Endoskopiskas pūlingu procesu pazīmes plaušās ir ļoti līdzīgas, un to nevar uzskatīt par patognomonisku vienu vai citu plaušu sūkšanas formu. Galvenais simptoms, kas izraisa plaušu tūsku plaušas, ir endobronhīts, kas mainās pēc smaguma, formas un atrašanās vietas. Viņa endoskopiskā attēla apraksts ir balstīts uz šādu galveno elementu reģistrāciju: 1) trahejas un bronhu gļotādas veids; 2) noslēpuma būtība bronhu lūmenā; 3) trahejas un bronhu sienu elastība; 4) gļotādas asiņošana instrumentālās palpācijas laikā; 5) segmentējošo un subegmentālo bronhu mutes un mutes veids un kustība; 6) gļotādas asinsvadu modeļa veids; 7) gļotādas locīšanas veids un veids; 8) trahejas un bronhu distopijas klātbūtne. Pētījumā ar vietējo anestēziju jāpievērš uzmanība klepus refleksa smagumam. Endoskopiskā attēla uzskaitīto komponentu rakstura un intensitātes noteikšana ļauj noteikt patoloģiskā procesa un bronhu kvalitatīvo pusi, kā arī iekaisuma izmaiņu izplatības pakāpi gar bronhu koka garumu - tā kvantitatīvo pusi.
Ir trīs galvenie bronhu iekaisuma bojājumu veidi, vienā vai otrā veidā sastopami visu veidu akūtos vai hroniskajos plaušu procesos, kas lokalizēti bronhu sistēmā vai sazinās ar to. Iekaisuma izmaiņu izplatīšanās uz viena vai abu plaušu bronhiem, kas redzama ar bronhoskopu bez vizuāli nosakāmas gļotādas iekaisuma distālās robežas, ļauj eksistēt vienu vai divpusēju difūzo endobronhītu. Daļēji difūza endobronhīts atšķiras no augšējās daivas bronhu neskartības difūzu iekaisuma izmaiņu klātbūtnē citās tracheobronhijas koka daļās. Ierobežotu (lokālu) endobronhītu raksturo skaidri noteiktas iekaisuma izmaiņu robežas, kas lokalizējas galvenajos un lobāros bronhos, bet segmentālās un mazākās zari ir salīdzinoši neskarti.
Šī klasifikācija tika izstrādāta saistībā ar hronisku bronhītu kā nosoloģisku formu, tāpēc, lai to izmantotu citu plaušu slimību raksturošanai, bija nepieciešama konkrēta iepriekš minēto definīciju modifikācija. Turpināt pētīt īpašībām endoskopiskā attēla iekaisuma slimību bronhopulmonārās sistēmas ļāva piešķirt īpaša veida lokalizēts endobronchitis novērota kad plaušu abscess communicating with the lūmenā bronhu koku, drenāžas endobronchitis, ko raksturo klātbūtnē iekaisuma izmaiņas, kas nāk no perifērijas daļām viens no segmentu (subsegmental) bronhos un izplatīšanās tuvākajā virzienā.
Bija jāpaplašina arī daļējas difūzās endobronhīta definīcija, kuras kategorijā ietilpst arī formas, kurās dominē augšējās daivas bronhu bojājumi, kas atrodami dažās putekļu plaušu slimībās. Tika saglabāts tikai stāvoklis, kad mūsdienu bronhoskopu risināšanas iespēju robežās nav redzamas iekaisuma robežas. Pateicoties elastīgajiem stiklšķiedras endoskopiem, palielināto redzamības ierobežojumu dēļ bija jāmaina ierobežotā endobronhīta interpretācija. Fakts ir tāds, ka dilstošā bronhīta gadījumā, kas attīstās kvarca saturošu putekļu ieelpošanas laikā, bronhu-fibroskopu izmantošana ļāva atsevišķiem pacientiem noteikt pietiekami skaidru iekaisuma robežu apakšstilbu un dažreiz mazāku bronhu zaru rajonā. Šīs endobronhijas iekaisuma formas bija saistītas ar ierobežotu endobronhītu, kas atšķiras no difūzas vai daļējas difūzijas ar redzamu iekaisuma distālo robežu neatkarīgi no tā līmeņa.
Dažādu bronhu iekaisuma endoskopisko izpausmju histoloģisko un citoloģisko pazīmju izpēte izraisīja atgriezšanos pie galvenajām kvalitatīvajām endobronhīta formām, kuru definīcija atspoguļo morfoloģiskās īpašības: vienkāršu (katarāli), strutainu un atrofisku endobronhītu. Pirmās divas veidlapas galvenokārt atšķiras no izplūdes rakstura - strutainas krēpas klātbūtnes bronhu koka lūmenā, kas ir ļoti svarīga, izvēloties endobroniālās terapijas taktiku. Šīm formām nav skaidru redzes atšķirību bronhu gļotādas stāvoklī. Galvenie iekaisuma procesa elementi - gļotādas tūska un hiperēmija, tā pastiprinātā asiņošana un asinsvadu modeļa izmaiņas - ir atzīmētas abās formās un atšķiras tikai pēc intensitātes. Nav skaidru morfoloģisko kritēriju.
Trešais endobronhīta veids, ko raksturo dominējošās atroofiskās izmaiņas gļotādā, ir visbiežāk sastopams plaušu slimībās, ko izraisa ilgstoša kvarca saturošu putekļu ieelpošana, un tam ir diezgan skaidrs endoskopisks attēls. Šajā formā tiek novērota gļotādas retināšana un sausums, kā tas ir izstiepts uz bronhu skrimšļa skeleta, atšķirīgs skrimšļu gredzenu un nogrimušo starpkultūru telpu atbrīvojums, palielināts asinsvadu modelis, ko raksturo paplašināti lieli lapu kuģi, kuriem trūkst to mazo zaru, ir straujš, relatīvs pagarinājums., raksturīga neliela locīšana, reizēm gļotādas, bronhiālo dziedzeru izpostīšanas un paplašināšanās trabecularitāte, kas bieži kļūst par hydrochloric krāteris vērtības tukšas padziļinājumi sienām bronhos (3.40 att.). Ar ilgu procesu ir izteikta mazo bronhu distonija un klepus refleksa samazināšanās.
Pētījumi ar bronhocitogrammām un materiāliem, kas iegūti bronhu gļotādas biopsijā pacientiem ar hronisku putekļu un infekcijas izcelsmes bronhītu, ļāva apstiprināt redzes atšķirības, kas konstatētas bronhoskopijas atrofiskā endobronhīta laikā. Konkrēti, tika atklātas šīs formas morfoloģiskās iezīmes, piemēram, sekrēcijas stobra šūnu un bazālā slāņa šūnu skaita samazināšanās, ievērojams degenerēto bronhu epitēlija šūnu satura pieaugums, dažāda smaguma mukocilārā epitēlija histoloģisko pazīmju pārsvars un metaplastiskas izmaiņas.
Turpmāk sniegts īss apraksts par dažu formu plaušu slimību endoskopiskajām pazīmēm, ņemot vērā galvenos komponentus, kas veido endobronuālās iekaisuma vizuālo attēlu.
Akūtu vientuļo plaušu abscesu (3.41. Attēls) raksturo “liesmojošas” hiperēmijas klātbūtne drenējošā bronhu rajonā. Gļotādas krāsa ir no spilgti sarkanas līdz zilgani violetai ar violetu nokrāsu. Nosusinātā bronhu jomā notiek izteikta gļotādas pietūkums, kas pārvēršas mērenā tūskā blakus esošajās zonās. Brūniņi ir noapaļoti, muti sašaurinās tūskas dēļ, aizverot segmentālā bronhu lūmenu un tā zarus abscesa zonā. Vaskulārais paraugs iztukšotajā bronhā nav redzams, pārējās sekcijās tas ir izteikts dažādā pakāpē atkarībā no intensīvā iekaisuma. Gļotādas locīšana ir samazināta, un visvairāk skartajos bronhos tūska izzūd. Brūnu lūmenā ar slēgtu abscessu tiek noteikta niecīga strūklas izlāde, nosusinot abscesu, tiek noteikts cits šķidruma vai krēmveida strūklas daudzums, un uz bronhu sienām ir strutainas-nekrotiskas pelēkzaļas krāsas plēves. Bronču sienu elastība visvairāk skartajā segmentā ir samazināta. Samazinās iekaisušo bronhu mutes, un drenāžas zonā nav.
Gangrenozo plaušu abscesu raksturo izteiktākas iekaisuma izmaiņas bronhu gļotādās, kas pieaug, kad tas tuvinās iztukšojošajam bronham, kura reģionā sinebolisko gļotādu pārklāj netīri fibrīnie pārklājumi. Viskozi krēmveida pūce ar smaržīgu smaržu pastāvīgi nāk no drenējošā bronhu lūmena, piemēram, pastas no caurules. Visnopietnākajos gadījumos bronhu saturs kļūst ūdeņains, netīrs zaļš krāsā, dažreiz tie satur fidīdu mainītu asiņu maisījumu. Dramātiski palielināta gļotādas asiņošana drenāžas endobronhīta jomā un bieži vien blakus esošajos departamentos. Gļotādas tūska ir izteikta drenāžas bronhos un blakus esošajos bronhos, kā rezultātā izdzēš asinsvadu modeli un sašaurinās bronhu lūmeni. Gļotādas locīšana ir samazināta vai nepastāv, lūzumu konverģence drenāžas bronhu mutē ir mazāk izplatīta.
Hroniskas plaušu abscesa gadījumā rodas dažāda smaguma gļotādas iekaisuma izmaiņas - no mērenas rozā hiperēmijas un skartā segmenta (un dažreiz arī visas daivas) bronhu gļotādas pietūkuma līdz piesātinātai purpura krāsošanai ar sastrēguma toni un smagu gļotādas pietūkumu, kas ir visvairāk mainījies iztukšošanas jomā. bronhu (bronhu). Nolaižamie bronļi bieži vien ir spaziski sašaurināti, granulācijas attīstās to lūmenā. Dzeltenīgi pelēks vai netīri zaļš pūķis bagātīgi beidzas no lobāra vai segmenta bronhu mutes (3.42. Attēls), bieži vien pūka izdalīšanās palielinās ar elpošanas ātrumu. Pastāvīga strutaina noplūde bronhu koka apakšējās daļās, īpaši, ja abscesa abscesu lokalizācija izraisa kontakta bronhīta attīstību citās plaušu daļās un dažreiz arī pretējā pusē. Ievērojot grūtības strūklas aizplūšanai no dobuma, skartajos bronhos palielinās pietūkums un hiperēmija, samazinās un sabiezē izplūdi.
Vairāki plaušu abscesi parasti papildina vienas vai abu plaušu brūču iekaisumu, kas visvairāk izpaužas destruktīvi izmainītās daivas zonā. Atkarībā no drenāžas rakstura, bronhu saturs un daudzums mainās, kas, kad plaušu gangrēna kļūst putu, ir pelēkā-zaļā vai brūnā krāsā un ļoti pūkaina zobu smarža. Abu plaušu bronhu gļotāda kļūst blāvi, krāsaina, gliemežu apvidū ir krustveida čūlas. Var parādīties rupja gareniskā locīšana, bronhu sienas tonis ir strauji samazināts.
- Bronhoskopija. Atrofisks tracheobronhīts.
3.41. Bronhoskopija. Akūta plaušu abscess.
- Bronhoskopija. Hroniska plaušu abscess.
- Bronhoskopija. Kreisās plaušu apakšējās daivas bronhektāze: palielināta gļotādas asiņošana un strutaina endobronhīta parādība.
Primāro bronhektāzi raksturo daļēji difūzas strutainas endobronhīta klātbūtne, kas ir visvairāk izteikta skartās plaušu rajonā. Gļotāda remisijas fāzē ir gaiši rozā, reizēm gaiši sarkana, vidēji edematoza. Paaugstināšanās fāzē gļotādas hiperēmija un tūska pastiprinās ne tikai bronhektāzes, bet arī blakus esošajos bronhos. Pretimālā iekaisuma robeža virzās centrālajā virzienā. Krāsu diapazons ir no spilgti sarkanas līdz pelēkā-sarkanā krāsā ar zilganu nokrāsu. Uz gļotādas var rasties iekaisums. Ir palielināta tās asiņošana ar instrumentālu palpāciju, kas izpaužas kā asiņošana (3.43. Att.) Un asiņošana, kad bronhu saturs tiek noņemts ar elektrisko sūkni, kura raksturs atšķiras no serozās-strutainas līdz oriorotiskajam, atkarībā no iekaisuma fāzes. Paaugstināšanas laikā izplūdes daudzums sākumā var samazināties. Vienlaikus flegma kļūst blīvāka un strutaināka, strutaina "satiksmes sastrēgumi" parādās lobara un segmentālo bronhu lūmenos. Kad drenāža uzlabojas, strutainais saturs bronhos kļūst arvien šķidrāks, tā daudzums palielinās un gaisa burbuļi tiek nomierināti - distālās bronhu paplašināšanās simptoms. Bronču mutes dobums bronhektāzes rajonā deformējās, neregulāri veidojās, plaisa. Viņu sienas ir mīksts, kaislīgs. Motilitāte ir samazināta vai nepastāv. Brūniņi tiek atšķaidīti, mazajos bronhos tiek izteikta gļotādas trabekulitāte. Akūtajā fāzē gļotādas pastiprinātas tūskas dēļ, bronhu mutes sašaurinās, spuras ir noapaļotas un locīšana samazinās.
Hronisku suppuratīvu bronhītu parasti pavada difūzas gļotādas izmaiņas, kas izpaužas kā vidēji izteikta hiperēmija, kuras pamatā ir pietūkums, īpaši spastiska komponenta klātbūtnē. Visvairāk skar bronhu perifērās daļas. Paaugstināšanas laikā iekaisuma zona pārvietojas tuvākajā virzienā un aptver galvenos bronhus un traheju. Saturs ir niecīgs, strutains vai mucopurulents, viskozs un grūti iztukšojams. Var veidoties krēpu recekļi, kas atgādina bronhu čūskas. Šī parādība ir visizteiktākā tā sauktajā fibrīniskajā bronhītē, kad pacients sāk klepus garumā, zariņos, kas atkārtojas kā zarojošs bronhu koks. Līdzīgus iespaidus var iegūt no bronhos bronhoskopijas laikā (3.44. Att.). Bronhu sienas tonis ir strauji samazināts, segmenta un lobāra bronhu izelpas sabrukumu var atzīmēt, pilnībā slēdzot to sienas klepus un piespiedu izelpošanas laikā. Paaugstināšanās laikā klepus reflekss palielinās, parādās plaša gļotādas hiperēmija (3.45. Att.) Un palielinās pietūkums.
Pleiras empēmijas endoskopiskais attēls ir ļoti daudzveidīgs, un tas ir atkarīgs no slimības formas, destruktīvo pārmaiņu pakāpes plaušu audos un bronhu koka iesaistīšanās procesā. Vairumā gadījumu skartajā pusē ir bronhu gļotādas pietūkums, „izdzēšot” normālo skrimšļu un asinsvadu modeli. Pieaugot pietūkumam, ir grūti pārbaudīt mazos bronhus, kuros ir konstatēta gļotādas grumšana, parādās šķērsvirziens un palielināta gareniskā locīšana.
Ir atzīmēta mazo bronhu mutes deformācija, ko izraisa nevienmērīga sienu biezināšana (3.46. Att.). Elpošanas orgānu mobilitāte un bronhu mutes kustība samazinās vai pazūd.
3.44. Fibrīno krēpu pelējums, kas izņemts no pacienta ar fibrozu bronhītu bronhu caurulēm.
Saturs bronhu trūkumā vai bez tā. Bronhoprātiskās fistulas klātbūtnē un plaušu audu iznīcināšanā bronhīta atbilstošajā zonā attīstās drenāžas bronhīts, kas izplatās blakus esošajiem bronhiem atkarībā no iekaisuma intensitātes.
- Bronhoskopija. Hronisks suppuratīvs bronhīts.
- Bronhoskopija. Empyema pleiras.
- Bronhoskopija. Papilloma trahejas endifikācijas reģionā 6 gadus vecam bērnam.
Endoskopiskā bronhīta klasifikācija
Katra no šīm endobronhīta formām var būt viena vai divas puses, lai izpaustu vienu vai otru iekaisuma pakāpi.
I pakāpe: gļotādas pietūkums nedaudz izdzēš normālu skrimšļa, lāču un lobara bronhu muti. Salocīšana ir saglabāta, asinsvadu modelis ir neskaidrs, bet redzams tipiskajās vietās. Mērens sekrēcija.
II pakāpe: gļotāda, kas pārklāj bronhus, ir edematoza, izlīdzina to asu kontūru un skrimšļa reljefu. Dalība, segmentālie un apakšreģionālie estuāri ir sašaurināti, bet to pētījums joprojām ir iespējams. Salocīšana nav izteikta, asinsvadu modelis pilnībā nav. Paaugstināta izdalīšanās prasa atkārtotus centienus turpināt pētījumu.
III pakāpe: bagātīgā pārmērīgā izdalīšanās traucē pētījumu, lielo bronhu kalibru samazina tā, ka cietā bronhoskopa caurule tiek turēta starpprodukta līmenī un kreisā lobāra bronhu krustpunktā. Apsverot segmentālo bronhu, ir iespējama tikai ar fibroskopu un pat tad ar grūtībām.
Turklāt, novērtējot endoskopisko attēlu, ir nepieciešams raksturot bronhu toni, membrānas daļas prolapsas pakāpi, diskinēzijas smagumu un tā izplatību.
J. Lemoine ierosinātā klasifikācija, nokārtojot laika pārbaudi, zaudēja savu daudzvērtību. Izrādījās, ka putekļu bronhīts nav raksturīgs augšupejošam, bet lejupvērstam attīstības veidam. Klasifikācija neietilpst tā sauktajā drenāžas endobronhītē - termins, kam nav nosoloģiska substrāta, bet definē kopējās pazīmes, kas konstatētas bronhos (bronhos), kas iztukšo plaušu abscesus. Hroniskas pneimonijas izpratnē, izpratnē par šo terminu, saskaņā ar N.V. Putovas definīciju (1978), uzskaitītās endobronhīta formas ne vienmēr atspoguļo endoskopisko attēlu. Tādējādi Lemoīna klasifikācijas ietvaros saglabājas akūts un hronisks bronhīts ar pēdējo piezīmi par nepieciešamību pēc gļotādas biopsijas, lai noskaidrotu diagnozi, un tā saukto augšupejošo bronhītu, kas notiek ar primāro bronhektāzi.
Turpmāk sniegts endoskopiskais attēls dažādu neoplastisku plaušu slimību formās, un tas tika apkopots, aptaujājot un pētot 6 bronhologu viedokļus (ar vismaz 10 gadu darba pieredzi). Tas pamatojās uz fakultātes operāciju un terapijas klīniku endoskopisko nodaļu novērojumiem 1. IM Sechenov (2. fakultātes ķirurģijas klīnika), balstoties uz 61. pilsētas klīniskās slimnīcas, Sverdlovskas pulmonālā centra un Sverdlovskas Valsts medicīnas institūta Tuberkulozes departamenta, PSRS Medicīnas zinātņu akadēmijas Profesionālās higiēnas un arodslimību institūta klīniku. Izrādījās, ka dažas iepriekš minēto 8 pazīmju kombinācijas pietiekami pilnībā raksturo dažu plaušu slimību endoskopisko attēlu.
Plaušu hipoplazija (cistiskā):
1. Trahejas un bronhu gļotādas veids: gaiši rozā, hiperēmiska, dažreiz ar purpura nokrāsu. Dažos gadījumos, raupja.
2. Noslēpuma veids un kvalitāte: strutains, mucopurulents. Bieži vien kā gabaliņi, labi pārvietojas elpošanas laikā. Noslēpums ir šķidrs, plūst.
3. Trahejas un bronhu sienu elastība: samazināta.
4. Gļotādas asiņošana ar instrumentālo palpāciju: bieži vien nemainās, dažkārt palielinās.
5. Mutes veids, mobilitāte un segmenta un apakšgrupas bronhi: daudzveidīga mutes deformācija, spurki tiek paplašināti. Samazināta elpošanas mobilitāte. Dažreiz mutes atrašana. Diskinēzija.
6. Vaskulārā modeļa veids: deformēts, izdzēsts, bez gļotādas pietūkuma.
7. Gļotādas locīšanas veids un veids: bronhu membrānās daļas rupja salocīšana līdz trabekulārijam.
8. Distonija: paaugstināta hipoplazijas pusē.
Tracheobronhomegālija:
1. Skats uz trahejas gļotādu un bronhiem: no gaiši rozā līdz sarkanai ar mērenu hiperēmiju. Apzīmēts skrimšļa trahejas attēls. Parādība "gaismas zudumam" galvenajā bronhā, vismaz - lobarā.
2. Noslēpuma veids un kvalitāte: strutainu krēpu gabali starpkultūru telpu krokās. Noslēpums ir gļotains, alkas vai šķidrums.
3. Trahejas un bronhu sienu elastība: samazināta. Bieži vien ir diskinēzija, jo īpaši trahejas apakšējās trešdaļas membrānas daļa un galvenie bronhi, kas iekļūst lūmenā.
4. Gļotādas asiņošana instrumentālās palpācijas laikā: difūzā veidā palielinās. Tas var nebūt.
5. Segmentālās un apakšgrupas bronhu mutes un karīna tips un mobilitāte: diskinēzija, segmentālo bronhu atveres uzbriest spēcīgi ar IV L. Segmentālo bronhu atveru aizvēršanas ātrums izelpošanas laikā palielinās.
6. Vaskulārā modeļa veids: normāls vai pastiprināts. Injicētie trauki izraisa atsevišķu gļotādu modeli.
7. Gļotādas locīšanas veids un veids: rupja garenvirziena membrānas daļa. Divertikulārie izvirzījumi.
8. Distonija: izteikta.
Mūsdienu bronhoskopijas diagnostikas un terapeitiskās iespējas
Par rakstu
Citēšanai: Ovchinnikov A.A. Mūsdienu bronhoskopijas diagnostikas un terapeitiskās iespējas // BC. 2000. №12. 515. lpp
Ķirurģisko slimību katedra Nr. 3 MMA. I.M. Sechenov
Šodien, vairāk nekā simts gadus pēc tam, kad Gustavs Killians, “bronhoskopijas tēvs”, vispirms ieviesa endoskopu trahejā un noņema no pacienta aspirēto gaļas kaulu, bronhoskopija ir viena no vadošajām metodēm elpošanas ceļu slimību diagnosticēšanai un ārstēšanai. Lielākā daļa plaušu slimību ir kaut kā saistītas ar bronhu patoloģiju. Gaisa vadīšanas ceļi nodrošina piekļuvi jebkurai plaušu daļai, ļauj veikt vienu vai otru instrumentu un iegūt dažādas informācijas par elpošanas orgānu stāvokli, kā arī nodrošina papildu ceļu zāļu ievadīšanai patoloģiski mainītajās plaušu daļās.
Bronhoskopijas attīstībā var iedalīt trīs posmos. Sākumā, kas sākās XIX gs. Beigās. un ilga līdz divdesmitā gadsimta 50. gadu beigām, bronhoskopija tika veikta ar vietējo anestēziju, parasti, izmantojot stingrus bronhofoskopus, kuriem bija divējāds mērķis - pārbaudīt tracheobroniālo koku un barības vadu. Bronhoskopijas progresu šajā periodā lielā mērā veicināja Č. Džeksona, J.Lemoina, A.Soulas, A.Olsena, N.Andersena un mūsu valsts - A.Delena, V.Vaškeka, V.Trākneva, A.Likhahova un M.Elovojs. Bronhoskopija šajā periodā tika veikta galvenokārt uz elpceļu svešķermeņiem, un to veica galvenokārt otolaringologi. Procedūra bija ļoti traumatiska, pacienti cieta smagi.
Ar vispārējās anestēzijas attīstību un uzlabošanos, plaši ķirurģiskā ķirurģija sāka aktīvi attīstīties, un bronhoskopijas indikācijas ievērojami palielinājās. To veicināja 50-to gadu beigās - elpošanas bronhoskopu (N.Friedel; R.Hollinger; G.I. Lukomsky) izveidošana 60. gadu sākumā, kas ļāva veikt bronhoskopiju ar vispārēju anestēziju ar mioplegiju un plaušu injekcijas ventilāciju, kas ievērojami mazināja pacientu ciešanas un padarīja pētniecību drošāku. Bronhoskopijas progresu šajā otrajā attīstības posmā veicināja lēcu teleskopu izskats ar tiešu, sānu un atpakaļgaitas optiku, dažādi biopsijas instrumenti, nosūcēji, šķēres un elektrokagulatori. Šajā posmā bronhoskopija nonāca krūšu ķirurgu rokās.
Reālā bronholoģijas revolūcija un trešā, mūsdienīgā bronhoskopijas attīstības posma sākums bija elastīga bronhofibroskopa [1] izveide 1968. gadā, kas ļāva pārbaudīt visu plaušu daļas lobāru, segmentālo un subegmentālo bronhu, lai radītu vizuāli kontrolētu biopsiju, lai injicētu medicīniskos risinājumus. Fibrobronchoscopy būtiski mainīja bronhoskopijas tehniku. Viņa atkal sāka darboties vietējā anestēzijā, gandrīz nemaz neradot diskomfortu pacientam. Bronhofibroskopija veiksmīgi veikta ambulatoros apstākļos, plaušu slimnīcās un birojos, intensīvās terapijas nodaļās. Šķita, ka cieto bronhoskopu nepieciešamība pazuda uz visiem laikiem. Tomēr augstas enerģijas medicīnas lāzeru izveide ir noteikusi jaunu virzienu bronholoģijā - operatīvajā endoskopijā, un tā atkal prasīja stingrus endoskopus. Tāpēc, izmantojot mūsdienu bronhoskopiju, ir gan elastīgi, gan cieti endoskopi un instrumenti, kas ļauj veikt plašu diagnostisko un terapeitisko manipulāciju diapazonu trahejas un bronhos gan vietējā anestēzijā, gan vispārējā anestēzijā.
Indikācijas bronhoskopijai
Galvenās bronhoskopijas indikācijas ir atspoguļotas tabulā. 1. Tie ir jāsadala diagnostikas un terapijas veidā.
Brūnu un plaušu audzēji
Brūnu un plaušu audzēji
Bronhu un plaušu audzēji - viena no galvenajām bronhoskopiskās izmeklēšanas indikācijām. Pašlaik centralizēti novietota endobronhiālā vēža pārbaude sasniedz gandrīz 100% un tiek veikta, izmantojot vizuāli kontrolētu biopsiju ar knaibles. Sarežģītāk ir tā dēvētā “agrā vēža” diagnostika, kas ietver arī in situ audzējus. Fluorescējošs hromobronoskopija ar īpašu preparātu, fotosensitizētāju ieviešanu, palīdz identificēt tādus neoplazmas, kas ir gandrīz neredzami vienkāršai acij [2, 3].
Arī perifēriski audzēju, īpaši mazo izmēru, diagnostika ir diezgan sarežģīta, jo šādu audzēju nokļūšana caur bronhiem ir ļoti sarežģīta.
To biopsiju veic rentgena televīzijas ekrāna kontrolē un papildus knaibles izmanto skarifikācijas birstes un kontrolētas karketes. Tomēr pat pieredzējušās rokās perifēro plaušu audzēju pārbaude reti sasniedz 60–70% un sarežģītos gadījumos jāapvieno ar perkutānu punkcijas biopsiju, izmantojot kompjūteromogrāfiju (CT).
Peribroniāli izvietota vēža diagnostika, īpaši agrīnajos posmos, prasa arī lielu prasmi. Ir iespējama aizdomas par šāda audzēja klātbūtni saskaņā ar rentgenstaru un CT datiem, un tās verifikācijai ir nepieciešama bronhu sienas punkcijas biopsija aizdomīgā vietā, izmantojot īpašu adatu. Tādējādi visi aizdomīgie saistībā ar tumšo vai dobumu veidošanās onkoloģisko procesu plaušās, bazālajā vai atrodas perifērijā ir tiešas bronhoskopijas un dažādas bronhoskopiskās biopsijas metodes, kuru izvēli nosaka ārsts, kas veic pētījumu.
Starpposma neoplazmas un limfadenopātija
Medikamenta audzēji un limfadenopātija var kalpot arī kā indikācija bronhoskopijai. Ar palielinātu paratrachālo un bifurkācijas limfmezglu un vidusceļa audzēju, kas atrodas trahejas tiešā tuvumā, var iegūt materiālu citoloģiskiem pētījumiem, izmantojot transstrakcijas punkcijas biopsiju. Tomēr šāda pētījuma rezultāti, kas nav ļoti ticami, tagad vairs neatbilst prakses prasībām un ir aizstāti ar bronhoskopiskām metodēm ar vairāk invazīvām, bet ievērojami vairāk informatīvām metodēm: mediastinoskopija, pleuro-mediastinoskopija [4, 5] un video torakoskopija [6]. Tie ir jāizmanto gadījumos, kad bronhoskopiskās biopsijas metodes nav efektīvas.
Difūzas plaušu slimības
To pašu tendenci zināmā mērā var attiecināt uz tādu slimību diagnozi, kas saistītas ar difūzām plaušu modeļa izmaiņām (tā sauktās difūzās plaušu slimības - LLD), kurām nepieciešama to morfoloģiskā izpēte. Kopš 1970. gadu sākuma, pēc N. Andersena darba, transbronhēmiskā plaušu biopsija, kas veikta ar bronhoskopu, ir kļuvusi par vadošo diagnostisko metodi DZL [5]. Tomēr laika gaitā izrādījās, ka ar transbronhuālu plaušu biopsiju ne vienmēr ir iespējams iegūt pietiekamu plaušu audu, lai sekmīgi veiktu diferenciālo diagnostiku vairākiem DZL, jo īpaši tiem, kam pievienoti fibrozes procesi plaušu parenhīmā. Lai gan salīdzinoši mazāka trauma joprojām ļauj transbronhuālu plaušu biopsijai palikt kā DZL primārās endoskopiskās diagnozes metode, to aizvien vairāk papildina torakoskopiskā biopsija, kas veikta, izmantojot sprauslas vai endospeplerus, kas vienlaicīgi aizzīmogo vēlamā izmēra plaušu parenhīmu [6].
Svarīgu diagnostisko informāciju daudzās plaušu slimībās, un jo īpaši DLD, var iegūt, pārbaudot materiālu, kas iegūts, izmantojot bronhu-alveolāro skalošanu (BAL). Pēdējais ir gandrīz obligāts pētījums šādu LLD diagnosticēšanai un ārstēšanai, piemēram, kriptogēno fibrozējošo alveolītu un sarkoidozi. Šo slimību ārstēšanas procesā BAL ļauj jums kontrolēt terapijas efektivitāti un noteikt tā prognozes. Bronhoskopija un BAL ir indicēti arī gadījumos, kad ir aizdomas par sēnīšu bronhu (bronhu-mycosis) slimībām un dažām plaušu parazitārām slimībām (piemēram, pneimocystis pneimonijā).
Iekaisuma procesi plaušās
Bronhoskops ļauj jums dziļi paskatīties elpceļos. Tas ļauj pacientiem ar lejupejošu tracheobronhītu noteikt bronhu koku bojājuma distālo robežu un tajā iekaisuma intensitāti. Bronhoskopija ir efektīva, meklējot izplūdušo bronhu akūtos plaušu abscesos, kā arī diferenciāldiagnozē baktēriju uzsūkšanos un bojājošu vēzi plaušu dobuma klātbūtnē. Bronhofibroskopu absolūtās sterilizācijas grūtības nedaudz sarežģī iekaisuma mikrobioloģisko diagnozi un prasa izmantot īpašus katetrus, kas aizsargā bronhos savākto materiālu no piesārņojuma ar mutes dobuma un deguna dobuma saturu. Mūsu pieredze bronhoskopijas lietošanā pacientiem ar akūtu un hronisku plaušu iekaisuma slimībām ļauj mums dot priekšroku stingra bronhoskopa izmantošanai, kas ir jutīga pret sterilizācijas termiskajām metodēm, ja nepieciešams, mikrobioloģiskā plaušu sūkšanas diagnostika.
Plaušu asiņošana un hemoptīze
Ja jūs stingri ievērojat terminoloģisko loģiku, hemoptīze ir izpausme, plaušu asiņošanas simptoms. Tomēr praksē plaušu asiņošana (vai hemoptoe) attiecas uz tīra asins vai intensīvas asiņainas krēpu izdalīšanos, klepus, un hemoptīze (hemopthiasis) ir krēpu, tonētu asiņu vai asins saturošu svītru klepus. Tādējādi ir kvantitatīva atšķirība starp hemopliju un hemofiliju [4, 5]. Gan plaušu asiņošana, gan hemoptīze ir tiešas indikācijas diagnostiskai bronhoskopijai, jo tas ir vienīgais veids, kā noteikt asiņošanas avotu vai vismaz tā aptuveno lokalizāciju.
Plaušu asiņošanas un hemoptīzes cēloņi ir ļoti dažādi. Papildus traheobronhijas koka un plaušu parenhīmas patoloģijai, starp tām ir asins un asinsrites orgānu slimības, hemorāģiskā diatēze un kapilārā toksikoze, plaušu embolija, endometriozes plaušu forma utt. Šo cēloņu relatīvais biežums laika gaitā ir mainījies. Tātad, 30 un 40 gadu vecumā, visi plaušu asiņošanas cēloņi bija destruktīva plaušu tuberkuloze. Pašlaik visbiežākais hemoptīzes cēlonis plaušu klīnikā ir hronisks bronhīts, kas saistīts ar bronhektāzi vai fokusa pneimoklerozi, kurā hroniska iekaisuma fokusā, kā arī asins plūsmas samazināšanās pa plaušu artērijas zariem attīstās sakarā ar bronhu artēriju paplašināšanos, un starp lielajām artērijām un plašu artēriju un plaušu artēriju starpā attīstās vairākas anastomozes. asinsrites lokus.
Sakarā ar asins plūsmu no bronhu artērijām plaušu artērijas zaros, plaušu mikrovaskulāro hipertensiju, kas nespēj izturēt mazo trauku trauslas sienas, un asinis iekļūst elpceļos. Līdzīgi mehānismi ir vērojami arī plaušu audu iznīcināšanas centros, kas saistīti ar specifisku un nespecifisku etioloģiju. Ja šajos gadījumos bronhoskopija parasti nav redzama asiņošanas avota, tomēr ir iespējams noteikt tās vismaz aptuveno lokalizāciju, īpaši, ja pētījums tiek veikts hemoptīzes augstumā. Tas ir ļoti svarīgi, lai noteiktu katra pacienta ārstēšanas taktiku.
Hemopthisis un hemoptoe cēloņi, kas diagnosticēti krūšu ķirurģijas nodaļā, ir parādīti tabulā. 2. Neapšaubāmi visnopietnākais plaušu asiņošanas un hemoptīzes iemesls bija un ir bronhu audzēji un, galvenokārt, vēzis, ko var pārbaudīt tikai ar bronhoskopijas palīdzību. Tas ļauj secināt, ka visos plaušu asiņošanas un hemoptīzes gadījumos bronhoskopija ir obligāts pētījums, kura galvenais mērķis ir identificēt vai izslēgt plaušu ļaundabīgu audzēju.
Starp diagnostikas bronhoskopijas indikācijām ir jānorāda arī tā dēvētais terapeitiski izturīgais klepus, t.i. klepus, kas nereaģē uz intensīvu ārstēšanu vismaz 1 mēnesi, kura cēlonis nav skaidrs. Un, lai gan plaušu audzēji, saskaņā ar R.Irvina et al. [7], retos gadījumos pievienojot izolētu klepus sindromu (bez jebkādām radiogrāfiskām izpausmēm), mūsu pieredze klepus pacientu pārbaudē [4, 5] dod mums iemeslu uzskatīt, ka bronhoskopija ir viens no svarīgākajiem pētījumiem hroniska klepus cēloņu visaptverošā diagnostikā.
Bronhoskopijai ir svarīga loma hronisku obstruktīvu plaušu slimību un trahejas un bronhu diferenciāldiagnozēšanā, kam seko bronhu obstruktīvas (astmas) sindroms. Pirmkārt, tas attiecas uz audzējiem, svešķermeņiem (ieskaitot endogēnās izcelsmes bronholītus) un trahejas un lielo bronhu cicatricial striktūrām, kurās rentgenstaru simptomi var nebūt pilnīgi, un klīniskais attēls ir ļoti līdzīgs astmas lēkmei [8, 9].
Tādēļ gadījumos, kad pacientiem ir apgrūtināta elpošanas pazīmes, kuras nav aizturētas, ņemot vērā mūsdienu medicīnisko terapiju, bieži tiek parādīta bronhoskopiskā izmeklēšana, kas bieži atklāj vienu vai otru organisko patoloģiju lielos elpceļos.
Izplūdušo svešķermeņu ieguve
Izplūdušo svešķermeņu ieguve
Bronhoskopijas terapeitiskās iespējas jau sen ir ierobežotas ar aspirētu svešķermeņu ekstrakciju, un pat tagad tā ir vienīgā bez asinsvadu metode, kā tos noņemt no bronhiem.
Elastīgo ekstraktoru izstrāde un līdzšinējā pieredze liecina, ka vairums pieaugušo aspirēto svešķermeņu var tikt noņemti ar bronhofibroskopu vietējā anestēzijā un pat ambulatorā veidā [5]. Tomēr elpceļu svešķermeņi dažreiz rada visnepatīkamākos pārsteigumus bronhologam, liekot izmantot vispārējo anestēziju un cietos instrumentus un pieprasot no viņa maksimālu spēku un prasmju koncentrāciju un dažreiz iedvesmu.
Intrapulmonālo strutainu fokusu aizvadīšana
Neapšaubāmi, bronhoskopijas terapeitiskā iedarbība kā intrapulmonālo strutaino fokusu drenāžas metode, vai tā ir bronhektāze vai plaušu abscesi. Bronhu terapijas kateterizācija bronhoskopijas laikā ļauj atbloķēt ievērojamu daļu intrapulmonālo abscesu dobumu [5], un ilgstoša transnasālā drenāža [10] nodrošina nepārtrauktu antibakteriālu zāļu ievadīšanu dobumā un atbrīvo pacientus no atkārtotas bronhoskopijas un katetrizācijas. Ir izstrādāta imūnterapijas metode autologās makrofāgu suspensijas intrakavitāras injekcijas veidā [11], kas padara bronhoskopisko ārstēšanu vēl efektīvāku.
Hronisks obstruktīvs bronhīts
Bronhoskopijas terapeitiskā nozīme hroniskā obstruktīvā bronhīta (COB) gadījumā tradicionāli ir samazināta līdz elpceļu caurlaidības atjaunošanai, stimulējot vai imitējot traucētu bronhu drenāžas funkciju un lokāli lietojot antibakteriālus un sekretolītiskus līdzekļus. Pēc pirmajām A. Soulas un P. Monier-Kuhn publikācijām, kas aprakstīja pacientu ar hronisku nespecifisku plaušu slimību ārstēšanas metodi ar bronhoskopu, tika ierosinātas daudzas dažādas HOPS bronhoskopiskās ārstēšanas metodes. Daži no tiem tika atstāti kā praksē nepārbaudīti, citi ieņēma stingru vietu terapeitisko līdzekļu arsenālā pacientiem ar bronhopulmonālās sistēmas slimībām [5, 12].
Pašlaik praktiskākā nozīme COB sarežģītajās formās ir sanitārijas bronhofibroskopija, ko veic vietējā anestēzijā ar valūtas kursa metodi ar biežumu no 1 līdz 2 - 3 dienām. Kursa ilgums ir atkarīgs no patoloģiskā procesa smaguma un ārstēšanas efektivitātes un svārstās no 3 līdz 20 sesijām. Ar krēpu strutaino raksturu un ievērojamu tā daudzumu bronhofibroskopa kanālā bronhos pievieno 10 ml kālija furagīna šķīduma, kas sasildīts līdz ķermeņa temperatūrai ar 0,5–1% šķīdumu, pievienojot 1–2 ml mukolītiska (ambroksola, acetilcisteīna).
Pirms bronhofibroskopa noņemšanas antibiotikas tiek ievadītas bronhu lūmenā dienas devā (saskaņā ar bronhu mikrofloras jutīgumu pret viņiem). Ja ir strutainas krēpas ar orišķu smaržu, tiek izmantoti 1% dioksidīna šķīduma tilpumi 5-10 ml apjomā. Procedūras beigās pacients tiek novietots pārmaiņus no abām pusēm 5-7 minūtes, pēc tam tiek lūgts aktīvi augt.
Jaunu tehnisko ierīču rašanās atspoguļojas iekaisuma plaušu slimību endobronhijas ārstēšanā. E. Klimanska, S.Ochcharenko, V.Sosyury uc publikācijās ir aprakstīta zema frekvences ultraskaņas izmantošana un ultravioleto un hēlija-neona lāzeru starojuma lietošana terapeitiskās bronhoskopijas laikā pacientiem ar hronisku bronhītu un plaušu asinsizplūdumiem, tostarp bērniem. Autori ir guvuši labus rezultātus, izmantojot šīs metodes, kas, pēc viņu domām, veicina labāku krēpu veidošanos, palielinot antibiotiku koncentrāciju bronhos un uzlabojot elpceļu lokālo imunitāti.
N.E. Chernekhovskoy un I.V. Yarema [13] ieguva pozitīvu efektu no T-aktivīna imūnmodulatora intra-bronhu lietošanas, kas saskaņā ar autoriem veicina bronhu gļotādas imūnreaktivitātes atjaunošanu. Pacientiem ar COB narkotiku bronhoskopijas laikā injicēja ar adatu lobara un segmentālo bronhu gļotādā vietās, kur visizteiktākais iekaisums bija. Smagu iekaisumu gadījumos bronhos autori ieteica izmantot intrabronhialu imunoterapiju kombinācijā ar antibiotiku endolimfātisko ievadīšanu starpbrūnās stimulācijās.
Visbeidzot, mēs uzskatām, ka mūsu pienākums ir atgādināt, ka rehabilitācijas bronhoskopija ir diezgan neapstrādāta un traumatiska ārstēšanas metode un pacientiem ar COB jāveic atbilstošas indikācijas, kas galvenokārt ietver strutainas komplikācijas un izteiktu slimības obstruktīvu komponentu. Nav nepieciešams paplašināt terapeitiskās bronhoskopijas indikācijas pacientiem ar seruma endobronhīta formām bez smagas bronhu obstrukcijas, kur ir iespējams sasniegt labus rezultātus, lietojot inhalējamas, injicējamas vai perorālas terapeitisko zāļu ievadīšanas metodes. Bronhoskopija ir ārstēšanas metode, kas ir „ieroča” metode, un ir grūti to izmantot, ja “šaušana zvirbuļi”.
Bronhiālā astma smaga gaita
Ievērojami biezu, viskozu krēpu uzkrāšanos distālajā bronhos, ja ir neefektīva iedarbība, ko bieži novēro smagā bronhiālā astmā, var izmantot bronhu terapeitisko plaušu. Pirmo reizi H. Thompson un W.Pryor aprakstīja masveida bronhu skalošanu caur intubācijas cauruli pacientiem ar alveolāru proteinozi un bronhiālo astmu. Mainot šo metodi, mēs izstrādājām metodi bronhu terapeitiskai skalošanai caur stingru bronhoskopu plaušu injekcijas ventilācijas apstākļos [5, 12]. Terapeitiska bronhiālā skalošana pacientiem ar smagu elpošanas mazspēju prasa augsti kvalificētu anestēziju un novērojumus pēc anestēzijas intensīvās terapijas nodaļā vai intensīvās terapijas nodaļā. Pareizi veicot šo procedūru, efektīvi tiek novērsta krēpu no vidēja un maza kalibra bronhiem, kas nav pieejami citām endobronhijas aspirācijas metodēm. Ir svarīgi norādīt uz risku, ka šo metodi var lietot pacienti ar strutainām endobronhīta formām, jo atšķaidītas un pilnīgi noņemtas strutainas krēpu uzsūkšanās var izraisīt pastiprinātu intoksikāciju un pacientu stāvokļa pasliktināšanos.
Dažiem īpaši smagiem pacientiem ar astmas stāvokli un hipoksisku komu bronhu mums ievadīja ārkārtas oksidācijas apstākļos. Šādu atdzīvināšanas pabalstu izmantošanas pieredze ir salīdzinoši neliela, taču tā ir pelnījusi uzmanību un to var izmantot specializētu intensīvās terapijas nodaļu apstākļos.
Agrīnais pēcoperācijas periods
Bronhofibroskopija ir izrādījusies efektīva terapeitiska procedūra, ja agrīnās pēcoperācijas periodā pacientiem ir traucēta bronhiālā caurplūde, un jo īpaši pacientiem, kuriem nepieciešama ilgstoša mākslīgā plaušu ventilācija (ALV). Elastīgo bronhofibroskopu var viegli veikt pacienta elpceļos caur intubācijas vai traheostomijas cauruli, kas ļauj reorganizēt bronhoskopiju pacientiem uz ventilatora katru dienu, un, ja nepieciešams, vairākas reizes dienā [5].
Papildus šīm diezgan parastajām situācijām, kurās nepieciešama bronhoskopija, ir vairāki retāk sastopami patoloģiski stāvokļi, kuros bronhoskopijai var būt arī terapeitiska vērtība. Tie ietver atsevišķus destruktīvas pneimonijas gadījumus, ko sarežģī piropneumotorakss. Dažiem pacientiem ar šo slimību plašas vai vairākas bronhopāniskas fistulas ne tikai novērš plaušu pleiras dobuma noplūdi, bet arī nespēj efektīvi attīrīt pleiras dobumu, jo mazgāšanas šķidrums iekļūst elpceļos. Šādā situācijā ar bronhoskopu ir iespējams ieviest putu gumijas vai kolagēna sūkļa obturatoru attiecīgajā segmentālajā vai lobārajā bronhā un īslaicīgi to bloķēt [5]. Tā noslēdz plaušu un aptur gaisa izplūdi caur drenāžu. Tas rada apstākļus pleiras dobuma efektīvai skalošanai un plaušu atjaunošanai. Šāda bronhu bloķēšana ir iespējama vairākas dienas līdz 2 nedēļas. Šajā laikā pleiras piestātnēm ir laiks noteikt plaušus iztaisnotā stāvoklī, un neliela fistula var aizvērt. Pagaidu aizsprostojums bronhos tiek veiksmīgi izmantots lieliem vientuļajiem plaušu abscesiem, veicinot to dobuma samazināšanos un izzušanu [14].
Pacientiem ar trahejas membrānas sienas stipru distoniju, kas izpaužas kā ekspatiras stenozes klīniskais priekšstats, bronhoskopijas laikā veiktā transtrachālās skleroterapija var palīdzēt samazināt tā simptomus. Saskaņā ar А.Т piedāvāto metodi. Alimovs un M.I. Perelmans [15], izmantojot elastīgu bronhoskopisku adatas injektoru audos starp barības vada sienām un traheju, caur pēdējās membrānas sienu injicē glikozes un asins plazmas maisījumu, kas izraisa retrotrakuālo sklerozi un nosaka pārmērīgi mobilo trahejas membrānu. Pacientiem ir mazināta izelpas un ekspresijas grūtības, un vajāšana un neefektīva klepus, kas viņus nomāc.
Endotrahas un endobronu ķirurģiskās iejaukšanās
Bronhoskopijas terapeitisko iespēju apraksts nebūs pilnīgs, nerunājot par endotrahas un endobronu ķirurģiskajām iejaukšanās darbībām. Vispirms tie tika veikti, izmantojot augstfrekvences strāvu, un pēdējā laikā tika izmantoti galvenokārt augstas enerģijas YAG lāzeri, neodīms un holmiums. Izmantojot šo metodi, bronhoskopijas laikā veiksmīgi tiek noņemti trahejas un lielo bronhu labdabīgi audzēji, un traheja tiek rekanalizēta audzēja, granulācijas un cicatricial stenozu laikā [16, 17]. Pēdējie ir diezgan izplatīti, sarežģot ilgstošu trahejas intubāciju vai traheostomiju pacientiem ar intensīvās terapijas nodaļām un intensīvo aprūpi. Lai novērstu trahejas atkārtotu stenozi pēc tā rekanalizācijas ar lāzeri, peribronhālie audzēji, kas izspiež trahejas lūmenu vai galvenos bronhus, kā arī trahejas sienas sabrūk tracheomalacijas rezultātā, tiek izmantoti dažādu konstrukciju silikona stenti - pašblīvējošs ar izvirzījumiem, T-veida vai Y-formas., bifurkācija [17].
Šādi stenti-statņi ilgu laiku var palikt trahejas un galveno bronhu lūmenī un nodrošināt brīvu lielu elpceļu iekļūšanu, dažos gadījumos ļaujot to darīt bez traheostomijas.
Kontrindikācijas bronhoskopijai
Kontrindikācijas bronhoskopijai parasti ir relatīvas. Tie ietver smagu elpošanas mazspēju, sirds aritmijas, tendenci bronhospazmai, asiņošanas traucējumus, smagu intoksikāciju. Šādos gadījumos tas galvenokārt attiecas uz diagnostikas pētījumiem. Ja terapeitiskos nolūkos veic bronhoskopiju, šīs kontrindikācijas bieži izzūd fonā un, saskaņā ar dzīvībai svarīgām indikācijām, bronhoskopija var būt pamatota visgrūtākajos pacientiem kā atdzīvināšanas rokasgrāmatas daļa.
Palielinoties bronhoskopisko metožu skaitam un invazivitātei un indikāciju paplašināšanai, procedūras risks ir palielinājies, kas, neraugoties uz pieaugošo anestēzijas līmeni, joprojām dažkārt pavada diezgan nopietnas komplikācijas (3. tabula). To novēršana un ārstēšana ir atsevišķa un ļoti plaša problēma, ko nevar aptvert šīs pārskatīšanas ierobežotajā sistēmā. Mūsu bronhofibroskopijas un tā dēvētās stingras vai stingras bronhoskopijas komplikāciju analīze homogēnās pacientu grupās [5] parādīja, ka „elastīgu” bronhoskopiju, ko veic diagnostikas nolūkos, parasti pavada ievērojami mazāk nopietnu komplikāciju, jo īpaši, ko izraisa diagnostikas manipulācijas, jo ar mazāk traumām bronhu un biopsijas priekšmetiem. Tas liecina par salīdzinoši lielāku diagnostiskās bronhofibroskopijas drošību vietējā anestēzijā, kas ir īpaši svarīga ambulatorajā praksē. Nav iespējams salīdzināt terapeitisko bronhoskopisko manipulāciju drošību, ko veic ar stingru un elastīgu endoskopu palīdzību, jo indikācijas to lietošanai un līdz ar to pacientu stāvokļa smagums ievērojami atšķiras. Ir tikai jāuzsver, ka bronhofibroskopiju, kā arī „cieto” bronhoskopiju nevar uzskatīt par absolūti drošu izmeklēšanas un ārstēšanas metodi. Šī procedūra prasa, lai endoskopists ne tikai to paveiktu dažādos veidos un izprastu endobronu un plaušu patoloģiju, bet arī lai būtu gatavs dažādu, dažreiz nopietnu komplikāciju attīstībai, prasa zināmas atdzīvināšanas, terapeitiskās un ķirurģiskās dabas zināšanas un prasmes. Telpai, kurā veic bronhoskopiju, vai tas būtu īpaša telpa vai intensīvās terapijas nodaļa, jābūt pienācīgi aprīkotai un aprīkotai ar visām ierīcēm veiksmīgai atdzīvināšanai vai tūlītējai jebkuras komplikācijas ārstēšanai, kas, iespējams, ir iespējama, ieviešot ar bronhoskopu un endobroniālās manipulācijas.
1. Ikeda Sh. Elastīgs Bronchofiberscope. Ann.Otol., 1970; 79 (5): 916-23.
2. Čissovs V.I., Sokolovs V.V., Filonenko E.V. et al. Pašreizējās iespējas un perspektīvas ļaundabīgo audzēju endoskopiskai ķirurģijai un fotodinamiskai terapijai. Pieauga onkoloģiski žurnāliem 1998; 4: 4-12.
3. Lam S., MacAulay C., Palcic B. Agrā plaušu atklāšana un lokalizācija. Vēzis ar attēlveidošanas metodēm. Chest, 1993; 103: 1 (Suppl.): 12S - 14S.
4. Lukomsky G.I., Shulutko M.L., Winner M.G., Ovčinnikovs A.A. Bronhopulmonoloģija. M., Medicīna. 1982; 399
5. Lukomsky G.I., Ovčinnikovs A.A. Endoskopija pulmonoloģijā. Grāmatā: Klīniskās endoskopijas rokasgrāmata. Ed. V.S. Savelievs, V.M. Bujanova un G.I. Lukomsky. M., Medicīna. 1985; 348–468.
6. Porkhanov V.A. Plaušu, pleiras un medikamenta torakoskopiskā un video kontrolētā operācija. Abstraktā disertācija. Medicīnas doktors M., 1996; 33.
7. Irwin R., Rosen M., Braman S. Klepus: visaptverošs pārskats. Arch.Intern.Med., 1977; 137 (9): 1186–91.
8. Danilyak I.G. Bronhi-obturācijas sindroms. M. Newdiamed. 1996; 34
9. Perelmans M.I., Koroleva N.S. Astmas sindroms trahejas slimībās. Ter. Arhīvs 1978; 3: 31-5.
10. Ovčinnikovs A.A., Filippovs M.V., Gerasimova V.D. et al. Ilgstošas transnasālas katetizācijas izmantošana pacientu ar plaušu abscesu ārstēšanā. Gr. 1986; 4: 45-9.
11. Chuchalin A.G., Ovčinnikovs A. A., Belevskis A.S. et al. Autologo makrofāgu suspensijas izmantošana plaušu abscesu ārstēšanā. Wedge Med 1985; 2: 85-8.
12. Ovchinnikov A.A. Endoskopiskā diagnoze un hroniska obstruktīva bronhīta terapija. Grāmatā: Hroniska obstruktīva plaušu slimība. Ed. A.G. Čuchalina. Izd.BINOM, 1998; 423-35.
13. Chernehovskaya N.E., Yarema I.V. Hroniska obstruktīva plaušu slimība. M.RMAPO, 1998; 148.
14. Ivanova TB Ilgstoša īslaicīga bronhu iekļūšana plaušu un pleiras akūtu suppuratīvu slimību kompleksajā ārstēšanā. Autors. dis.. Medicīnas zinātņu kandidāts M., 1987. 22.
15. Alimovs A.T., Perelmans M.I. Eksperimentālās trahejas stenozes un galveno bronhu sklerozējošā endoskopiskā terapija. Gr. 1989; 1: 40-3.
16. Rusakov M.A. Endoskopiskā audzēju ķirurģija un trahejas un bronhu cicatricial stenoze. M., RNTSH RAMS. 1999; 92
17. Dumons J., Meric. Hopital Salvator, Marseļa, Francija. 1983; 97.
3. NODAĻA TRACHE-BRONCHIAL TREE ENDOSKOPIJA (4-5. NODAĻA)
Elpošanas sistēma ir pasūtīts orgānu kopums, kas nodrošina cilvēka organismā vairākas būtiskas funkcijas: ārējā elpošana (skābekļa absorbcija un oglekļa dioksīda izdalīšanās), inhalācijas gaisa termoregulācija un mitrināšana, imūnsistēma, ūdens elektrolītu metabolisma regulēšana utt.
3.1. AIZSARDZĪBAS ORGANU ANATOMIJA UN FYSIOLOĢIJA
Elpošanas aparāts, aparāta respirators, nodrošina gāzes apmaiņu, kas nepieciešama dzīvības aktivitātes uzturēšanai, kā arī darbojas kā vokāls aparāts. Elpošanas aparāts ir dažādu ķermeņa sistēmu kombinācija, kas nodrošina ieelpotā un izelpotā gaisa caurlaidību, ventilāciju un gāzes apmaiņu, asins bagātināšanu ar skābekli un no tās izdalās oglekļa dioksīds, centrālās un perifērās regulēšanas sistēmas, adaptācijas un imūnās aizsardzības mehānismi, vielmaiņas un ekskrēcijas procesi.
Elpceļu (elpošanas ceļu) trases ir dobumu un cauruļu sistēma, kas savieno elpošanas atveres (degunu un muti) ar plaušu elpošanas daļu (alveoli). Elpceļos ir ieelpotā gaisa attīrīšana un samitrināšana, gāzes uzņemšana, temperatūra un mehāniskie stimuli, kā arī inhalējamā gaisa tilpuma regulēšana. Ir augšējie un apakšējie elpceļi. Augšējās ir deguna dobums, deguna gļotāda un balsenes augšējais stāvs, zemākās ir balsenes, trahejas un bronhu apakšgrupas daļa. Vokālās krokās ir nosacītā robeža starp augšējiem un apakšējiem elpceļiem.
Deguns, nasus (rhinos) ir elpošanas aparāta sākotnējā daļa un ir ožas analizatora perifēra daļa. Deguna dobumu, cavum nasi, dala ar deguna starpsienu, septuma nasi divās simetriskās daļās (3. att., Skatiet krāsu piezīmi). Deguna aizmugurē, ārējā deguna izliekuma daļu veido deguna kauli, deguna sānu skrimšļi un deguna starpsienas skrimšļi.
Deguna dobumā atšķirt deguna priekštelpu un savu deguna dobumu, kas izklāta ar gļotādu. Lielāko daļu savas dobuma veido deguna ejas. Gļotāda ir cieši piestiprināta pie deguna dobuma kaulu sienām un caur attiecīgajām atverēm iekļūst paranasālās deguna blakusdobumos, tādējādi samazinot šo atveru lūmenus un zināmā mērā sašaurinot deguna eju, salīdzinot ar to kaulu skeletu. Deguna dobuma priekšējās daļās gļotāda ir deguna dobuma ādas turpinājums, kas pakāpeniski iekļūst tajā, un aizmugurējos reģionos gļotāda iet cauri korāna deguna muguras atverēm rīkles un mīkstās aukslējas gļotādai. Deguna dobuma gļotādās, kā arī paranasālās deguna blakusdobumos ir gļotādas deguna dziedzeri, kuru lielums, forma un skaits dažādās deguna dobuma daļās ir atšķirīgi. Liels skaits asins un limfātisko kuģu šķērso submukozi, vidējo un apakšējo čaumalu reģionā ir blīvs mazu kuģu tīkls, kas veido čaumalu dobos pūšļus.
Balsenes (balsenes) veido skrimšļi, un tam ir smilšu pulksteņa forma. Atrodas kaklā kakla skriemeļu IV-VII līmenī. Balsenes augšdaļā, vestibilā, ir konusveida forma, kas sašaurinās līdz glotim, ko ierobežo patiesas vokālās krokās. No sāniem un daļēji priekšā balsenes vairogdziedzeris atrodas blakus, muguras daļā ir rīkles daļa (4. att., Skatiet krāsu piezīmi). Balsenes ir saistītas ar hipoīdo kaulu, un sakarā ar pārmērīgu un hipoglosālu muskuļu kontrakciju, mainās tā stāvoklis (piemēram, norīšanas laikā), izmantojot vairogdziedzera membrānu membrana thyrohyoidea.
Balsenes lielums ir lielāks nekā sievietes balsenes. Skriemeļa cietais skelets ir skrimšļi. Rīkles un balsenes gļotāda ir labi iedzimta, nervu galu kairinājums izraisa laringofaringālu klepu un vemšanas refleksu.
Garneles submentālais reģions, pakāpeniski paplašinoties, nonāk trahejā.
Atcerieties! Augšējo un apakšējo elpceļu robeža ir vokālās krokās.
Traheju veido 16-20 skrimšļi, kas izskatās kā atbloķēti gredzeni. Pieauguša trahejas diametrs ir 1,8-2,7 cm, garums - 9-15 cm.
Traheja atrodas barības vada priekšā, un to atdala no mīkstas membrānas sienas un saistaudu slāņa. IV-V krūšu skriemeļu līmenī traheja ir sadalīta labajā un kreisajā galvenajā bronhos (5. att., Skatīt krāsu ieliktni). To sadalīšanas vietu sauc par trahejas bifurkāciju (carina).
Trahejas membrānas daļas slānī atrodas asins un limfātiskās asinsvadi, limfoidie folikulāri un alveolārie cauruļveida dziedzeri, kas izraisa proteīna-gļotādas sekrēciju. Vislielākais skaits dziedzeru atrodas kārbas projekcijā. Mazajos bronhos un bronholos nav gļotādu, un to funkcijas veic kausu šūnas. Trahejas gļotādas epitēlijs ir vairāku rindu cilindrisks, cilindrisks.
Virspusējās epitēlija šūnas satur cilpas (līdz 250 uz katras šūnas), kas padara pastāvīgas svārstības kustības augšējo elpceļu virzienā. Minūtē notiek aptuveni 15–20 priekškambaru kustības, kas veicina izdalīšanos no trahejas un bronhiem.
Bronhu koks (arbor bronchialis) ietver galvenos bronhus, kas savukārt ir iedalīti ekstrapulmonāros lobos (lielā 1. pakāpes bronhos, 5-15 mm diametrā), pēc tam sazarojot lielos zonālos ekstrapulmonālos bronhos (2. kārtas bronhos).
Intrapulmonārais segmentālais bronhs iedalās 3. un 3. kārtas bronhos (subegmentālajā), kas to diametrā pieder pie vidējiem bronhiem (diametrs 2-5 mm). Vidējie bronhi, sazarojumi, pārvēršas par maziem (1-2 mm diametrā) un pēc tam gala bronholos (līdz 0,5 mm diametrā). Aiz viņiem sākas plaušu elpošanas orgāni, veicot gāzes apmaiņas funkciju. Kopumā pieaugušo plaušās ir līdz pat 23 paaudzēm bronhu un alveolāro fragmentu sazarojumi. Termināļa bronholi atbilst 16. paaudzei. Bronhu gļotāda ir izklāta ar vairāku rindu cilificētu epitēliju, kura biezums pakāpeniski samazinās, mainoties šūnu formai no augstas prizmas līdz zemam kubikmetram.
Elpceļu plaušu strukturālā un funkcionālā vienība ir acinus. Tā ir alveolu sistēma, kas atrodas elpceļu bronholu, alveolāro cauruļu un maisu sienās, kas veic gāzes apmaiņu starp asinīm.
un alveolārais gaiss. Kopējais acīņu skaits cilvēka plaušās sasniedz 150 000.
Uz alveolāru eju sienām un alveoliem ir vairāki desmiti alveoli. Kopējais alveolu skaits pieaugušajiem sasniedz 300-400 miljonus, un visu alveolu virsma ar maksimālu inhalāciju pieaugušajiem var sasniegt 100-140 m 2, un, izelpojot, tas samazinās 2-2,5 reizes.
Plaušas (pulmones) - pāris orgāns, ko ieskauj labās un kreisās pleiras maisiņi, aizņem lielāko daļu krūšu dobuma. Starp abām pleiras maisiņām atlikušo vietu ierobežo krūšu kaula, aiz mugurkaula, zem diafragmas cīpslas daļas un virs ribām. Krūškurvja sienas un diafragmas mehāniskās īpašības ietekmē plaušu gāzes apmaiņas funkciju. Plaušu kustību krūšu dobumā ieelpošanas un izelpošanas laikā atvieglo pleiras dobums, ko veido saskares virsmas. Viena līnija krūtīm no iekšpuses - parietālo pleiru, bet otra - plaušas ārpusē - viscerālo pleiru. Parietālā un viscerālā pleura atdala plānu šķidruma slāni, kas kalpo kā smērviela.
Katrai plaušai ir atdalīta konusa forma. Plaušu gals ir virzīts uz augšu supraclavikālā fossa reģionā, plaušu pamatne balstās uz diafragmu. Labās plaušas ir plašākas par kreiso, bet nedaudz īsākas. Kreisās plaušas apakšējā priekšējā malā ir sirds fileja - vieta, kur atrodas sirds. Plaušas sastāv no cilpām: labajā no trim cilpām (augšējā, vidējā un apakšējā), pa kreisi no divām (attiecīgi augšējā un apakšējā).
Plaušās ir ribas, diafragmas, interlobāras un vidējas virsmas (6. att., Skatiet krāsu ieliktni).
Plaušu ribu virsma ir izliekta un bieži vien uzliek ribu nospiedumus. Uz līkumainās plaušu viduslīnijas virsmas ir līdzīga depresija, ko sauc par plaušu apkakli. Tā ir vieta, kur iekļūt plaušu un bronhu artēriju, bronhu un nervu plaušās, kā arī plaušu un bronhu vēnu un limfmezglu izeja. Visu šo formu (kuģu, limfmezglu, nervu un bronhu) kombinācija ir plaušu sakne. Vienas plaušu virsmas pārejas vietas uz citu sauc par malām.
Plaušu parenhīma sastāv no pneimatisko cauruļu (bronhu, to filiāļu, bronholu, alveolu) sazarošanas sistēmas un zarojošiem asinsvadiem.
deguna asinsvadi (artērijas un vēnas), limfmezgli un nervi. Visi šie veidojumi ir savstarpēji saistīti ar saistaudu.
Plaušu segmentālā struktūra
Plaušu struktūras izpēte ļāva mums identificēt katrā no akcijām mazākas anatomiskās vienības - bronhopulmonālos segmentus. Bronhopulmonālais segments ir plaušu daivas daļa, kurai ir piramīdas forma un plaušu saknes virsotne, un pamatne uz virsmas. Katrs bronhopulmonālais segments ir ventilēts ar segmentālo bronhu un tam ir savi kuģi. Segmentus atdala viens otram ar avaskulāru vai malovaskulāru zonu. Uz vieglākas robežas starp segmentiem var atzīmēt korpusu. Vairumā gadījumu šīs robežas nav izteiktas.
Labajā plaušā ir 3 cilpas: augšējā, vidējā, apakšējā. Augšējā daivā ir 3 segmenti: C1 - apikāls; Ar2 - aizmugurē; Ar3 - priekšā.
Vidējā daivā ir divi segmenti: C4 - āra; C5 - iekšējo.
Apakšējā daivā ir atdalīti 5 segmenti:
C6 - apikāls (Nelsona bronhs, Fowlera gals);
Ar7 - mediobasal (sirds);
Kreisajā plaušā ir 2 cilpas: augšējā un apakšējā. Augšējā daivā ir divas zari - augšējā un apakšējā. Augšējā zonā ir 2 segmenti: C1 un C2 izejas kopējais stumbrs, C3 priekšā.
Apakšējā zonā (niedres) ir arī divi segmenti: C4 augšā, C5 apakšā.
Apakšējā daivā ir 4 segmenti:
Segments C7 trūkst.
3.2. ENDOSKOPISKĀS METODES ATBILSTOŠO ORGANU PĒTNIECĪBAI
3.2.1. Fibrobronhoskopijas diagnostika
Reālā bronholoģijas revolūcija bija optisko šķiedru endoskopu - fibrobronhoskopu - radīšana. Caurules elastība un nelielais diametrs ļāva pārbaudīt ne tikai traheju un galvenos bronhus, bet arī segmentālos un apakšstimulējošos bronhus, kā arī īpašu instrumentu kopumu, kas ļāva vizuāli kontrolēt biopsiju. Vienlaikus ievērojami mainījās bronhoskopijas tehnika, indikācijas tika paplašinātas un kontrindikācijas pētniecībai tika sašaurinātas.
Pēc vietējās anestēzijas ar neatkarīgu elpošanu kļuva iespējams veikt ambulatoros pētījumus.
Fibrobronchoskopijas tehnikas un tehnikas pilnveidošana padarīja procedūru diezgan informatīvu un drošu.
- plaušu slimības ar traheobroniālā koka bojājumu (hronisks bronhīts, bronhektāze, bronhiālā astma, tuberkuloze, labdabīgi un ļaundabīgi audzēji uc);
- destruktīva pneimonija un plaušu abscesi;
- plaušu asiņošana, kad asiņošanas avots nav skaidrs;
- svešķermeņu un bronhu svešķermeņi;
- plaušu un bronhu slimības, kam nepieciešama morfoloģiska pārbaude.
Kontrindikācijas fibrobronchoscopy veikšanai vietējā anestēzijā ir:
- plaša plaušu asiņošana;
- smags astmas stāvoklis;
- masveida kuņģa satura aspirācija;
- akūta miokarda infarkts;
- smadzeņu asinsrites pārkāpums;
- iezīmēta trahejas stenoze;
- citas slimības, kurās pacientiem ir problēmas ar neatkarīgu elpošanu.
Jāatceras, ka kontrindikācijas fibrobronchoscopy pacientiem ar mākslīgo plaušu ventilāciju ir ievērojami sašaurinātas.
Metode fibrobronhoskopijas veikšanai
Fibrobronchoskopijai vietējā anestēzijā izmanto transnasālo vai transorālo bronhoskopisko ceļu. Pacientu stāvoklis: atrodas uz muguras vai sēžot krēslā. Premedikācija parasti nav nepieciešama.
Galvenā prasība pēc veiksmīgas fibrobronchoskopijas ir pilnīga garozas un balsenes gļotādas anestēzija. Pirms ierīces ieviešanas pacientus apūdeņo ar gļotādu aerosolu aerosolu (10% lidokaīna šķīdums). Pēc tam mērķa soli pa solim apūdeņo ar 2% lidokaīna šķīdumu (6-10 ml), izmantojot katetru, kas ievietots fibrobroskopu mērīšanas kanālā. Ieviešot ierīci trahejā, papildus tiek veikta trahejas, carina, galvenās un lobāra bronhu gļotādas anestēzija.
Brūnā koka pārbaude tiek veikta no veselās puses. Ja tiek atklāta patoloģija, tiek ņemts materiāls citoloģiskiem un histoloģiskiem pētījumiem. Lai to izdarītu, izmantojiet dažādus rīkus un metodes.
Visbiežāk un vismazāk traumatisks ir bronhu mazgāšana, lai iegūtu netipiskas šūnas, mikrofloru. Šķidruma uzņemšana tiek veikta, izmantojot īpašu "slazdu". Lai veiktu citoloģisko izmeklēšanu, savāktie mazgāšanas ūdeņi tiek centrifugēti un no iegūtām nogulsnēm tiek sagatavoti uztriepes. Bakterioloģiskai pārbaudei mazgāšanas vietas ievieto sterilā caurulē un nosūta uz laboratoriju.
Vēl viena izplatīta biopsijas metode ir Brush biopsija, izmantojot citoloģiskās sukas. Ērtākais krūšu biopsijas objekts ir mazie bronhi, kur suka aizpilda visu lūmenu un skrāpē gļotādu visā apkārtmērā. Galvenais nosacījums ir laba vizuālā kontrole pār scarifier pozīciju. Veicot 2-3 skrāpēšanas kustības, suka tiek tuvināta kanāla distālajai atverei un izņemta kopā ar endoskopu cauruli.
Biopsiju parasti izmanto redzamiem bronhu audzējiem. Šajā gadījumā materiāls tiek ņemts no dziļāk novietotiem audiem.
Biopsiju no iekšējiem un ārējiem bronhiem var veikt, izmantojot elastīgu biopsijas adatu. Endobroniāli izvietoto audzēju punkcijas priekšrocība ir spēja iegūt materiālu no veidošanās dziļuma un mazāka asiņošanas briesmas.
Ja nepieciešams, tiek izmantota transbronhaāla plaušu biopsija (TBBL), lai iegūtu audu paraugu no plaušu perifēro, subpleurālo reģionu. Šīs manipulācijas indikācijas ir slimības, kas saistītas ar izplatītiem vai difūziem plaušu bojājumiem, kam nepieciešama slimības morfoloģiska pārbaude.
Tehniskais sniegums TBBL
Elastīgās knaibles, vizuāli kontrolējot, tiek injicētas visvairāk skartā segmenta bronhu mutē un, ja tās ir aizvērtas, tās tiek pārvadātas, cik vien iespējams, līdz plaušu perifērijai. Stiepļu stāvoklis subpleurālajā reģionā tiek kontrolēts ar fluoroskopiju. Ja pacientam parādās pleiras sāpes, knaibles tiek noņemtas par 1-1,5 cm, pārliecinoties, ka knaibles ir pareizā stāvoklī, tās tiek atvērtas, pacients tiek lūgts elpot un turēt elpu. Tajā pašā laikā, zem rentgena kontroles, knaibles ir viegli piespiestas dziļi un aizvērtas. Parasti tiek veiktas vairākas biopsijas no dažādām plaušu daļām. Pēc pētījuma beigām obligāti jāveic kontroles fluoroskopija un atstājiet pacientu novērojumā.
3.2.2. Metode fibrobronhoskopijas veikšanai uz mehāniskās ventilācijas fona
Fibrobronchoskopijas veikšanas metode vietējā anestēzijā ievērojami atšķiras no bronhoskopijas, kas veikta uz plaušu mākslīgās ventilācijas fona. Tātad pacientiem, kuriem ir mehāniska ventilācija, nav nepieciešama LDP pakāpeniska anestēzija. Vienīgais nosacījums ir pietiekami liels diametrs endotrahas caurulē, nodrošinot vienmērīgu bronhoskopu un plaušu pietiekamu ventilāciju. Vai tiek izmantotas endotrahas caurules? 7-9 un speciālie savienotāji (tees) bronhoskopu turēšanai un sasprindzinājuma uzturēšanai plaušu ventilācijas sistēmā.
Lai veiktu papildu anestēziju bronhoskopijas laikā, parasti nav nepieciešams, vai izmantot anestēzijas līdzekli (2% lidokaīna šķīdums 8-10 ml) karīna un galveno bronhu apūdeņošanai, izmantojot bronhoskopu kanālu.
Galvenās indikācijas fibrobronchoskopijas veikšanai pacientiem ar mākslīgo elpināšanu ir, ja nepieciešams, traheobronhijas koka tualete un sanitārija, ņemot mazgāšanas ūdeni uz netipiskām šūnām, nosakot BK, mikrofloru.
3.2.3. Cieta bronhoskopija
Cieta bronhoskopija ir diezgan sarežģīta invazīva metode, kas ļauj manipulēt ar traheobroniālo koku ar lielākiem instrumentiem. Ar stingru bronhoskopu palīdzību ir iespējams pārbaudīt traheju, galveno un apakšējo daivas bronhus, kā arī augšējās daivas un vidējās daivas bronhu mutes.
Mūsdienu endoskopijā visbiežāk sastopami Vācijas Federatīvajā Republikā ražoto kompāniju K. Schtorz un R. Wolf bronhoskopi. Tās ir metāla dobu cauruļu sistēma ar distālo vai proksimālo apgaismojumu un kanālu sistēma plaušu ventilācijai ar daļēji atvērtām vai injicēšanas metodēm.
Bronhoskopi ir sadalīti bērniem un pieaugušajiem, kas atšķiras dažādos garumos un diametros, kas atbilst konkrēta dzimuma un vecuma pacienta anatomiskajām iezīmēm. Komplektā ietilpst arī teleskopi ar dažādiem optikas leņķiem un rīku komplekts darbam ar bronhu koku, instrumenti bronhu koka satura mazgāšanai un uzsūkšanai, dažādi manipulatori un knaibles svešķermeņu ekstraktu iegūšanai, biopsija, šķēres, citoloģiskās birstes, elastīgi norādījumi instrumenti, optiskie teleskopi, kas bloķēti ar stingru knaibles mērķa biopsijai un svešķermeņu ekstrakcijai.
Cietās bronhoskopijas indikācijas šobrīd ir nedaudz sašaurinātas, pateicoties elastīgajiem endoskopiem.
Indikācijas stingrai bronhoskopijai:
- svešķermeņu un bronhu svešķermeņi;
- intensīva plaušu asiņošana;
- bronhiālā koka masveida nosprostojums ar biezu un viskozu krēpu, asinīm, kuņģa saturu (ar astmas stāvokli, noslīkšanu, regurgitāciju);
- pēcoperācijas ligātu un klipu noņemšana;
- krioterapija uz bronhu gļotādas;
- tamponāde un līmes pielietošana uz bronhopēdiskās fistulas utt.
Kontrindikācijas stingrai bronhoskopijai ir:
- apakšžokļa un kakla skriemeļu traumas un ankiloze;
- mutes slimības, kas neļauj bronhoskopu caurulei;
- trahejas novirze ar strauju mediastīna pārvietošanu;
- strutainas slimības, kas saistītas ar viduslaiku orgāniem;
- krūšu aorta aneurizma;
- nespēja veikt vispārējo anestēziju.
Lai veiktu bronhoskopiju, lietojot stingrus endoskopus, endotrahas anestēziju izmanto muskuļu relaksantu fona apstākļos. Ventilācija tiek veikta caur bronhoskopa cauruli, veicot mehānisku ventilāciju.
Procedūras procedūra
Pacients tiek intubēts Džeksona "uzlabotajā" pozīcijā. Cieta bronhoskopu caurule ļauj intubāciju bez laryngoskopa. Intubāciju veicina standarta anatomiskie orientieri - mīkstās aukslējas, epiglota, vokālo kroklu valoda. Inspekcija sākas ar traheju. Lai pārbaudītu galvenos bronhus, pacienta galva ir pagriezta pretējā virzienā. Lai pārbaudītu augšējo cilpu segmentālo bronhu mutes, izmantojot teleskopus ar redzes lauka virzienu 90?
3.2.4. Bronhoskopisko pētījumu un iejaukšanās komplikācijas
Komplikācijas bronhoskopijas laikā (saskaņā ar dažādu autoru aplēsēm) sastāda aptuveni 2-3% pacientu. Bronhoskopijā, kas veikta uz mehāniskās ventilācijas fona, gandrīz puse no visām komplikācijām ir saistītas ar vispārējo anestēziju (sirds aritmijām, ilgstošu apnoju, asinsspiediena pazemināšanos uc).
Veicot bronhoskopiju par spontānu elpošanu, laryngospasma un bronhu spazmas attīstība visbiežāk novērota nepietiekamas anestēzijas dēļ, kā rezultātā attīstās dažāda smaguma hipoksija.
Aptuveni tādā pašā biežumā fibrobronchoskopijas laikā rodas komplikācijas, kas saistītas ar vietējo anestēziju. Tie ietver reiboni, sliktu dūšu, tahikardiju, ko izraisa vietējās anestēzijas līdzekļu toksiska iedarbība, alerģiskas reakcijas.
Komplikācijas, kas tieši saistītas ar bronhoskopiju, ir identiskas, lietojot dažādus bronhoskopus:
- asiņošana biopsijas laikā;
- pneimotoraksas vai mediastīna emfizēmas attīstība transbronhuālu plaušu biopsijas laikā;
- alerģiskas reakcijas pret zālēm un anestēzijas līdzekļiem, kas injicēti bronhos.
Dažas komplikācijas (asiņošana, pneimotorakss) ir ļoti nopietnas un prasa intensīvu, bieži ķirurģisku ārstēšanu.