Phthiniology Notebook - Tuberkuloze

Viss, ko vēlaties zināt par tuberkulozi

Plaušu embolija: radioloģiskās diagnostikas iespējas

I.E. Tyurin

Plaušu embolijas (PE) diagnostika vienmēr ir bijusi grūts uzdevums. Dzīves laikā plaušu embolijas diagnoze ir konstatēta mazāk nekā 70% gadījumu. Mirstība pacientiem, kuriem nav patogenētiskas terapijas, ir 40% vai vairāk, masveida trombembolija sasniedz 70% un savlaicīgi uzsākot terapiju 2-8%. Plaušu embolijas klīniskais simptoms bieži ir nespecifisks, tāpēc ir nepieciešams izmantot daudzus laboratorijas un instrumentālos testus, starp kuriem radiācijas diagnostikas metodes vienmēr ir bijušas svarīgas. Pēdējos gados šajā jomā ir notikušas būtiskas izmaiņas, kas galvenokārt saistītas ar straujo tehnoloģisko progresu rentgena skaitļošanas tomogrāfijā (CT).

Plaušu embolijas gadījumā var izšķirt divus patogenētiskus mehānismus, kas nosaka klīniskos simptomus: „mehānisko” traucējumu asinsvadu gultnei un humorālos traucējumus, kas rodas, atbrīvojoties no bioloģiski aktīvām vielām. Lai gan plaušu embolijas klīniskie simptomi bieži nav specifiski, ir vairākas „klasiskas” pazīmes, kas norāda uz šīs diagnozes lielo varbūtību. Asinsrites traucējumi var tikt realizēti kardiogēniskā šoka vai syncopal stāvokļa klīniskajā attēlā, kam seko asinsspiediena straujais samazinājums, elpas trūkums un sāpes. Pakāpeniskas plaušu embolijas gadījumā visbiežāk sastopamie klīniskie simptomi ir nemotivēts elpas trūkums (80%), pleiras vai sāpes krūtīs (60%), klepus (50%), hemoptīze (25%).

Lai novērtētu plaušu embolijas varbūtību, svarīga ir tipiskāko klīnisko simptomu kombinācija kopā ar instrumentālo pētījumu datiem. Tādējādi PIOPED pētījumā plašas plaušu embolijas klīniskās varbūtības kombinācija ar lielu šīs diagnozes varbūtību atbilstoši ventilācijai un perfūzijas plaušu scintigrāfijai (V / Q skenēšana) noteica pozitīvu prognozes līmeni 96%. Gluži pretēji, netipisks klīniskais attēls, kā arī neliela plaušu embolijas varbūtība V / Q skenēšanas laikā izraisīja negatīvu prognozējamo līmeni 97%. Diemžēl vairāk nekā 75% pacientu ar plaušu emboliju šajā pētījumā nevarēja iekļaut nevienā no šīm grupām klīniskās un scintigrāfiskā attēla nenoteiktības dēļ.

PISA-PET pētījumā tika pierādīts, ka plaša plaušu embolijas klīniskā iespējamība kopā ar tipiskām V / Q skenēšanas izmaiņām padara iespējamu plaušu embolijas diagnostiku lielākajā daļā pacientu. Gluži pretēji, zema plaušu embolijas varbūtība, ja nav raksturīgo izmaiņu V / Q skenēs, ļauj droši izslēgt šo diagnozi. Klīnisko un scintigrāfisko datu neatbilstība prasa papildu instrumentālus pētījumus.

Ultraskaņas izmeklēšana. Visizplatītākais PE avots ir iegurņa un apakšējo ekstremitāšu dziļās vēnas. Šīs lokalizācijas venozās trombozes (BT) noteikšana kalpo kā spēcīgs arguments par labu iespējamai plaušu embolijas attīstībai un trombolītiskās terapijas sākumam. Pašlaik apakšējo ekstremitāšu un iegurņa trombozes diagnostika tiek veikta, izmantojot ultraskaņu (ultraskaņu), kas gandrīz pilnībā aizstāja tradicionālo kontrastu rentgenoloģisko pētījumu par perifēro vēnu - flebogrāfiju.

Ultraskaņa, izmantojot augstfrekvences sensorus, atklāj divas galvenās patoloģijas pazīmes: faktisko asins recekļu veidošanos perifēro vēnu lūmenā un asins plūsmas palēnināšanos vai trūkumu caur vēnām. Ultraskaņas jutīgums un specifiskums pacientiem ar vēnu trombozes klīniskiem simptomiem ir ārkārtīgi augsts - līdz 97%. Ja nav vēnu trombozes klīnisko izpausmju, ultraskaņas iespēja ir ievērojami zemāka: jutība un specifiskums ir no 35 līdz 99%. Tādēļ vēnu trombozes pazīmju trūkums ar ultraskaņu no apakšējo ekstremitāšu vēnām neizslēdz plaušu embolijas klātbūtni.

Turklāt pašlaik nav pilnīgi skaidrs, vai ir nepieciešams veikt ultraskaņas skenēšanu visiem pacientiem, kuriem ir aizdomas par plaušu emboliju vai tikai pacientiem ar zemāko ekstremitāšu vēnu patoloģijas klīniskiem simptomiem. Ir zināms, ka vēnu trombozes biežums pacientiem ar aizdomas par plaušu emboliju ir aptuveni 18% un pacientiem ar pierādītu plaušu emboliju - līdz 35-45%.

Plaušu radioloģija. Krūšu dobuma radioloģija ir standarta un obligāts tests pacientiem ar aizdomas par plaušu emboliju. Pacientiem ar konstatētu plaušu emboliju patoloģiskas izmaiņas konstatētas 86-88%. Šīs pazīmes var iedalīt “tiešās” un netiešās. Faktiski visi plaušu embolijas rentgenstaru pazīmes ir netiešas, tāpat kā dzimtā pētījumā (nesaskaņojot plaušu traukus) nav iespējams noteikt asins recekļus artēriju lūmenā. Tā sauktās „tiešās” pazīmes, kas konstatētas rentgenogrammās, rodas plaušu asinsvadu modeļa un lielo artēriju asinsvadu izmaiņu dēļ. Netiešie simptomi galvenokārt atspoguļo refleksijas izmaiņas krūšu dobuma orgānos akūtu artēriju asinsvadu bloķēšanas laikā.

Plaušu embolijas tiešās rentgena pazīmes ir plaušu modeļa lokāla nabadzība (Westermark simptoms), plaša artērijas kuģa bojājums plaušu saknes zonā (Fleischner simptoms), un lokāla kuģa paplašināšanās virs amputācijas punkta. Šie simptomi ir salīdzinoši reti - 10-12% gadījumu, bet to diagnostiskā vērtība ir ārkārtīgi augsta, īpaši pacientiem ar augstu klīniskās varbūtības pakāpi.

Netiešās pazīmes ietver augstu diafragmas atrašanās vietu skartajā pusē, diskotēkas atelektāzes (sabrūk) horizontālas lineāras ēnas virs diafragmas, šķidruma uzkrāšanās (bieži hemorāģiska) pleiras dobumā. Papildu simptomi ir artēriju plaušu hipertensijas rentgena pazīmes: vidējā ēna mitrālā konfigurācija uz rentgenogrammas tiešā projekcijā, ja kreisā atrija nav palielinājusies uz rentgenogrammas sānu projekcijā, lielo plaušu artēriju paplašināšanās plaušu saknes reģionā, plaušu asinsvadu modelēšanas nabadzība plaušu lauku perifērijā.

Nozīmīga plaušu embolijas pazīme ir plaušu infarkts, kas parādās uz rentgenogrammām un lineārām tomogrammām plaušu audu saspiešanas lokālajā zonā plaušu subpleurālajā (kortikālajā) reģionā. Šādai saspiešanai parasti ir noapaļota trapecveida forma, vienmērīga struktūra, vidēja vai zema ēnas intensitāte, tajā nav iespējams izsekot bronhu telpām. Sirdslēkme ar plašu bāzi ir piesaistīta viscerālajai pleirai, kas tiek konstatēta vairāku projekciju pētījuma laikā, bet ir īpaši atklāta CT. Infarkta izmēri reti pārsniedz 2-3 cm, parasti lielākas konsolidācijas zonas izraisa vairāku mazu infarktu ēnu projekcija.

Izmaiņu dinamika ir raksturīga: infarkta ēnas intensitāte un lielums pirmajās 2-3 dienās palielinās, tad paliek stabila vairākas dienas, pēc tam lēni samazinās to izmērs, sākot ar rētas veidošanos, pleiras pietauvošanos un skartās plaušu daļas samazināšanos. Plaušu infarkti rodas 10-25% pacientu ar plaušu emboliju, to novērtējums pēc rentgenstaru datiem var radīt nopietnas grūtības diferenciāldiagnozes gadījumā ar pneimoniju un citiem vietējiem infiltratīviem procesiem. Precīzāks šo izmaiņu novērtējums ir iespējams ar CT.

Plaušu scintigrāfija. Parasti iepriekšējo gadu praksē nākamais solis pēc plaušu rentgenogrāfijas bija plaušu scintigrāfija, kas noteica perfūzijas (Q) un ventilācijas (V) raksturu ar turpmāko ventilācijas-perfūzijas koeficienta (V / Q) novērtējumu. Perfūzijas scintigrāfiju veic, ievadot intravenozi tehnēcija iezīmētu (99mTc) albumīna makroagregātus, kam seko sešu standarta projekciju attēli.

Albumīna makroagregāti, kas nonāk plaušu cirkulācijā, izraisa īstermiņa emboliju aptuveni 1/10000 kapilāru gultas, kas ir pietiekams, lai iegūtu scintigramu plaušu perfūzijas tēlu. Plaušu embolijas perfūzijas defektu noteikšanas varbūtība ir atkarīga no to lieluma un asinsvadu gultnes aizsprostošanās ilguma. Tiek uzskatīts, ka scintigrāfija jāveic pirmo 24 stundu laikā pēc plaušu embolijas klīnisko izpausmju sākuma.

Ventilācijas scintigrāfiju veic, ieelpojot gaisa un inertas gāzes maisījumu, visbiežāk kriptonu (81mKr), kam seko plaušu lauku attēlojums līdzīgos sešos standarta projekcijās. Ja perfūzijas scintigrāfija neatklāj defektus, tā tiek noteikta kā parasti. Ja defūzija tiek konstatēta perfūzijas scintigrāfijas laikā, bet ventilācijas skenēšana ir normāla vai izmaiņas atrodas citā zonā, šis stāvoklis ir definēts kā ventilācijas-perfūzijas neatbilstība, kurai ir liela varbūtība attiecībā uz plaušu emboliju. Ja perfūzijas un ventilācijas scintigrāfijas laikā atklājās tāda paša lokalizācijas defekts, šīs izmaiņas interpretē kā zemu plaušu embolijas varbūtību, bet neizslēdzot to.

Ir dažādas pieejas ventilācijas un perfūzijas skenēšanas rezultātu novērtēšanai. Visizplatītākie ir PIOPED pētījuma kritēriji, saskaņā ar kuriem tika identificēti četri pārmaiņu varianti: augsta, zema, vidēja (nenoteikta) varbūtība PE un normāla. Diemžēl starp speciālistiem radionuklīdu diagnostikas jomā pastāv nopietnas atšķirības šo gradāciju izpratnē, īpaši attiecībā uz zemām un nenoteiktām varbūtībām.

Šajā sakarā praksē bieži tiek izmantotas vienkāršākas klasifikācijas. Piemēram, Hull R.D. et al. scintigrāfijas rezultātus sadalīja trīs grupās: norma, augsta varbūtība un neproduktīvi pētījumi. Likme ir definēta kā perfūzijas defektu trūkums un plaša plaušu embolijas varbūtība - kā perfūzijas defekti, kas aizņem 25-74% plaušu segmenta.

Scintigrāfijas vērtība plaušu embolijas diagnostikā joprojām ir pretrunīga. Ir zināms, ka parastie skenēšanas rezultāti ļauj pilnībā izslēgt plaušu embolijas klātbūtni, kļūdas varbūtība šajā gadījumā nepārsniedz 0,2%. No otras puses, ar plaušu embolijas plaušu embolijas lielo varbūtību, pēc scintigrāfijas, 88% pacientu konstatē asins recekļus plaušu artērijā. Tajā pašā laikā vairumam pacientu (vairāk nekā 60% visos pētījumos) ar ierosināto plaušu emboliju, scintigrāfijas rezultāti atbilst vidējai vai zemai varbūtībai. Klīniskajā praksē tas neļauj ne izslēgt, ne apstiprināt plaušu emboliju un prasa papildu diagnostikas pētījumus.

Angiopulmonogrāfija. Angiopulmonogrāfija (APG) ir standarta metode plaušu embolijas noteikšanai un joprojām tiek uztverta kā diagnozes „zelta standarts”. Pētījums sākas ar plāna katetra ievadīšanu augšstilba vēnā, kas tiek veikta caur vēnu asinsvadiem uz labo atriumu, pēc tam caur tricuspīda vārstu labajā kambara un plaušu artērijas stumbra. Pēc kontrasta infūzijas, lai izslēgtu asins recekļus kopējā stumbrā, katetrs ir uzstādīts pa labi un pēc tam kreisajā plaušu artērijā.

Ieviešot kontrastu katrā no artērijām, digitālās atņemšanas angiogrāfijas apstākļos tiek veikta virkne rentgenogrammu divās projekcijās. Procedūra ir samērā droša, neskatoties uz acīmredzamo invazīvo raksturu. APG komplikācijas rodas reti (0,3-1,8%), pēdējos gados nāves gadījumi nav atrasti.

Tā kā APG ir atsauces metode plaušu embolijai, ir grūti runāt par tās informativitāti. Ir zināms, ka APG jutīgums un specifiskums sasniedz 96-98%, bet samazinās, samazinoties ietekmēto kuģu kalibram, kas saistīts ar grūtībām interpretēt angiogrammas. Tādējādi PIOPED pētījumā tika panākts konsekvents secinājums par plaušu artērijas apakšnozaru filiāļu trombemboliju tikai 66% gadījumu. Tomēr galvenā problēma ir saistīta ar reto klīnisko APG kā diagnostikas testu izmantošanu. Lielākajā daļā medicīnas iestāžu APG darbības biežums aizdomas par plaušu emboliju nepārsniedz 12-15%, un šis skaitlis pēdējo 20 gadu laikā nav mainījies.

Spirālveida CT angiogrāfija. Atpakaļ 1978. gadā, Sinner W.N. pirmo reizi tika sniegti dati par iespēju noteikt asins recekļus plaušu artērijā ar pakāpenisku CT. Tomēr ilgais skenēšanas laiks neļāva novērtēt visus plaušu asinsvadus, tāpēc asins recekļi plaušu artērijās bija nejauši konstatēti. Tikai ar spirāles skeneru parādīšanos 90. gadu sākumā un plašu CT angiogrāfijas ieviešanu klīniskajā praksē plaušu embolijas CT diagnoze kļuva reāla.

Spirālveida CT angiogrāfijas būtība ir ātra (vienā elpas aizturēšanā) krūšu dobuma skenēšana, ņemot vērā radioplastas vielas bolusa ievadīšanu perifēro vēnā. Kontrastu asinis, aizpildot plaušu artērijas pirmo 10–15 sekunžu laikā, plūst ap trombotiskajām masām, radot priekšstatu par asinsvadu lūmena aizpildīšanas defektiem CT. Pats pētījums var būt tikai nosacīts invazīvs, jo kontrastvielas ievadīšana tiek veikta, izmantojot mehānisku šļirces injektoru caur elastīgu katetru perifēro vēnā (elkoņa locītava vai rokas). Komplikācijas ir reti (mazāk nekā 0,1%), un tās ir saistītas tikai ar smagām reakcijām uz jodu saturošu kontrastvielu.

Ilgstoši, 14 gadus, CT angiogrāfijas izmantošana plaušu embolijas diagnosticēšanai liecināja par augstu metodes jutīgumu un specifiku, kas sasniedz vidēji 90-92%. Pirmajos lietošanas gados radās nopietnas grūtības asins recekļu atpazīšanā apakšreģionālajās artērijās, bet aprīkojuma uzlabošana praktiski likvidēja šo problēmu. Mūsdienīgās daudzpakāpju CT ierīcēs pētījumu var veikt ar tomogrāfiskā slāņa biezumu 1,0-1,25 mm, un kopējais skenēšanas laiks tiek samazināts līdz 12-15 s, kas ir pietiekami, lai noteiktu lielāko daļu asins recekļu.

Spirālveida CT angiogrāfijai ir vairākas būtiskas priekšrocības salīdzinājumā ar citām diagnostikas tehnoloģijām. Pirmkārt, tas ir ļoti informatīvs, kas ļauj pārliecinoši identificēt asins recekļus plaušu artēriju galvenajās, lobārajās un segmentālajās nozarēs. Tajā pašā laikā CT dati liecina par tiešām plaušu embolijas pazīmēm, aizpildot defektus vai plaušu asinsvadu pilnīgu obstrukciju, atšķirībā no netiešajiem datiem rentgena un scintigrāfijas jomā.

Komplekso invazīvo procedūru, kas saistītas ar intravaskulārām manipulācijām, trūkums samazina pētījuma laiku līdz 15-20 minūtēm, un to var veikt gan ambulatoros, gan stacionāros apstākļos neatkarīgi no pacienta stāvokļa smaguma. Tādēļ CT angiogrāfiju lieto ievērojami biežāk nekā APG. Visbeidzot, CT angiogrāfija ļauj izpētīt ne tikai traukus, bet arī visu krūšu dobuma tilpumu. Tajā pašā laikā tiek konstatētas visas papildu plaušu embolijas pazīmes, kas pazīstamas tradicionālajā rentgena semiotikā, piemēram, plaušu infarkts, kā arī citi patoloģiski stāvokļi, kas var imitēt plaušu emboliju klīniski vai radiogrāfiski.

Magnētiskās rezonanses attēlveidošana. Tradicionālo magnētiskās rezonanses (MRI) tehnoloģiju ir grūti izmantot plaušu embolijas diagnosticēšanai. Tas ir saistīts ar nespēju saņemt pietiekamu signālu no plaušu audiem, kuros atrodas lielākā daļa lobāru un segmentālo kuģu, kā arī nepieciešamība pēc ilgstoša elpas aizturēšanas, lai novērstu dinamiskus artefaktus. Mūsdienu ātrās MRI tehnoloģijas pakāpeniski pārvar šo šķērsli. Plaušu asins plūsmas novērtēšanai ir ierosinātas vairākas magnētiskās rezonanses angiogrāfijas metodes. Ir pierādīts, ka asins recekļu vizualizācija galvenajās un lobārajās artērijās ir iespējama ar precizitāti līdz 94%, tomēr klīniskajā praksē šādi pētījumi vēl nav izplatījušies.

Diagnostikas algoritms. Diagnostikas taktikas izvēle plaušu embolijai joprojām ir sarežģīta problēma. Neskatoties uz lielo iespējamo metožu skaitu un to pietiekami augsto informācijas saturu, pacienta ar aizdomas par plaušu emboliju pārbaude bieži aprobežojas ar krūšu rentgenogrāfiju un zemāko ekstremitāšu vēnu ultraskaņu. Sarežģītākas tehnoloģijas, piemēram, radioizotopu pārbaude, APG vai spirālveida CT angiogrāfija, var nebūt pieejamas, īpaši ārkārtas situācijā, kas raksturīga akūtai PE.

Tomēr kopš 1960. gadiem klīnika ir izstrādājusi standartizētu pārbaudes sistēmu pacientiem ar aizdomas par plaušu emboliju. Papildus anamnēzei tika iekļauti arī klīniskie attēli, parastie laboratorijas testi un elektrokardiogrāfija, radiācijas diagnostikas metodes. Tradicionālā pieeja bija pārskatīt rentgena staru, kas, ja nepieciešams un iespējams, tika papildināts ar lineāro tomogrāfiju, kam sekoja perfūzijas scintigrāfija (izolēti vai kombinācijā ar ventilācijas scintigrāfiju). Ja nepieciešams, pārbaude beidzās ar APG, lai pārbaudītu diagnozi. 90. gados šī shēma tika papildināta ar apakšējo ekstremitāšu vēnu ultraskaņu izmeklēšanas sākumposmā. Šai pieejai ir vairāki nopietni trūkumi, ko izraisa gan atsevišķu metožu ierobežojumi, gan neiespējamība to plaši izmantot klīniski visos pacientiem, kam ir aizdomas par plaušu emboliju.

Plaši izplatītā spirālveida CT angiogrāfijas ieviešana ļāva mums noteikt tiešas plaušu embolijas pazīmes ar salīdzinoši pieejamu un minimāli invazīvu testu. Tā rezultātā arvien vairāk medicīnas iestāžu ar šo tehnoloģiju pakāpeniski maina pacientu ar aizdomas par plaušu emboliju diagnostikas taktiku.

Klīniskie simptomi un rentgenstaru dati, izņemot citus iespējamos simptomu cēloņus (piemēram, pneimotoraksu vai pneimoniju), kalpo par indikāciju ārkārtas spirālveida CT angiogrāfijas veikšanai. Šī pētījuma rezultāti ar pareizu metožu ievērošanu lielākajā daļā pacientu ļauj apstiprināt vai izslēgt plaušu emboliju. Ja CT angiogrāfijas rezultāti ir apšaubāmi, var apsvērt jautājumu par tiešu angiopulmonogrāfiju. Paralēli CT skenēšanai var veikt apakšējo ekstremitāšu vēnu ultraskaņu, lai noteiktu embolijas un ehokardiogrāfijas avotu, lai precīzāk novērtētu plaušu hemodinamiku.

Plaušu artēriju trombembolija

Plaušu artērijas trombembolija (plaušu embolija) ir plaušu artērijas vai tās filiāļu bloķēšanas stāvoklis ar asins recekļiem, kas veidojas biežāk apakšējo ekstremitāšu vai labās sirds kameru vēnās, un tiek ievesti plaušu artērijā ar asins plūsmu. Plašāks termins "plaušu embolija" nozīmē asinsķermeņa bloķēšanu ar jebkuru citu iespējamo vielu kopā ar asins recekli (gaisa embolija, tauku embolija, audzēja embolija utt.). Asins plūsmas trūkums aizsprostotajā traukā laika gaitā izraisa plaušu infarktu - skartās zonas nekrozi.

Plaušu trombembolijas (PE) klīniskās izpausmes pirmo reizi aprakstīja 19. gadsimta sākumā; pirmo reizi fon Virchow identificēja saikni starp vēnu trombozi un plaušu emboliju. 1922. gadā Wharton un Pearson ziņoja, ka viņi vispirms aprakstīja plaušu embolijas rentgena pazīmes.

Padarīt Pēterburgā plaušu artēriju CT

Ir trīs galvenie faktori, kas ietekmē asins recekļu veidošanos, ko sauc arī par Virchow triādi:

Asinsvadu endotēlija bojājumi.

Staz vai turbulens asins plūsma.

Palielināta asins recēšana.

Vairāk nekā 90% gadījumu asins recekļi sastopami apakšējo ekstremitāšu lielajās dziļajās vēnās, parasti popetealās vēnās un lielās vēnās, kas atrodas iepriekš. Patofizioloģiskās sekas lielā mērā ir atkarīgas no sirds un asinsvadu sistēmas stāvokļa, emboli lieluma, kas attiecīgi nosaka plaušu artērijas kalibru, kurā notiek bloķēšana.

Cik bīstama ir trombembolija?

Bīstams stāvoklis, kas apdraud pacienta dzīvi un prasa tūlītējus pasākumus diagnosticēšanai un ārstēšanai. Mirstība ir aptuveni 2–6% pacientiem ar stabilu hemodinamiku un sasniedz 30% un vairāk pacientiem ar hemodinamiku. Ieviešot CT angiogrāfiju, pacientu, kuriem bija plaušu embolija, mirstība samazinājās no 5,7% līdz 3,3%.

Tela diagnostikas metodes

Radioloģisko pētījumu metodēm ir liela nozīme plaušu embolijas diagnostikā. Daudzus gadus primārā attēlveidošanas metode pacientu ar šo diagnozi pētījumā ir bijusi ventilācijas-perfūzijas scintigrāfija. Tomēr, pateicoties ātrākiem datortomogrāfijas skeneriem un to pieejamībai, datortomogrāfija ir kļuvusi par svarīgu diagnostikas metodi ne tikai plaušu embolijai, bet arī zemāko ekstremitāšu dziļo vēnu trombozei.

Pacientiem ar aizdomām par diagnozi tiek veikta krūškurvja rentgenogramma; atklājot patoloģiskas izmaiņas, nepieciešama spirālveida CT skenēšana, ja nav identificētas patoloģiskas izmaiņas, tiek veikta ventilācijas perfūzijas scintigrāfija. D-dimēra kvantitatīvo analīzi, saskaņā ar pētījumu rezultātiem, raksturo negatīva rezultāta augstā prognostiskā vērtība, un dažos gadījumos novērš nepieciešamību veikt CT angiogrāfiju.

CT plaušu embolijas pazīmes. CT-angiogramma, kas veikta 53 gadus vecam pacientam, vizualizē intraluminālo pildījuma defektu; notiek labās plaušu apakšējās daĜas priekšējā pamata segmenta artērijas oklūzija. Pastāv arī labās plaušu infarkta pazīmes, kas ir trīsstūra formas konsolidācijas zona, ar plašu pamatu pret pleiru (Hamptonas tuberkle).

Tradicionālā plaušu artēriju angiogrāfija, kas veikta rentgenstaru darbības apstākļos, ir invazīva, ilgstoša un dārgāka izmeklēšanas metode. Šī procedūra ir ierobežota, un to vajadzētu lietot tikai pacientiem, kuriem citas metodes neļauj diagnosticēt. Pacientiem, kuriem ir aizdomas par dziļo vēnu trombozi, izmeklēšana jāsāk ar apakšējo ekstremitāšu ultraskaņu.

Ja ir paaugstināts pacienta stāvokļa pasliktināšanās risks, ir svarīgi pareizi interpretēt radiācijas pētījumus. Sarežģītos un pretrunīgos gadījumos speciālistu atkārtota CT rezultātu analīze var palīdzēt: šī konsultācija uzlabo diagnostisko precizitāti un samazina diagnostikas kļūdas risku. Krievijā ir dienests, kas konsultē radiologus - Nacionālo teleradioloģisko tīklu.

DIAGNOSTIKAS METODU IEROBEŽOJUMI

Ventilācijas un perfūzijas scintigrāfijas metode, iespējams, nerada ticamas plaušu embolijas pazīmes.

Spirālveida CT angiopulmonogrāfijas veikšanai ir nepieciešams lietot jodu saturošu kontrastvielu, kas var būt neiespējama pacientiem ar nieru darbības traucējumiem vai alerģiskām reakcijām pret kontrastvielu.

CT angiogrāfijā var izlaist nelielus asins recekļus plaušu artēriju apakšnozarēs. Tāpēc ir grūti novērtēt nelielu zaru trombemboliju ar CT.

Salīdzinot ar CT, tradicionālās atņemšanas angiogrāfijas (DSA) veikšanai nepieciešama lielāka personāla kompetence un specializētas zināšanas. Šī metode ir arī invazīva, dārgāka, mazāk pieejama un laikietilpīga. Turklāt ar tradicionālo angiopulmonogrāfiju var izlaist centrālo sienas trombu, kas viegli atšķirama uz CT.

Plaušu rentgenstaru tālr

Patoloģiskas izmaiņas krūšu orgānu rentgenogrammās ir atrodamas vairumā gadījumu no PE, bet tās nav specifiskas. Patoloģiskās izmaiņas, kas visbiežāk tiek noteiktas rentgenogrammā, ietver plaušu daļas atelektāzi (sabrukumu), pleiras izsvīdumu, plaušu audu caurspīdīguma samazināšanos un augstu diafragmas labā vai kreisā kupola pacēlumu. Plaušu infarkta klasiskās rentgena pazīmes ir spilgtas ķīļveida (trijstūra) formas klātbūtne, plaša bāze, kas vērsta pret pleiru, kuras virsotne ir vērsta uz plaušu sakni (Hampton's tubercle) vai asinsvadu plaušu modeļa smaguma samazināšanās trombemboliskajā zonā (Vestermarkas simptoms).

Citas plaušu embolijas radītās rentgenogrammas izmaiņas ir centrālās plaušu artērijas paplašināšanās ar asu nogriezumu - „sakapātas saknes”, sirds lieluma palielināšanās (īpaši tās labās daļas), kā arī plaušu tūskas pazīmes. Šīs izmaiņas var apvienot ar akūtu klīnisku plaušu sirds simptomu parādīšanos. Nav plašas izmaiņas plaušu embolijas gadījumā, ja pacientam ar smagu elpošanas traucējumu un hipoksēmiju nav vērojama krūšu orgānu rentgenogrāfija, bet bez bronhu spazmas pazīmēm vai netipiska asins plūsma sirdī. Kopumā krūškurvja rentgenogrammu nevar izmantot, lai apstiprinātu vai atspēkotu plaušu embolijas diagnozi; tomēr rentgenogrāfija un EKG var būt noderīgi, lai apstiprinātu alternatīvu diagnozi.

Datorizētā tomogrāfija (CT) Tel

CT metodes tehniskā izstrāde, jo īpaši vairāku detektoru ierīču (MSCT) rašanās un ieviešana, ir novedusi pie tā, ka datortomogrāfija ir kļuvusi par svarīgu diagnostikas metodi aizdomas par plaušu emboliju. Kontrastu uzlabošanas CT skenēšana arvien biežāk tiek izmantota kā plaša embolijas izmeklēšanas galvenā metode, īpaši tiem pacientiem, kuriem krūšu orgānu radioloģiskie atklājumi atklāja patoloģiskas izmaiņas, un scintigrāfisko pētījumu rezultāti nav diagnostiskā vērtība.

Izmantojot CT angiopulmonogrāfiju, emboli var tikt vizualizēts tieši, turklāt šī metode ir neinvazīva un viegli lietojama. Pēdējos gados CT skeneri ir uzstādīti gandrīz visās lielajās slimnīcās, tāpēc metode ir salīdzinoši pieņemama. Arī CT sniedz papildu informāciju par alternatīvu diagnozi, kas ir šīs diagnostikas metodes liela priekšrocība, salīdzinot ar klasisko angiopulmonogrāfiju un scintigrāfiju.

Spirālveida CT ar kontrastu uzlabošanu ļauj kontrastēt plaušu asinsvadu lūmenus un redzēt asins recekli to lūmenā. Jaunajam cilvēkam pēc starpkontinentālā lidojuma bija izteikta sāpes krūtīs un elpošanas mazspēja. CT skenēšana vizualizē trombu kreisās plaušas augšējās daas priekšējā segmenta artērijā (LA 2) un labās plaušu augšējās daivas priekšējā segmenta artērijās (RA 2).

CT skenē hronisku trombemboliju 69 gadus vecam pacientam ar plaušu arteriālo hipertensiju. Tomogrammā vizualizē tuvās sienas trombu ar punktu kalcifikāciju, kas atrodas paralēli labās apakšējās staru artērijas priekšējai sienai.

Vairumā gadījumu, kad CT konstatē pozitīvas plaušu embolijas pazīmes, emboli ir daudzveidīgi, un intraluminālie asinsvadu aizpildīšanas defekti (kontrastu defekti) ir redzami lielākās centrālās artērijās, kā arī segmentālajos un apakšreģionālajos traukos. Visbiežāk emboli ir atrodami abās pusēs un ir lokalizēti zemākā artērijā. Acīmredzamu aizpildījuma defektu vienā segmentālajā vai (īpaši) apakšreģionālajā traukā var būt grūti atpazīt. Jāpatur prātā, ka artefaktus, kas saistīti ar daļēju tilpuma efektu, var uzskatīt par defektu apakšsavienojuma artērijas piepildīšanā.

Tā kā dziļo vēnu tromboze un plaušu embolija ir īpaši slimības brīži, pēc CT-angiopulmonogrāfijas CT-venogrāfiju var veikt bez papildu kontrastvielas ievadīšanas. Tajā pašā laikā pētījums pieaugs tikai par dažām minūtēm.

Padarīt CT-angiopulmonogrāfiju Sanktpēterburgā

Iespējamās kļūdas KT diagnostikā Tel

Attiecībā uz plaušu artēriju lielo (centrālo) zaru plaušu emboliju, spirālveida CT jutība trombembolijas noteikšanā ir tuvu 100%. Attiecībā uz apakšnozarēm un mazajām filiālēm šeit jutība svārstās no 5% (saskaņā ar PIOPED pētījumu) līdz 36% citos pētījumos. Mazo embolu patiesā nozīme nav precīzi apstiprināta, tomēr plaušu artēriju mazo zaru trombembolija var būt klīniski nozīmīga pacientiem ar ierobežotu kardiopulmonālo rezervi.

Tradicionālā angiopulmonogrāfija ļauj detalizētāk novērtēt apakšreģionālos kuģus salīdzinājumā ar CT, tomēr pārklāšanās, kas rodas, attēlojot mazos kuģus, joprojām ir ierobežojošais faktors. Rezultātā dažādu pētījumu par izolētu apakšgrupu plaušu emboliju datu konsekvence ir tikai 45%.

Saskaņā ar pētījuma rezultātiem pacientiem (ar prognozējamu 99% negatīvu rezultātu) tika sasniegts labvēlīgs klīniskais rezultāts, kurā CT rezultāti tika interpretēti kā negatīvi PE, un kuriem netika veikta antikoagulācijas terapija vai katetru trombolīze. Rezultāts bija līdzīgs kā pacientiem, kam bija klīniskas aizdomas, bet plaušu angiogrāfijas laikā emboli netika konstatēti. Tāpēc, neskatoties uz to, ka dažas nelielas emboli var tikt izlaistas uz CT, plaušu embolijas biežums nav augsts.

Mūsdienu daudzdetektora datortomogrāfus raksturo ievērojami augstāks skenēšanas ātrums, kas ļauj veikt plānas sekcijas (1,25 mm) spirālveida CT angiopulmonogrāfiju īsas elpas aizturēšanas laikā (10-15 sekundes). Tajā pašā laikā segmentālie un apakšreģionālie kuģi kļūst labāk atšķirami, izmaiņas ir vieglāk interpretējamas; Uzlabojas arī dažādu pētījumu rezultātu konsekvence.

Un, lai gan MSCT izmantošana palielina diagnostikas iespējas, liels datu apjoms (piemēram, CT skenēšana-angiopulmonogrāfija, izmantojot plānas sekcijas, kas veiktas tomogrāfā ar 16 detektoru rindām, rada 500-600 sekcijas) izraisa slodzes palielināšanos jebkurai analīzei paredzētai sistēmai un arhivēšanas informācija. Nākotnē automātisko atklāšanas algoritmu parādīšanās un plašāka rekonstrukciju izmantošana, izmantojot maksimālās intensitātes projekcijas (MIP), būs noderīga plaušu emboli noteikšanai, pamatojoties uz lielo MSCT datu apjomu.

Iespējamās kļūdas CT rezultātu interpretācijā ir daļēja tilpuma sekas: perivaskulāru mīksto audu uzlikšana, bronhu zarojošās zonas un asinsvadi, kas nav vertikālā virzienā. Tātad, limfoidu un saistaudu audus, kas atrodas galvenokārt pie lielajiem kuģiem, starp artēriju un bronhu sienu, var sajaukt ar asins recekli.

Artefakti, ko izraisa asins plūsma un kustība, var izraisīt viltus aizpildīšanas defektus: novērtējot pētījumu kvalitāti un analizējot iegūtos datus, jāņem vērā to klātbūtnes iespējamība. Ar CT venogrāfiju var rasties arī kļūdaini asins plūsmas izraisītie defekti, izraisot viltus pozitīvu rezultātu.

MRI plaušu embolijas diagnostikā

Saskaņā ar neliela skaita pētījumu rezultātiem MRI var izmantot plaušu embolijas diagnosticēšanai. Tajā pašā laikā MRI izmantošana ir ierobežota; Šo metodi izmanto galvenokārt pacientiem ar nieru darbības traucējumiem vai ja ir kontrindikācijas jodu saturošu kontrastvielu lietošanai. Jaunāko intravaskulāro kontrastvielu un metožu izmantošana, kas traucē iejaukšanos elpošanas orgānu kustībās, ļauj nozīmīgāk noteikt MRI lomu plaušu embolijas diagnostikā.

Lai novērtētu MR-angiogrāfijas jutīgumu un specifiskumu un kombinācijā ar MR-venogrāfiju plaušu embolijas un dziļo vēnu trombozes diagnosticēšanā, tika veikts PIOPED III daudzcentru pētījums. Šis pētījums ir pirmais liela mēroga mēģinājums novērtēt MRI izmantošanu plaušu embolijas diagnosticēšanai. Saskaņā ar pētījuma konstatējumiem tikai tehniski pareizi veiktu MR-angiopulmonogrāfiju raksturo 78% jutība un 99% specifiskums, bet MR-angiopulmonogrāfijas un MR-venogrāfijas kombinācija parāda 92% jutību un 96% specifiskumu, bet tajā pašā laikā 52% pacientu (194 no 370) rezultāti tehnisku iemeslu dēļ bija nepareizi. Saskaņā ar PIOPED III pētījuma rezultātiem tika secināts, ka, neskatoties uz MRI priekšrocībām, nepareiza metode veikt pētījumu 25% pacientu ierobežo plaša mēroga MR-angiopulmonogrāfijas un MR-venogrāfijas izmantošanu plaušu embolijas diagnostikā.

Scintigrāfija un angiogrāfija plaušu embolijai

Daudzcentru pētījumā PIOPED (1990) tika pētīta ventilācijas perfūzijas scintigrāfijas un angiopulmonogrāfijas izmantošana; Tika konstatēts, ka parastie ventilācijas-perfūzijas scintigrāfijas rezultāti praktiski novērš plaušu emboliju, un izmaiņas lielā noteiktības pakāpē gandrīz apstiprina diagnozi. Tomēr plaušu embolijas diagnoze tika apstiprināta vai izslēgta tikai 174 pacientiem no 713 (24%) - tiem, kuru klīniskie simptomi skaidri korelēja ar skenēšanas izmaiņām. Lielākajai daļai pacientu, tostarp tiem, kam ir kardiopulmonālas slimības, kas ir plaušu embolijas rašanās pamatā, ventilācijas un perfūzijas scintigrāfijas rezultāti bija apšaubāmi vai tiem nebija diagnostiskas vērtības, kas prasīja papildu pētījumus. Pamatojoties uz to, pacientiem ar patoloģiskām izmaiņām krūšu orgānu radiogrāfijā, CT ir ieteicamā primārā skrīninga diagnostikas metode, nevis scintigrāfija.

Tela ārstēšana

Galvenais trombembolijas ārstēšanas veids ir antikoagulantu lietošana, kas novērš asins recēšanu. Antikoagulanti novērš asins recekļu veidošanos un mazina jaunu recekļu veidošanās risku.

Smagākos gadījumos var būt nepieciešama cita ārstēšana, lai likvidētu vai noņemtu esošos asins recekļus. Tas tiek panākts, izmantojot trombolītiskos līdzekļus, vai retāk - ar operāciju.

Aptuveni puse no visiem plaušu embolijas gadījumiem rodas pacientiem, kas jau atrodas slimnīcā. Ja pacients vēl nav slimnīcā embolijas laikā, nepieciešama ārkārtas hospitalizācija.

Sākot ar savlaicīgu ārstēšanu, plaušu embolijas prognoze ir daudz labvēlīgāka, lai gan kopējā mirstība joprojām ir samērā augsta.

Nepieciešams nosacījums veiksmīgai ārstēšanai ir precīza diagnoze. Ja rodas neviennozīmīgi vai pretrunīgi CT rezultāti, otrs atzinums var būt noderīgs.

Vasiļijs Višņakovs, radiologs

Sastādot rakstu, izmantotie materiāli:

Plaušu asinsrites traucējumu CT un rentgena diagnostika (plaušu embolija)

Plaušu embolija ir ārkārtīgi nopietna perifēro vēnu trombozes komplikācija, kurā plaušu asinsrites asinsvadu asinsrites traucējumi rodas, bloķējot to ar vēnu trombu. Atkarībā no asins recekļa lieluma oklūzijas ir pakļautas dažādu izmēru kuģiem - jo lielāks ir asins receklis, jo smagāks ir pacienta stāvoklis, un jo vairāk var konstatēt PEI rentgenoloģijas un CT pazīmes.

Plaušu arterijas un plaušu embolijas CT pazīmju filiāļu shematisks attēlojums: asins receklis atrodas labās plaušu artērijas zemākā zonā. Burts "P", kas apzīmēts ar plaušu artērijas preoklusālo daļu (paplašināts), kas pēc rentgenogrāfijas dod plaušu saknes paplašināšanos plaušu embolijas pusē; burts "T" iezīmēja asins recekli artērijā, burts "C" - plaušu artērijas post-oklusālā daļa, kurā tiek traucēta normāla asins plūsma (kuras dēļ ir pazīme par plaušu parauga "nabadzību" ar rentgenogrammām ar plaušu emboliju). 1 - plaušu stumbrs, 2 - trahejas bifurkācija

Plaušu artēriju trombembolija (PE): rentgena zīmes

Plaušu embolijas rentgenogrammās (ar lielu filiāļu bloķēšanu) var noteikt šādas izmaiņas: plaušu artērijas diametra palielināšanās virs trombozes vietas, kas parādīta rentgenogrammā kā plaušu saknes pagarinājums skartajā pusē; straujš asinsvadu ēnu skaita un izmēra samazinājums trombozētā artērijas zonā, kas izpaužas kā plaušu parauga "izzušana" uz rentgenstaru. Arī netiešās plaušu embolijas rentgena pazīmes var būt: hidrotorakss skartajā pusē, diafragmas kupola augstais stāvoklis un diskrētas atelektāzes klātbūtne apakšējās plaušu sekcijās.

Neliela diametra plaušu embolijas gadījumā vispār nav iespējams patoloģiskas izmaiņas vai diskrēta atelektāze, un var konstatēt eksudatīvas pleiritas pazīmes. Tāpat (pēc vairākām dienām - līdz pat nedēļai pēc embolijas brīža) var identificēt infarkta pneimonijas pazīmes - infiltrāciju plaušu artērijas stumbra obstrukcijas vietā, kam ir tuva forma ķīļveida, ar plašu pamatni pret krūtīm.

Ja ir aizdomas par plaušu emboliju, ir parādīta mazo cirkulācijas tvertņu angiopulmonogrāfijas kontrasta izpēte. Ar angiopulmonogrāfiju plaušu trauka nosprostojums var tikt tiešā veidā vizualizēts („lūzuma simptoms”.) Tomēr, ņemot vērā procedūras invaziju un komplikāciju iespējamību, šis pētījums tiek veikts reti, iegūstot parasto CT, jo tā ir lielāka pieejamība, vienkāršība un mazāk komplikāciju.

Krūškurvja rentgenogrāfija pacientiem ar apstiprinātu plaušu emboliju: kreisajā pusē - diskoidā atelektāze šķidruma klātbūtnē krūšu dobumā un plaušu saknes paplašināšanās kreisajā pusē - plaušu infarkts plaušu embolijas dēļ

Plaušu infarkts pa labi uz pacienta ar apstiprinātu plaušu emboliju rentgenstaru

Vairāki labās plaušu infarkti, rentgenogrāfija

Plaušu infarkts pa labi uz pacienta ar apstiprinātu plaušu emboliju rentgenstaru

Kuģa "pauze" (labā plaušu artērija) ar angiopulmonogrāfiju. TELA

Plaušu artēriju trombembolija (PE): CT pazīmes

Ja Jums ir aizdomas par plaušu emboliju, CT skenēšana jāveic tikai ar kontrastu uzlabošanu (plaušu artērijas fāzē). Datorizētā tomogrāfija ar kontrastu plaušu embolijā var tikt tieši vizualizēta trombā, kā arī plaušu artērijas kontrastu zem oklūzijas vietas. Akūtas plaušu embolijas gadījumā emboli parasti saglabājas traukos, kuru lūmenis ir mazāks par to diametru vai plaušu artēriju asinsvadu bifurkācijas zonās. Ja embolija ir garš, tā ir sadrumstalota un ietekmē vairākas plaušu artērijas.

Plaušu artērijas augšējās daivas embolija kreisajā pusē, identificēta ar CT skenēšanu krūšu orgānos ar kontrastu: skaidri redzama (ar bultiņām un apli) iezīmēta artērijas lombas embolija.

Masveida plaušu embolija, konstatēta pacientiem ar kompjūteromogrāfiju: abās plaušu artērijās, to lobariskajās filiālēs, hipodenāli (pretstatā kontrastējošām asinīm) tiek vizualizēti asins recekļi.

Polisegmentālas infarkta pneimonijas piemērs, kas atklāts pacientam ar abu plaušu artēriju mazu zaru plaušu emboliju ar datortomogrāfiju

Ja rumuļu plaušu embolijā plaušu embolijā ir reti pilnīga aizķeršanās, tad plaušu artērijas mazo zaru trombembolijā tās lūmenis bieži tiek pilnībā bloķēts, kas var novest pie trombozes plaušu trauka distālajā daļā (sekundārā). Vairākas dienas pēc embolijas brīža parādās sekundārās (infarkta) pneimonijas pazīmes. Plaušu skaitļošanas tomogrāfijā ir iespējams noteikt plaušu audu sablīvēšanos “matēta stikla” tipa, kas pēc tam tiek aizstāts ar konsolidāciju konsolidācijas formā - ķīļveida formā, ar bronhu lūmeniem („gaisa bronhogrāfijas simptoms”).

Asins recekļu vizualizācijas piemēri dažādiem pacientiem ar plaušu artērijas trombemboliju, izmantojot datorizētu tomogrāfu ar kontrastu (asins recekļi asinsvadu lūmenā ir atzīmēti ar bultiņām)

Polisegmentālās infarkta pneimonijas fokusa vizualizācijas piemērs pacientiem ar pierādītu plaušu emboliju ar plaušu skaitļošanas tomogrāfiju

Plaušu embolija ar datortomogrāfiju dažādiem pacientiem

Plaušu embolijas diferenciālā diagnoze

CT laikā ir jānošķir asins recekļi artefakti, kas saistīti ar kontrastu ieviešanu (radiālie starojumi no rentgena blīvā satura augstākā vena cava), no sublāvijas katetra, no elpošanas kustībām, no zemas signāla-trokšņa attiecības un citiem, kā arī no apstākļiem, kas var simulēt plaušu emboliju pie CT: plaušu artēriju audzēji, palielinot asinsvadu pretestību; normāli anatomiski varianti un strukturālās iezīmes: plaušu asinsvadu bifurkācijas, paravaskulāro limfmezglu uc kartēšana.

Artefakti, izmaiņas, kurās jums ir nepieciešams nošķirt plaušu emboliju CT (no kreisās uz labo pusi): no zema signāla un trokšņa attiecība, no cietā kodola, no katetra plaušu artērijā, no kontrasta augstākajā vena cava.

No kreisās uz labo: sirdsdarbības artefakti, limfmezglu kartēšana plaušu artēriju bifurkācijas tuvumā, perivaskulārā tūska - apstākļi, kas var simulēt plaušu emboliju

Plaušu embolijas diferenciāldiagnoze ir jāveic ar plaušu artēriju audzējiem (attēlos parādās plaušu sarkomas gadījums (pa kreisi) un kreisā plaušu artērija (pa labi)

Behketa slimības izmaiņas ir jānošķir arī no plaušu embolijas

Plaušu artērijas embolija var būt audzējama, šādu emboli atklāšanas biežums nekropijās sasniedz 30% (pēc EG Trufanova). Ar datortomogrāfiju ir grūti ticami atšķirt audzēja emboliju un atdalītu trombu (balstoties tikai uz morfoloģiskiem datiem). Tāpat kā “parastās” plaušu embolijas gadījumā, audzēja embolija ietekmē asinīs, kuru kalibrs ir mazāks par tā diametru, dažkārt izraisot infarkta pneimonijas attīstību.

Hroniska plaušu trombembolija

Ar tipisku akūtu PEI kursu, emboli izzūd 1-3 nedēļu laikā - notiek pilnīga kuģa rekanalizācija. Pēc G. Ye teiktā, Trufanovs, aptuveni 15% no visiem pacientiem ar akūtu plaušu emboliju neatrisina, un 10–12 mēneši pēc embolijas attīstās sekundārā plaušu hipertensija pret trombozi vai pastāvīgu kuģa lūmena sašaurināšanos.

Tādējādi trombu noteikšana, kas piestiprināti pie plaušu artēriju sienas, kopā ar centrālo plaušu asinsvadu lūmenu paplašināšanos CT, liecina par hronisku procesu. Trombam hroniskā plaušu embolijā CT laikā ir gludas, vienmērīgas malas, tas ir “metināts” ar asinsvadu sienu, leņķis starp trombu malu un trauka sienu ir taisns vai blāvi. Plaušu audu daļā tiek atklāti „mozaīkas” perfūzijas plankumi - pārmaiņus plaušu audu normāla un samazināta plankuma plankumi.

Iegūstiet neatkarīga ārsta viedokli par savu attēlu

Sūtiet savus pētījuma datus un saņemiet mūsu speciālistu palīdzību.

Plaušu embolija. Patoloģijas cēloņi, simptomi, pazīmes, diagnostika un ārstēšana.

Vietne sniedz pamatinformāciju. Atbilstošas ​​ārsta uzraudzībā ir iespējama atbilstoša slimības diagnostika un ārstēšana. Visām zālēm ir kontrindikācijas. Nepieciešama apspriešanās

Plaušu embolija (plaušu embolija) ir dzīvībai bīstams stāvoklis, kurā plaušu artērija vai tās filiāles ir bloķētas ar emboliju - asins recekļa gabalu, kas parasti veidojas iegurņa vai apakšējo ekstremitāšu vēnās.

Daži fakti par plaušu trombemboliju:

• Plaušu embolija nav neatkarīga slimība - tā ir venozās trombozes komplikācija (visbiežāk apakšējā ekstremitāte, bet parasti asins recekļa fragments var iekļūt plaušu artērijā no jebkuras vēnas).
• Plaušu embolija ir trešais visbiežākais nāves cēlonis (tikai pēc insulta un koronārās sirds slimības).
• ASV katru gadu tiek reģistrēti aptuveni 650 000 plaušu embolijas un 350 000 nāves gadījumu.
• Šī patoloģija aizņem 1-2 vietas starp visiem nāves cēloņiem vecāka gadagājuma cilvēkiem.
• Plaušu trombembolijas izplatība pasaulē ir 1 gadījums uz 1000 cilvēkiem gadā.
• 70% pacientu, kas miruši no plaušu embolijas, netika diagnosticēti laikā.
• Apmēram 32% pacientu ar plaušu trombemboliju mirst.
• 10% pacientu mirst pirmajā stundā pēc šī stāvokļa attīstības.
• Ar savlaicīgu ārstēšanu mirstība no plaušu embolijas ir ievērojami samazināta - līdz 8%.

Asinsrites sistēmas struktūras iezīmes

Cilvēkiem ir divi asinsrites loki - lieli un mazi:

1. Sistēmiskā cirkulācija sākas ar ķermeņa lielāko artēriju - aortu. Tas ved arteriālu, skābekli saturošu asinīm no sirds kreisā kambara līdz orgāniem. Visā aortā ir filiāles, un apakšējā daļā tas ir sadalīts divās iliakajās artērijās, kas nodrošina iegurņa zonu un kājas. Asinis, kas ir slikta skābekļa un piesātināts ar oglekļa dioksīdu (vēnu asinis), tiek savāktas no orgāniem vēnās, kas pakāpeniski saplūst, veidojot augšējo (vācot asinis no augšējā ķermeņa) un apakšējo (vācot asinis no apakšējā ķermeņa) dobās vēnās. Viņi nonāk labajā atrijā.
   
2. Plaušu cirkulācija sākas no labās kambara, kas saņem asinis no labās atrijas. Plaušu artērija atstāj viņu - tā ved vēnas asinis uz plaušām. Plaušu alveolos vēnu asinis izdala oglekļa dioksīdu, ir piesātināts ar skābekli un pārvēršas artērijā. Caur četrām plaušu vēnām, kas ieplūst tajā, viņa atgriežas kreisajā atrijā. Pēc tam asiņošana no atrijas uz kreisā kambara un sistēmiskajā cirkulācijā.

Parasti vēnās pastāvīgi veidojas mikrothrombs, bet tās ātri sabrūk. Ir delikāts dinamiskais līdzsvars. Kad tas ir traucēts, trombs sāk augt uz venozās sienas. Laika gaitā tā kļūst brīvāka, mobilāka. Viņa fragments iznāk un sāk migrēt ar asins plūsmu.

Plaušu artērijas trombembolijas gadījumā atdalītais asins recekļa fragments vispirms sasniedz labākā atrija sliktāko vena cava, tad nokrīt no labās kambara un no turienes plaušu artērijā. Atkarībā no diametra embolija aizsprostojas vai nu pati artērija, vai kāda no tās atzariem (lielāks vai mazāks).

Plaušu embolijas cēloņi

Ir daudzi plaušu embolijas cēloņi, bet tie visi izraisa vienu no trim traucējumiem (vai visiem uzreiz):

• asins stagnācija vēnās - jo lēnāk tā plūst, jo lielāka ir iespēja, ka asins receklis būs;
• paaugstināta asins recēšana;
• vēnu sienas iekaisums - tas veicina arī asins recekļu veidošanos.

Nav neviena iemesla, kas varētu izraisīt plaušu emboliju ar 100% varbūtību.

Bet ir daudzi faktori, no kuriem katrs palielina šī nosacījuma iespējamību:

• Varikozas vēnas (visbiežāk - apakšējā ekstremitāšu varikoze slimība).
  
• Aptaukošanās. Taukaudi rada papildu stresu uz sirdi (tai ir vajadzīgs arī skābeklis, un sirdij kļūst grūtāk sūknēt asinis caur visu tauku audu masīvu). Turklāt attīstās ateroskleroze, paaugstinās asinsspiediens. Tas viss rada apstākļus vēnu stagnācijai.
• Sirds mazspēja - sirds sūknēšanas funkcijas pārkāpums dažādās slimībās.
• Asins aizplūšana, kas radusies asinsvadu saspiešanas rezultātā, izmantojot audzēju, cistu, palielinātu dzemdi.
• Asinsvadu saspiešana ar kaulu fragmentiem lūzumos.
• Smēķēšana Saskaņā ar nikotīna iedarbību rodas asinsspazmas, paaugstināts asinsspiediens, laika gaitā tas izraisa venozo stāzi un pastiprinātu trombozi.
• Diabēts. Slimība izraisa tauku vielmaiņas pārkāpumu, kā rezultātā organisms ražo vairāk holesterīna, kas nonāk asinīs un tiek nogulsnēts asinsvadu sienās aterosklerotisko plankumu veidā.

• Gultas atpūta 1 nedēļu vai ilgāk par visām slimībām.
  
• Palieciet intensīvās terapijas nodaļā.
• Gultas atpūtas laiks 3 dienas vai ilgāk pacientiem ar plaušu slimībām.
• Pacienti, kas pēc miokarda infarkta atrodas kardio-atdzīvināšanas nodaļās (šajā gadījumā vēnu stagnācijas cēlonis ir ne tikai pacienta kustība, bet arī sirds traucējumi).

• Palielināts fibrinogēna līmenis asinīs - proteīns, kas iesaistīts asins koagulācijā.
  
• Daži asins audzēju veidi. Piemēram, policitēmija, kurā palielinās eritrocītu un trombocītu līmenis.
• Dažu zāļu, kas palielina asins recēšanu, lietošana, piemēram, perorālie kontracepcijas līdzekļi, dažas hormonālas zāles.
• Grūtniecība - grūtnieces organismā ir dabisks asins recēšanas un citu faktoru pieaugums, kas veicina asins recekļu veidošanos.
  
• Iedzimtas slimības, kas saistītas ar paaugstinātu asins recēšanu.
• Ļaundabīgi audzēji. Ar dažādiem vēža veidiem palielinās asins recēšana. Dažreiz plaušu embolija kļūst par pirmo vēža simptomu.

• Dehidratācija dažādās slimībās.
• Liela diurētisko līdzekļu uzņemšana, kas noņem šķidrumu no organisma.
• Eritrocitoze - palielinās sarkano asins šūnu skaits asinīs, ko var izraisīt iedzimtas un iegūtas slimības. Ja tas notiek, kuģi pārplūst ar asinīm, palielina slodzi uz sirdi, asins viskozitāti. Turklāt sarkanās asins šūnas rada vielas, kas iesaistītas asins recēšanas procesā.

• Endovaskulāras operācijas tiek veiktas bez griezumiem, parasti šim nolūkam, caur punkciju, kas sabojā sienu, ievieto speciālu katetru.
  
• Stentēšana, protēžu vēnas, venozo katetru uzstādīšana.
• Skābekļa bads.
• Vīrusu infekcijas.
• Baktēriju infekcijas.
• Sistēmiskas iekaisuma reakcijas.

Kas notiek organismā ar plaušu trombemboliju?

Sakarā ar šķērsli asins plūsmai, spiediens plaušu artērijā palielinās. Dažreiz tas var palielināties ļoti daudz - tā rezultātā strauji palielinās slodze uz sirds labējo kambari un akūta sirds mazspēja. Tas var izraisīt pacienta nāvi.

Labā kambara izplešanās un kreisajā pusē nonāk nepietiekams asins daudzums. Tādēļ asinsspiediens pazeminās. Smagu komplikāciju iespējamība ir augsta. Jo lielāks kuģis, uz kuru attiecas embolija, jo izteiktāki šie traucējumi.

Ja plaušu embolija ir traucēta asins plūsma uz plaušām, tad viss ķermenis sāk piedzīvot skābekļa badu. Refleksīvi palielina elpošanas biežumu un dziļumu, ir bronhu lūmena sašaurināšanās.

Plaušu embolijas simptomi

Ārsti bieži sauc par plaušu trombemboliju kā „lielisku maskēšanas ārstu”. Nav simptomu, kas skaidri norādītu šo stāvokli. Visas plaušu embolijas izpausmes, kuras var konstatēt pacienta pārbaudes laikā, bieži rodas citās slimībās. Ne vienmēr simptomu smagums atbilst bojājuma smagumam. Piemēram, ja ir bloķēta liela plaušu artērijas filiāle, pacientu var uztraukties tikai elpas trūkums, un, ja embolija nonāk mazā traukā, stipras sāpes krūtīs.

Galvenie plaušu embolijas simptomi ir:

• elpas trūkums;
• sāpes krūtīs, kas pasliktinās dziļa elpa;
• klepus, kura laikā krēpas var asiņot no asinīm (ja ir plaušu asiņošana);
• asinsspiediena pazemināšanās (smagos gadījumos - zem 90 un 40 mm. Hg. Art.);
• bieži (100 sitieni minūtē) vājš pulss;
• aukstā lipīga sviedri;
• pelēks, pelēks ādas tonis;
• ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz 38 ° C;
• samaņas zudums;
• ādas zilums.

Vieglos gadījumos simptomi vispār nav, vai arī ir neliels drudzis, klepus, viegls elpas trūkums.

Ja neatliekamā medicīniskā palīdzība netiek sniegta pacientam ar plaušu trombemboliju, tad var rasties nāve.

Plaušu embolijas simptomi var stipri atgādināt miokarda infarktu, pneimoniju. Dažos gadījumos, ja nav konstatēta trombembolija, attīstās hroniska trombemboliska plaušu hipertensija (paaugstināts spiediens plaušu artērijā). Tā izpaužas kā elpas trūkums fiziskās slodzes, vājuma, ātras noguruma laikā.

Iespējamās plaušu embolijas komplikācijas:

• sirds apstāšanās un pēkšņa nāve;
• plaušu infarkts ar turpmāku iekaisuma procesa attīstību (pneimonija);
• pleirīts (pleiras iekaisums - saistaudu plēve, kas aptver plaušas un līnijas krūšu iekšpusē);
• recidīvs - atkal var rasties trombembolija, un vienlaikus arī pacienta nāves risks ir augsts.

Kā noteikt plaušu embolijas varbūtību pirms pārbaudes?

Trombembolijai parasti nav skaidri redzama iemesla. Simptomi, kas rodas plaušu embolijā, var rasties arī daudzās citās slimībās. Tādēļ pacientiem ne vienmēr ir laiks noteikt diagnozi un sākt ārstēšanu.

Pašlaik ir izstrādātas īpašas skalas, lai novērtētu plaušu embolijas iespējamību pacientam.

Ženēvas mērogs (pārskatīts):