Plaušu artērijas zaru trombembolija (klīniskā diagnoze)

Faringīts

Plaušu embolija (PE) - stumbra tromba vai embolijas akūta saslimšana, viena vai vairākas plaušu artērijas filiāles.

Plaušu embolija ir augšējo un apakšējo dobu vēnu trombozes sindroma neatņemama sastāvdaļa (visbiežāk apakšējo ekstremitāšu iegurņa un dziļo vēnu tromboze), tāpēc ārzemēs šīs divas slimības ir apvienotas ar nosaukumu “venozā trombembolija”.

Plaušu embolija notiek ar biežumu 1 gadījums uz 100 000 iedzīvotājiem gadā. Tā ir trešā vieta pēc nāves cēloņiem pēc koronāro artēriju slimības un akūtiem smadzeņu asinsrites traucējumiem.

Objektīvi iemesli plaušu embolijas aizkavētai diagnozei:
• plaušu embolijas klīniskie simptomi daudzos gadījumos ir līdzīgi plaušu un sirds un asinsvadu sistēmas slimībām
klīniskais attēls ir saistīts ar pamata slimības paasinājumu (išēmisku plaušu slimību, hronisku sirds mazspēju, hronisku plaušu slimību) vai ir viena no vēža, ievainojumu, plašu ķirurģisku iejaukšanās komplikācijām
• plaušu embolijas simptomi nav specifiski
bieži vien ir atšķirība starp embolijas lielumu (un attiecīgi aizsprostotā kuģa diametru) un klīniskajām izpausmēm - nelielu elpas trūkumu ar ievērojamiem embolijas izmēriem un smagām sāpes krūtīs ar maziem trombiem.
• šauram medicīnas iestāžu lokam ir pieejamas instrumentālas metodes pacientiem ar plašu emboliju ar plašu diagnostiku.
atsevišķas zinātnes un medicīnas centros ir iespējamas specifiskas diagnostikas metodes, piemēram, angiopulmonogrāfija, scintigrāfija, perfūzijas ventilācijas pētījumi ar izotopiem, spirālveida skaitļošanas un magnētiskās rezonanses attēlveidošana, ko izmanto plaušu embolijas diagnosticēšanai un iespējamiem cēloņiem.

. Dzīves laikā plaušu embolijas diagnoze ir konstatēta mazāk nekā 70% gadījumu. Gandrīz 50% gadījumu plaušu embolijas epizodes paliek nepamanītas.

. Vairumā gadījumu autopsijas laikā, tikai rūpīgi pārbaudot plaušu artērijas, var atklāt asins recekļus vai atlikušās plaušu embolijas pazīmes.

. Klīniskās pazīmes, kas liecina par apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu trombozi, bieži vien nav, jo īpaši pacientiem ar gultu.

. 30% pacientu ar plaušu emboliju flebogrāfijas laikā neatklāj patoloģiju.

Pēc dažādu autoru domām:
• 50% no plaušu artērijas stumbra un galveno zaru embolizācijas
• 20% ir lobāru un segmentālo plaušu artēriju embolizācija
• mazo filiāļu embolizācija notiek 30% gadījumu

Vienlaicīgs bojājums abu plaušu artērijām sasniedz 65% no visiem plaušu embolijas gadījumiem, 20% skar tikai pareizo, 10% skar tikai kreisās plaušas, apakšējās daivas tiek skartas 4 reizes biežāk nekā augšējās cilpas.

Atbilstoši klīniskajiem simptomiem vairāki autori atšķir trīs plaušu embolijas iespējas:
1. "Infarkta pneimonija" - atbilst plaušu artērijas mazo zaru trombembolijai.
Tas izpaužas kā akūta aizdusa, pastiprināta, kad pacients pārceļas uz vertikālu stāvokli, hemoptīze, tahikardija, perifēra sāpes krūtīs (plaušu bojājums), ko izraisa pleiras patoloģiskajā procesā.
2. "Unmotivētais elpas trūkums" - atbilst atkārtotai mazu zaru plaušu embolijai.
Pēkšņas, strauji garas elpas trūkuma epizodes, kas pēc kāda laika var izpausties hroniskas plaušu sirds slimības klīnikā. Pacientiem ar šādu slimības gaitu parasti nav hronisku sirds un plaušu slimību, un hroniskas plaušu sirds slimības attīstība ir iepriekšējo PE epizodes uzkrāšanās sekas.
3. "Akūta plaušu sirds" - atbilst plaušu artērijas galveno filiāļu trombembolijai.
Pēkšņa aizdusa, kardiogēns šoks vai hipotensija, sāpes krūšu kurvī.

. Plaušu embolijas klīnisko attēlu nosaka plaušu artēriju bojājumu tilpums un pacienta pirmsembolijas sirds un plaušu stāvoklis.

Pacientu sūdzības (prezentēšanas biežuma samazināšanās secībā):
• elpas trūkums
• sāpes krūtīs (pleiras un retrosteriālā, stenokardija);
• trauksme, bailes no nāves
• klepus
• hemoptīze
• svīšana
• samaņas zudums

. Diemžēl pazīmēm ar augstu specifiskumu ir zema jutība, un otrādi.

Pēkšņa aizdusa ir visbiežāk sastopamā sūdzība par plaušu emboliju, kas pastiprinās, kad pacients pārceļas uz sēdus vai stāvus, kad samazinās asins plūsma uz labo sirdi. Plaušu asins plūsmas bloka klātbūtnē samazinās kreisā kambara piepildījums, kas veicina minūšu skaita samazināšanos un asinsspiediena pazemināšanos. Sirds mazspējas gadījumā ar orto-pozicionēšanu pacientam samazinās elpas trūkums, un ar pneimoniju vai hroniskām nespecifiskām plaušu slimībām tā nemainās, mainoties pacienta stāvoklim.
Daži plaušu embolijas gadījumi, kas izpaužas tikai ar elpas trūkumu, bieži tiek ignorēti, un pareiza diagnoze ir noteikta vēlu. Gados vecāki pacienti ar smagu kardiopulmonālo patoloģiju var ātri attīstīties dekompensācijai pat ar plaušu artērijas mazo zaru trombemboliju. Plaušu embolijas pazīmes bieži tiek sajauktas ar pamata slimības paasinājumu, un pareiza diagnoze tiek veikta vēlu.

. IEVĒROJIET, ja pacientiem ir elpas trūkums, PE vienmēr jāizslēdz no riska grupas. Pēkšņi neizskaidrojams elpas trūkums vienmēr ir ļoti satraucošs simptoms.

Perifēra sāpes krūšu embolijā, kas ir visbiežāk raksturīga plaušu artērijas mazo zaru sakāvei, sakarā ar iekaisuma procesu iekaisuma vēdera pleiras lapās.

Sāpes labajā hipohondrijā norāda uz aknu akūtu palielināšanos un Gleason kapsulas izstiepšanu.

Zagrudinaya stenokardijas sāpes ir raksturīgas plaušu artērijas lielu filiāļu embolijai, ko izraisa labas sirds straujā paplašināšanās, kas izraisa koronāro artēriju saspiešanu starp perikardu un pagarināto labo sirdi. Visbiežāk sāpes krūtīs notiek pacientiem ar koronāro artēriju slimību, kam ir plaušu embolija.

Hemoptīze (ļoti retos gadījumos) ar infarkta pneimoniju plaušu embolijas rezultātā asins sloksnes veidā krēpās atšķiras no hemoptīzes ar mitrālo vārstu stenozi - asins krēpām.

Pastiprināta svīšana notiek 34% gadījumu pacientu vidū, pārsvarā ar masveida plaušu emboliju, ir pastiprinātas simpātiskas darbības sekas, ko pavada trauksme un kardiopulmonāla distress.

. ATZĪMĒJIET Klīniskās izpausmes, pat apvienojumā, ir ierobežotas, lai veiktu pareizu diagnozi. Tomēr plaušu embolija ir maz ticama, ja nebūtu šādu trīs simptomu: elpas trūkums, tahipnija (virs 20 minūtēm) un sāpes, kas atgādina pleirītu. Ja nav konstatētas papildu pazīmes (izmaiņas krūšu un asinsspiediena rentgenogrammā), plaušu embolijas diagnoze patiesībā var tikt izslēgta.

Kad plaušu patoloģijas auskultācija parasti netiek atklāta, iespējams, tachypnea. jugulāro vēnu pietūkums ir saistīts ar masveida plaušu emboliju. Arteriālā hipotensija ir raksturīga; sēdus stāvoklī pacients var kļūt vājš.

. Kardiopulmonālās slimības gaitas pasliktināšanās var būt vienīgā plaušu embolijas izpausme. Šajā gadījumā ir grūti noteikt pareizu diagnozi.

II signāla nostiprināšana plaušu artērijā un sistoliskā žokļa ritma parādīšanās plaušu embolijā liecina par spiediena palielināšanos plaušu artēriju sistēmā un labajā kambara hiperfunkcijā.

Tachypnea ar plaušu emboliju visbiežāk pārsniedz 20 elpošanas kustības 1 min. un to raksturo noturība un sekla elpošana.

. Tahikardijas līmenis plaušu embolijā ir tieši atkarīgs no asinsvadu bojājuma lieluma, centrālo hemodinamisko traucējumu smaguma, elpošanas un asinsrites hipoksēmijas.

TELA parasti izpaužas vienā no trim klīniskajām iespējām:
• masveida plaušu embolija, kurā trombembolija ir lokalizēta plaušu artērijas galvenajā stumbrā un / vai galvenajās nozarēs.
• submasīvā plaušu embolija - plaušu artērijas lobara un segmentālo zaru embolizācija (perfūzijas traucējumu pakāpe atbilst viena no galvenajām plaušu artērijām)
• plaušu artērijas mazo zaru trombembolija

Ja masveida un submasīvā plaušu embolija visbiežāk novērota šādi klīniskie simptomi un sindromi:
• pēkšņs elpas trūkums atpūtā (ortopēdija nav tipiska!)
• pelni, gaiša cianoze; ar stumbra un plaušu artēriju emboliju, izteiktu ādas cianozi līdz čuguna nokrāsai
• tahikardija, dažreiz ekstrasistole, priekškambaru fibrilācija
• ķermeņa temperatūras paaugstināšanās (pat sabrukuma gadījumā), galvenokārt sakarā ar iekaisuma procesu plaušās un pleirā; hemoptīze (novērota 1/3 pacientu) plaušu infarkta dēļ
• sāpju sindroms šādos variantos:
1 - stenokardija ar sāpju lokalizāciju aiz krūšu kaula,
2 - plaušu-pleiras - akūta sāpes krūtīs, ko pastiprina elpošana un klepus
3 - vēdera - akūtas sāpes pareizajā hipohondrijā, kombinācijā ar zarnu parēzi, noturīgas žagas (ko izraisa phrenic pleiras iekaisums, akūta aknu pietūkums).
• plaušu auscultācijas laikā ierobežotā vietā (parasti virs labās apakšējās daivas) dzirdama vājināta elpošana un smalki mitrinošas mitrās kājas, pleiras berzes troksnis
• hipotensija (vai sabrukums) kombinācijā ar vēnu spiediena palielināšanos
• akūta plaušu sirds sindroms: patoloģiska pulsācija, akcents II tonis un sistoliskais troksnis otrajā starpkultūru telpā pa kreisi no krūšu kaula, presistoliskais vai protodiastoliskais (biežāk) "galops" krūšu kaula kreisajā malā, dzemdes kakla vēnu pietūkums, hepatozeļa refluksa (Plesch simptoms)
• smadzeņu traucējumi, ko izraisa smadzeņu hipoksija: miegainība, miegainība, reibonis, īslaicīga vai ilgstoša samaņas zudums, motora uzbudinājums vai smaga vājums, krampji ekstremitātēs, piespiedu defekācija un urinēšana
• akūta nieru mazspēja, ko izraisa traucēta intrarenālā hemodinamika (sabrukuma laikā);

Pat savlaicīga masveida plaušu embolijas atpazīšana ne vienmēr nodrošina tās efektīvu terapiju, tāpēc liela nozīme ir plaušu artērijas mazo zaru trombembolijas diagnostikai un ārstēšanai, kas bieži (30-40% gadījumu) ir pirms masveida plaušu embolijas attīstības.

Var izpausties plaušu artērijas mazo zaru trombembolija:
• atkārtota neskaidras etioloģijas "pneimonija", dažas no tām rodas kā pleiropneumonija
• ātri pārejošs (2-3 dienas) sausais pleirīts, eksudatīvs pleirīts, īpaši ar asiņošanu.
• atkārtota nemotivēta ģībonis, sabrukums, bieži vien kopā ar gaisa un tahikardijas trūkumu;
• pēkšņi rodas saspringuma sajūta krūtīs, kas apgrūtina elpošanu un seko ķermeņa temperatūras paaugstināšanās
• "cēlonis" drudzis, ko nevar ārstēt ar antibiotikām
• paroksismāls elpas trūkums ar gaisa un tahikardijas trūkumu
• ārstēšanai rezistentas sirds mazspējas rašanās un / vai progresēšana
• subakūtas vai hroniskas plaušu sirds simptomu parādīšanās un / vai progresēšana, ja nav hronisku bronhopulmonālo aparātu slimību anamnētisku norāžu.

Objektīvā statusā ir svarīgi ne tikai izolēt iepriekš minētos klīniskos sindromus, bet arī noteikt perifēro flebotrombozes pazīmes. Ekstremitāšu flebotrombozi var lokalizēt gan virspusējās, gan dziļās vēnās. Tās objektīvā diagnoze ir balstīta uz rūpīgu kājām, augšstilbiem mīksto audu asimetrijas meklējumiem, sāpēm, kas saistītas ar muskuļu palpāciju, lokālu saspiešanu. Ir svarīgi identificēt kājas apkārtmēru asimetriju (1 cm vai vairāk) un gurnus 15 cm virs patella (1,5 cm vai vairāk). Lowenberg testu var izmantot - gastrocnemius muskuļa sāpju parādīšanos sphygmomanometer manšetes spiedienā diapazonā no 150 līdz 160 mm Hg. Art. (Parasti sāpes rodas spiedienā virs 180 mm).

Analizējot klīnisko attēlu, ārstam jāsaņem atbildes uz šādiem jautājumiem, kas ļaus aizdomām par pacienta plaušu emboliju:
• 1? vai ir kāds elpas trūkums, un, ja tā, kā tas notika (akūti vai pakāpeniski); kādā stāvoklī - gulēt vai sēdēt vieglāk elpot
Plaušu embolijas gadījumā elpas trūkums notiek akūtā veidā, ortopēdija nav raksturīga.
• 2? Vai ir sāpes krūtīs, tās raksturs, lokalizācija, ilgums, saistība ar elpošanu, klepus, ķermeņa stāvoklis un citas īpašības
Sāpes var atgādināt stenokardiju, kas lokalizējas aiz krūšu kaula, var palielināties elpošanas un klepus dēļ.
• 3? bija nepietiekams ģībonis
Plaušu embolija 13% gadījumu pavada vai izpaužas kā sinkope.
• 4? vai ir kāda hemoptīze
Parādās ar plaušu infarkta attīstību 2-3 dienas pēc plaušu embolijas.
• 5? vai tur ir kāju pietūkums (pievēršot uzmanību to asimetrijai)
Kāju dziļo vēnu tromboze - kopīgs plaušu embolijas avots.
• 6? Vai nesen bija operācijas, ievainojumi, sirds slimības ar sastrēguma sirds mazspēju, ritma traucējumi, perorālie kontracepcijas līdzekļi, grūtniecība vai onkologs.

Ja pacientam ir akūti sirds-elpošanas traucējumi, jāņem vērā, ka ir iespējama plaušu embolija (piemēram, paroksismāla priekškambaru mirgošana).


Lai novērtētu plaušu embolijas iespējamību, varat izmantot Rodger M. un Wells P.S. (2001), ieguva klīnisko pazīmju diagnostisko vērtību:
• apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu trombozes klīniskie simptomi (vismaz to pietūkums un jutīgums palpācijas laikā gar dziļo vēnu) - 3 punkti
• Veicot plaušu embolijas diferenciālo diagnozi, visticamāk - 3 punkti
• tahikardija - 1,5 punkti
• Imobilizācija vai ķirurģija pēdējās 3 dienās - 1,5 punkti
• apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu tromboze vai plaušu embolija vēsturē - 1,5 punkti
• Hemoptīze - 1 punkts
• Pašlaik vai ilgāk par 6 mēnešiem - 1 punkts

Ja summa nepārsniedz 2 punktus, plaušu embolijas varbūtība ir zema; ar rezultātu 2-6 - vidēji; ar summu vairāk nekā 6 punkti - augsts.

Secinājums: novērtējot klīniskās izpausmes, var secināt, ka konkrētam pacientam ir zema, vidēja vai liela plaušu embolijas varbūtība, un vairumā gadījumu apstiprināt vai izslēgt šo diagnozi ir nepieciešams veikt vairākus neinvazīvus testus (individuāli pielietotiem testiem nav pietiekami augsta jutība un specifiskums) ) vai angiopulmonogrāfija.

Mazo zaru plaušu embolijas risks

Mazo zaru plaušu artērijas trombembolija ir daļēja sašaurināšanās vai pilnīga vienas vai vairāku ne-galveno kuģu lūmenu slēgšana. Caur šiem traukiem asinis iekļūst plaušu alveolos, lai bagātinātu ar skābekli. Asins plūsmas pārtraukšana plaušu artērijas mazajās filiālēs nav tik letāls kā masveida trombembolija galvenajos stumbros vai zaros. Bieži vien atkārtotais process mazina veselību, rada bieži atkārtotas plaušu patoloģijas un palielina masveida trombembolijas risku.

Cik bieži un cik bīstama ir slimība

Plaušu embolijas struktūrā asins recekļu mazo asinsvadu lokalizācija veido 30%. Saskaņā ar visdrošāko ASV apkopoto statistiku šī slimība tiek diagnosticēta 2 cilvēkiem uz 10 000 iedzīvotāju (0,017%).
Ja 20% gadījumu lielo artēriju zaru trombembolija ir letāla, šāds risks netiek ietekmēts, ja tiek ietekmēti mazi kuģi. Tas izskaidrojams ar to, ka nav vērojamas būtiskas izmaiņas sirds un asinsvadu sistēmas darbā: asinsspiediens un slodze uz sirdi ilgu laiku paliek normāli. Tāpēc šāda veida trombembolija attiecas uz "masveida" slimības veidu.

Pacientiem jāapzinās, ka asins recekļu lokalizācija mazās filiālēs bieži notiek pirms masveida trombembolijas, kurā dzīvības risks ievērojami palielinās.

Pat ja lielāko kuģu trombembolija neizdodas attīstīties, plaušu zonas klātbūtne, kurai ir grūti vai pārtraukta asins piegāde, galu galā noved pie tādu patoloģiju izpausmes kā:

  • Pleirīts;
  • plaušu infarkts;
  • infarkta pneimonija;
  • labās kambara mazspējas rašanās.

Retos gadījumos, ja plaušu artēriju mazo zaru trombembolija atkārtojas, hroniska plaušu sirds sindroms attīstās ar sliktu prognozi.

Riska faktori

Iegūts

Trombembolija attiecas uz asinsvadu slimībām. Tās rašanās ir tieši saistīta ar:

  • Atherosclerotic process;
  • augsts cukura un / vai holesterīna līmenis;
  • neveselīgs dzīvesveids.

Riski ir:

  • Gados vecāki cilvēki;
  • pacientiem ar vēnu mazspēju;
  • cilvēkiem ar paaugstinātu asins viskozitāti;
  • smēķētāji;
  • dzīvību ļaunprātīga pārtika ar dzīvnieku taukiem;
  • aptaukošanās cilvēki;
  • operācija;
  • ilgi imobilizēts;
  • pēc insulta;
  • cilvēkiem ar sirds mazspēju.

Iedzimta

Tromboze ir reta kā iedzimta nosliece. Šodien ir zināmi gēni, kas ir atbildīgi par asins recēšanas procesa intensitāti. Šo gēnu defekti izraisa hiperkoagulāciju un rezultātā palielinās tromboze.

Riska grupa iedzimtajam faktoram ietver:

  • Cilvēki, kuru vecāki un vecvecāki cieta no sirds un asinsvadu slimībām;
  • kam bija tromboze 40 gadu vecumā;
  • bieži cieš no atkārtotas trombozes.

Kā mazo zaru plaušu embolija

Mazo artēriju asinsvadu lūmenu sašaurināšanās bieži neizpaužas. Vienā Eiropas pētījumā, kas tika veikts ar lielu pacientu grupu ar kāju trombozi, asins apgādes trūkums plaušu zonās tika diagnosticēts uz vienu pakāpi vai vairāk uz pusi. Tikmēr pētījuma grupā nebija acīmredzamu trombembolijas klīnisko izpausmju. Tas ir saistīts ar iespēju kompensēt asins plūsmas trūkumu no bronhu artērijām.

Gadījumos, kad nepietiek ar kompensējošu asins plūsmu vai ja plaušu artērijā ir veikta pilnīga tromboze, slimība izpaužas ar šādiem simptomiem:

  • Sāpes apakšējā daļā, krūšu malās;
  • nemotivēta aizdusa, ko papildina tahikardija;
  • pēkšņa spiediena sajūta krūtīs;
  • elpas trūkums;
  • gaisa trūkums;
  • klepus;
  • atkārtota pneimonija;
  • ātrs garām pleirīts;
  • ģībonis.
Mazo zaru plaušu artērijas trombembolija, kā likums, ir pirmais signāls, kas paredz masveida trombembolijas attīstību ar smagiem simptomiem un augstu mirstību nākotnē.

Kādi testi tiek veikti diagnostikai

Klīnisko simptomu klātbūtnē mazo zaru plaušu embolijā bieži diagnoze nav acīmredzama. Simptomi atgādina sirds mazspēju, miokarda infarktu. Primārās diagnostikas metodes ietver:

Parasti šie divi pētījumi ir pietiekami, lai, visticamāk, ieteiktu problēmu apgabala lokalizāciju plaušās.
Lai precizētu šādus pētījumus:

  • EchoECG;
  • scintigrāfija;
  • asins analīzes;
  • Doplera echogrāfija kājām.
Katrs pacients, kam ir plaušu artērijas mazo zaru trombembolijas simptomi, jāpārbauda, ​​lai izslēgtu masveida trombembolijas iespējamību.

Kā tas tiek ārstēts?

1. Infūzijas terapija

Tas tiek veikts ar šķīdumiem, kuru pamatā ir dekstrāns, lai asinis kļūtu mazāk viskozs. Tas uzlabo asins plūsmu caur sašaurināto sektoru, samazina spiedienu un palīdz samazināt slogu uz sirdi.

2. Antikoagulācija

Pirmās līnijas zāles - tiešas darbības antikoagulanti (heparīni). Iecelts uz laiku līdz nedēļai.

Turklāt tiešos antikoagulantus aizstāj ar netiešu ietekmi (varfarīnu uc) 3 mēnešus vai ilgāk.

3. Trombolīze

Atkarībā no gadījuma smaguma, vecumu un vispārējo veselību, trombolītisko terapiju (streptokināzi, urokināzi) var nozīmēt uz laiku līdz 3 dienām. Tomēr ar relatīvi stabilu pacienta stāvokli un nopietnu hemodinamikas pārkāpumu neesamību trombolītiskie līdzekļi netiek izmantoti.

Kā novērst plaušu embolijas attīstību

Par preventīviem pasākumiem var sniegt šādus vispārīgus padomus:

  • Svara zudums;
  • dzīvnieku tauku samazināšana un dārzeņu daudzuma palielināšana diētā;
  • dzerot vairāk ūdens.

Ar recidīva iespējamību tiek noteikti periodiski heparīnu un antikoagulantu kursi.

Bieži atkārtojot trombolisko emboliju, zemāks vena cava var ieteikt īpašu filtru. Tomēr, lūdzu, ņemiet vērā, ka pats filtrs palielina risku:

  • Tromboze filtra lokalizācijas vietā (10% pacientu);
  • atkārtota tromboze (20%);
  • pēcdzemdību sindroma attīstība (40%).

Pat ar antikoagulantu terapiju, vena cava sašaurināšanās 5 gadu laikā novērota 20% pacientu ar piegādāto filtru.

Plaušu embolijas gadījuma vēsture (1. lpp. No 7)

Sanktpēterburgas Valsts universitāte

Vecums 66 gadi (dzimšanas datums: 1929. gada 29. aprīlis)

Atvaļināts. Nederīga II grupa

Dzīvo Sanktpēterburgā

Saņemti 2007. gada 17. oktobrī

CHD. Nestabila stenokardija. IV f.k. Atherosclerotic cardiosclerosis.

Nieru izcelsmes artēriju hipertensija. Simptomātiska renoparenchimātiska hipertensija. III pakāpe. W posms. IV līmenis risku.

Priekškambaru fibrilācija (tachisistoliskā forma). Pastāvīgā forma.

Plaušu embolija no 13.10.07. Hroniska sirds mazspēja. III f.k. NYHA.

Stāvoklis pēc labo pirkstu I un II amputācijas, ko izraisa apakšējās ekstremitātes asinsvadu akūtā aizsprostošanās un attīstītais pēcklūzijas gangrēns. Hroniska vēnu mazspēja. Podagra Kopīga vīrusu forma. Podagra artrīts. Podagras nefropātija.

Nodaļas vadītājs ir profesors Šishkin A.N.

Lektors Docents Mazurenko S.O.

402. grupas kuratora studenta IV kurss

Uzraudzības termiņš no 10.27.07 07.11.07

Pilns nosaukums Shchendrik Valentin Stepanovich

Vecums 66 gadi (dzimšanas datums: 1929. gada 29. aprīlis)

Pensionārs, nederīga II grupa

Dzīvo Sanktpēterburgā

Saņemti 2007. gada 17. oktobrī

Garš, aug vairākas dienas un spēcīga nosmakšanas sajūta. Inspirācijas rakstura aizdusa, kas nav apstājusies mājās. Aizdusa ir sliktāka aizmugurē, kreisajā pusē un vertikālā stāvoklī. Pastāvīga smaguma sajūta krūtīs, vairāk labajā pusē. Sāpes krūtīs. Noturīgs klepus un hemoptīze 4-5 dienas. Caurspīdīga flegma ar spilgti rozā krāsas recekļiem, viegli atstāj.

Vidēji smaga sāpes aiz nomācošas krūšu kaula tiek periodiski atzīmēta, saistīta ar fizisku slodzi un kājām līdz 100 m, dažreiz atpūsties, notiek atsevišķi un pēc nitroglicerīna lietošanas ilgst mazāk nekā pusstundu.

Sirdsdarbības pārtraukumi, sirdsdarbība.

Apetītes trūkums. Vājums

Pastāvīga sāpes sāpes ceļa locītavās.

Sāpes un diskomforta sajūta labajā kājā, ko izraisa I un II pirkstu amputācija.

Viņš uzskata sevi par pacientu kopš 2001. gada, kad viņš pirmo reizi parādījās sāpes krūtīs un elpas trūkumu, kas saistīts ar fizisko slodzi, sirds aritmiju; sāka reģistrēt paaugstināta asinsspiediena epizodes. Saistībā ar iepriekšminētajām izmaiņām slimnīcas stāvoklī un pēc tās stabilizēšanās tika konstatēta koronāro artēriju slimības diagnoze. Angina III f.k. CHF III f.k. Atriatārā fibrilācija ir pastāvīga forma. AH LV II Art. III gr. risku. Rezultātā invaliditāte tika izdota II gr. 2002. gadā viņš tika pārbaudīts Kardioloģijas institūtā. Almazovs, kur vārdi tika atzīti par asins recekļiem labajā sirdī. Pēc tam viņš katru gadu tika hospitalizēts 2 reizes gadā. Mājās viņš paņēma Enaloprilu, monohinkru, nitroglicerīnu, digoksīnu, furosemīdu. HELL uz nesaprātīgu antihipertensīvo zāļu uzņemšanas fona bija 140/80 - 150/90 mm Hg. 2007. gada vasaras vidū sāka pamanīt strauju veselības pasliktināšanos. Krūšu sāpju uzbrukumi, kas sāka parādīties pat pēc nelielas fiziskas slodzes, dažreiz atpūsties, ir kļuvuši bieži. Asinsspiediena paaugstināšanās laikā tā vērtība var sasniegt 190/120 mm Hg. Šajā laikā viņš vairākkārt aicināja mājās saņemt neatliekamo palīdzību, bet nebija hospitalizēts. 2007. gada 13. oktobrī atpūsties elpas trūkums un klepus ar hemoptīzi, smags vājums, kas ilga un pieauga 4 dienas. 5. dienā es devos pie ārsta dzīvesvietā un nekavējoties nosūtīju slimnīcā slimnīcā. 10/17/2007 smagā smaguma stāvoklī, kas ievadīts Gore. Slimnīcas numurs 25.

Dzimis Ļeņingradas apgabalā, ciematā. Intrapartuma periodā nebija ievainojumu vai patoloģisku stāvokļu. Fiziskajā un garīgajā attīstībā neveiksme no vienaudžiem netika novērota. Saņemta vidējā speciālā izglītība. Viņš strādāja par trolejbusu vadītāju. Kopš 2001. gada - pensionēts un invalīds II gr. Viņš dzīvo atsevišķā dzīvoklī ar sievu.

Ģimenes stāvoklis - precējies, ir meita un dēls.

Iedzimtība. Māte cieta no koronāro artēriju slimības.

Atliktās slimības un operācijas. 1955. gadā - labās krūts audzēja operācija. 1987. gadā - catotrauma, lūzumi labās rokas locītavas un kreisā elkoņa locītavas rajonā. 2007. gada jūlijā - labās kājas I un II kāju amputācija, kas radusies apakšējās ekstremitātes asinsvadu un attīstītās postocclusal gangrēnas asu oklūzijas dēļ.

Bērnu slimības - ORZ.

2002. gadā podagra tika pārbaudīta.

Epidemioloģiskā vēsture: tuberkuloze, sifilis, venerālas slimības, vīrusu hepatīts, HIV infekcija, malārija - noliedz.

Alerģiska vēsture: alerģija pret pārtiku, narkotikām, dzīvnieku blaugznām, ziedputekšņiem un augu sēklām, piesārņojošām vielām un citām vielām tiek liegta.

Kaitīgi ieradumi: Smēķēšana nav. Alkohols - iepriekš līdz 300 g reizi nedēļā kopš 2007. gada jūlija nav patērējis alkoholu. Pārtikas produktiem nepievilcīgs, pēdējos gados izvairās no ceptiem, pikantiem, taukainiem un sāļiem ēdieniem.

Smaga smaguma vispārējs stāvoklis. Apziņa ir skaidra. Veidot normostenichesky. Zemādas tauki ir mēreni izteikti (ādas zemādas tauku slāņa biezums virs nabas ir 2 cm). Āda ir gaiša, tīra, sausa. Distal ekstremitātēm auksti pieskarties. Ādas turgors un tā elastība ir ievērojami samazināta, ādas integritāte nav bojāta. Redzama gļotādas gaiši rozā krāsa, normāls mitrums. Kakla forma ir parasta. Vairogdziedzeris nav vizuāli nosakāms, un tas ir acīmredzams tikai tās noguruma zonā. Tās audi ir nesāpīgi, mīksti elastīga, viendabīga konsistence, kustīga, ja norij un palpē, nevis lodē uz ādas un apkārtējiem audiem. Labā piena dziedzerī tiek novērota rēta ar izmēriem 1,5 * 3,5 cm, perifēro limfmezglu nav. Muskuļu sistēma attīstās apmierinoši. Muskuļi ir nesāpīgi, to tonis un izturība ir vienmērīgi samazināta. Labās rokas un kreisā elkoņa locītavu rajonā vizuāli tiek noteiktas deformācijas biezumu veidā bez ievērojama ierobežojuma iepriekš minēto locītavu kustības apjomā. Uz apakšējām ekstremitātēm vizuāli nosaka pietūkumu. Labajā kājā nav I un II pirkstu. Nav citu redzamu deformāciju un traucējumu kaulu skeleta integritātē. Metakarpofalangālās un starpfalangālās locītavas un I metatarsophalangeal locītava kreisajā kājā vizuāli nosaka vienu topi. Sāpīgums pret palpāciju un kaulu aizvākšanu nav. Mobilitāte gan ceļa, gan visu metakarpofalangālo locītavu vidū ir nedaudz ierobežota. Pārvietošanās citos savienojumos tiek saglabāta pietiekamā apjomā. Mugurkaula konfigurācija ir pareiza.

Sirds un asinsvadu sistēma

Pārbaudot kaklu un krūtīm, patoloģiskas izmaiņas nav konstatētas. Sirds impulss, izvirzījums priekšējā vidē, retrosternālā un epigastriskā pulsācija nav vizuāli atklāta. Nav dzemdes kakla vēnu pietūkuma, pakauša zemādas vēnu paplašināšanās - priekšējā vēdera siena un ekstremitātes, kā arī redzama miega un perifēro artēriju pulsācija.

Radiālo artēriju palpēšanā pulss ir neritmisks, abās rokās ir nevienmērīgs, vāji piepildīts, neuzsvērts. Tās frekvence ir 86 minūtē. Asinsvadu siena ārpus pulsa viļņa nav apzināta. Apical impulss nav definēts. Apakšējo ekstremitāšu palpāciju nosaka izteikta tūska, sasniedzot pēdas vidējo trešdaļu.

Relatīvās sirds maiguma labā robeža tiek aplūkota 1 cm uz āru no krūšu kaula labās malas. Pareizā sirds mazspējas labā robeža atrodas 1,5 cm uz iekšu no krūšu kaula labās malas. Relatīvās sirds mazspējas augšējā robeža atbilst otrajai starpkultūru telpai. Absolūtā sirds mazspēja - III starpsavienojuma telpas augšējā robeža. Relatīvās un absolūtās sirds trakuma kreisā robeža sakrīt un perkusija tiek noteikta 2 cm uz āru no kreisās viduslīnijas līnijas piektajā starpkultūru telpā. Vaskulārais saišķis neizvirzās aiz krūšu kaula malām.

Ar auskultāciju sirdsdarbības ātrums ir 94 minūtes. Nosaka pulsa deficīts. Sirds skaņas ir nedzirdīgas. Sirds virsotnē ir dzirdams tonis I vājināšanās un tonusa II akcents virs plaušu stumbra. Uz aortas tiek dzirdēts putu sistols, kas nav caur kakla tvertnēm.

Asinsspiediens abās rokās atbilst 150/90 mm Hg. Art.

Thorax regulāra forma. Deformācija un patoloģiskas izmaiņas tajā nav. Tās labā puse atpaliek elpošanas laikā. Starpkultūru telpu vienmērīgums ir atklāts labajā pusē apakšējās leņķa leņķī un līdz XI ribai. Parastā izmēra supraclavikālais un sublavijas fossae. Elpošanas ātrums 21 minūtē. NPV attiecība pret sirdsdarbību ir 1/5. Elpošanas veids ir jaukts. Papildu muskuļi elpošanas akcijā nav iesaistīti.

Krūškurvja palpācija ir nesāpīga, mēreni izturīga, departamenta labajā apakšējā daļā palielinās tās pretestība. Balss trīce labajā pusē VII - XI ribās vājinās.

Ar salīdzinošu sitienu pa iepriekšminēto plaušu intervālu labajā pusē nosaka neass sitamo skaņu. Virs apakšējās lejas leņķa pa paravertebrālo, aizmugurējo, vidējo un priekšējo asinsvadu līnijām labajā pusē vietējās blurēšanas zonas tiek apvienotas ar virsotnes tympanīta vietām. Kreisajā pusē virs plaušu perkusijas nosaka kombinācija ar tympanītu, skaidru plaušu skaņu un pamatu, kas ir blāvi IX ribas līmenī gar skābi, X ribu gar paravertebrālo līniju. Ar topogrāfiskajiem sitaminstrumentiem plaušu robežas atbilst:

Viduslīnijas līnijas VI mala -

Priekšējā asu līnijas VII ribas VII ribas