingam S., Steigbigel N.H. Macrolides, klindamicīns un ketolīdi. Pronciples Infekcijas slimību prakse // Churchill Livingstone, 6. izdevums. 2004: 396–417.
  18. Kozlovs, R.S., Sivaja, O.V., Stratchounski, L.S., 7. gads, izturēšanās, klīniskā, S., pneumoniae, monitorēšana, Russia :, la, perspektīvs, daudzcentrs, pētījums, (PEHASus), //, Proc, 45, ICAAC, 2005, Washington, DC.
  19. Stahl J. E., Barza M., DesJaidin J. Archive Medium. 1999; 159: 2576–2580.
  20. Martinez, J.A., Horcajada, J.P., Almela, M.Makrolīda ievadīšana uz empīrisku antibiotiku shēmu beta-laktāma bāzes ir saistīta ar bakteriālu pneimokoku pneimoniju // Clin Infect Dis. 2003; 36: 389–395.
  21. Martinot J. B., Carr W. D., Cullen S. Clarithromycin vienreizēja pētījuma grupa. Salīdzinošs pētījums par klaritromicīna modificētu atbrīvošanu un amoksicilīna / klavulānskābi hroniskā bronhīta gadījumā // Adv Ther. 2001; 18: 1–11.

A. L. Vertkin, MD, profesors
Ž. M. Oralbekova
A.S. Skotņikovs, Medicīnas zinātņu kandidāts

GBOU VPO MSMSU Krievijas Veselības un sociālās attīstības ministrija, Maskava