Plaušu abscess: akūta un hroniska, ārstēšana un simptomi

Pleirīts

Plaušu abscesa gadījumā dobumā veidojas abscess. Atkarībā no formas - akūta vai hroniska, var būt dažādi plaušu abscesa simptomi. Pacientam nepieciešama obligāta ārstēšana, lai novērstu komplikāciju attīstību un operācijas nepieciešamību.

Kas tas ir?

Plaušu abscesu elpošanas orgānos sauc par iekaisuma procesu, kā rezultātā plaušu iekšpusē veidojas plānas sienas dobums, kas izraisa eksudātu un strūklu iekšpusē. Bieži šī slimība parādās kā pneimonijas komplikācija, kas izraisa nekrotiskus procesus audu struktūrās.

Retos gadījumos, kad bronhs tiek bloķēts, tiek novērota dobuma veidošanās ar plānām sienām, kas izraisa skābekli, lai apturētu barošanu bojātajā zonā, kas vājina imūnās aizsardzības iespējas un izraisa infekciju iekļūšanu. Vēl viena iespēja strutainas dobuma veidošanai ir caur asins infekciju, kad cilvēka organismam ir plašs iekaisuma fokuss.

Simptomi ir atkarīgi no patogēna veida, infekcijas cēloņiem un atšķirīgiem, ja abscess ir akūta vai hroniska. Personai ar šādu slimību nepieciešama ārstēšana, pretējā gadījumā slimības progresēšana ir neizbēgama, tās pāreja uz smagāku stadiju ar lielu skaitu komplikāciju un bieži nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās.

ICD-10 kods

Attiecīgā slimība pieder pie J85 klases saskaņā ar ICD-10 klasifikāciju, kas ietver plaušu abscesu ar un bez pneimonijas, ar gangrēnu un nekrozi.

Iemesli

Pati plaušu abscess rodas citāda rakstura infekcijas dēļ - sēnīšu, baktēriju utt. Visbiežāk slimība veidojas, inficējot ar Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, streptokoku un citiem.

Ja cilvēks ir vesels, tad šo aģentu iekļūšana plaušu sistēmā ir neiespējama, bet pneimonijas klātbūtne, bronhu, smagu infekciju bojājumu un citu komplikāciju klātbūtne padara iespējamu strutiņu un krēpu parādīšanos ar atbilstošiem ārējiem simptomiem un zīmēm.

Parasti parādās abscess plaušās:

  • Pēc smagas pneimonijas vai, ja tā nav pienācīgi ārstēta;
  • Kad gremošanas trakta saturs tiek ievadīts elpošanas sistēmā;
  • Sakarā ar bronhu pārklāšanos ar emboliju;
  • Sepses gadījumā, kad infekcija attīstās tik daudz, ka organismā ir iekaisuma reakciju fokuss, no kurienes patogēno mikroklimatu izplatās caur ķermeni caur asinsriti.

Papildus iemesliem ir vairāki provocējoši faktori, kas būtiski palielina plaušu abscesa iedarbības risku:

  1. Cigarešu dūmu ieelpošana, pasīva un aktīva;
  2. Gripu slimība;
  3. Spēcīga alkohola atkarība;
  4. Pakļaušana hipotermijai;
  5. Imūndeficīta stāvokļi;

Cēloņu dažādība rada nepieciešamību klasificēt patoloģiju, lai nodrošinātu precīzu un efektīvu ārstēšanu. Plaušu abscesa lokalizācija ir atšķirīga, kas tiek konstatēta diagnostikā, izmantojot rentgena starus. Pamatojoties uz atrašanās vietu, ir atšķirīgs simptomu kopums.

Plaušu abscesa atrašanās vieta ir:

  • Centrālā;
  • Perifērija, kas atrodas perifērijas apgabalā;

Iemeslu dēļ slimība ir sadalīta šādās formās:

  • Primārā, kad iekaisuma reakcija parādās pēc nopietna krūšu trauma;
  • Sekundārā, kas ir citu slimību komplikācija, piemēram, pneimonija vai bronhu bojājumi;

Svarīgākais no ārstēšanas viedokļa ir klasifikācija, kas pamatojas uz patoloģijas klātbūtnes ilgumu. Saskaņā ar šo rādītāju slimība ir sadalīta:

  • Akūta plaušu abscess, kas ilgst līdz pusotru mēnesi pēc atveseļošanās pēc.
  • Hronisks plaušu abscess, kas ilgst vairāk nekā 1,5 mēnešus, kad simptomi parādās paasinājuma laikā, tad pazūd ar remisiju.

Slimības gaita ir šāda:

  • Plaušās, ja simptomās novērojams tikai elpas trūkums un klepus ar krēpām;
  • Mērens ar vidēji smagām pazīmēm un simptomiem;
  • Smaga, ar izteiktiem simptomiem un plaušu gangrēna un citu nopietnu seku draudiem;

Simptomi

Dažādu plaušu abscesu pazīmju klātbūtne ir tieši saistīta ar tās formu - hronisku vai akūtu un patoloģijas ilgumu. Agrīnā stadijā, kad perifēra atrašanās vieta ir maza dobuma ar strutainu krēpām, simptomi dažreiz nav pilnīgi. Ir iespējams noteikt slimību pēc krūškurvja rentgena vai fluorogrāfijas, kas dos signālu padziļinātai pārbaudei.

Sharp

Mēs aprakstām, kādi simptomi ir vērojami akūtā plaušu abscesā, kas atšķiras divos attīstības posmos.

Veidojot dobumu ar strūklu un eksudātu, tiek atzīmētas šādas pazīmes:

  1. Indikācija;
  2. Temperatūras pieaugums;
  3. Slikta apetīte, sāpes galvā;
  4. Elpas trūkums ar minimālu aktivitāti;
  5. Mīksts klepus;
  6. Sāpīgas sajūtas, kas atšķiras no krūtīm;
  7. Ātra pasliktināšanās;

Simptomu intensitāti nosaka abscesu skaits un lielums plaušās, patogēna veids, fona komplikāciju esamība. Eksudatīvo dobumu veido vidēji līdz pusotras nedēļas, parasti izplatīšanās no pāris dienām līdz vairākām nedēļām.

Pēc pustulu atvēršanas sākas akūtās fāzes otrais posms. Flegma un strutainas masas saprot plaušu iekšpusi, bet elpošanas laikā tās pieaug un iziet cauri deguna deguna blakusdobumiem. Šajā brīdī pacients izjūt ievērojamu simptomu palielināšanos.

Otrā posma galvenais simptoms ir mitra, pēkšņa klepus ar strutainu krēpu esamība. Šo nosacījumu dēvē par “izskalošanu ar pilnu muti”, izplūdes tilpums var būt līdz litram.

Vēlāk akūtā fāze gandrīz pilnībā izzūd, intoksikācija un visi ar to saistītie simptomi pazūd, temperatūra pazeminās, pacients sāk ēst, bet aizkavējas elpas trūkums un vājums ar sāpes krūtīs.

Hronisks

Tiek uzskatīts, ka hronisks abscess rodas pēc akūtas fāzes un pēc vai bez ārstēšanas abscesu ilgāk nekā 1,5-2 mēnešus. Veicināt pāreju uz šādu stāvokli vietā, kas atrodas plaušu apakšā, kas apgrūtina izplūdušo krēpu izvadīšanu. Pastiprinoši faktori: problēmas ar imūnsistēmu, iekšējās slimības.

Hronisku plaušu abscesu raksturo šādi simptomi:

  1. elpas trūkums;
  2. klepus no slikti smaržojošiem krēpiem;
  3. vājums;
  4. izsmelšana;
  5. pastiprināta svīšana;
  6. viļņveida izskats un aprakstīto zīmju izzušana;

Komplikācijas

Ja jūs neizturat plaušu abscesu, tad pastāv attīstības risks:

  • Plaušu asiņošana;
  • Plaušu pleiras empīrumi;
  • Elpošanas mazspēja;
  • Sekundārā bronhektāze;
  • Pyopneumothorax;
  • Septicopirēmija;

Diagnostika

Lai izstrādātu efektīvu ārstēšanas taktiku, ir svarīgi precīzi diagnosticēt plaušu abscesu. Diagnozes pamatā ir krūškurvja rentgenoloģijas procedūra. Kopumā diagnozei nepieciešams:

  • Pacientu aptaujas par simptomiem;
  • Ārējā pārbaude;
  • Iegūt vispārējā asins analīzes rezultātus, kas atklāj ķermeņa iekaisuma reakciju;
  • Bioķīmiskā asins analīze;
  • Atkritumu krēpu izpēte, lai noteiktu infekcijas vidi, kas ir svarīga ārstēšanai ar antibiotikām;
  • Krūškurvja rentgena starojums, parādot abscesa lielumu un atrašanās vietu;
  • Datoru tomogrāfija, kas papildina rentgena izmeklēšanu, ja nepieciešams, precīzākus datus;
  • Iziet fibrobronchoskopiju, kas ļauj detalizēti novērtēt elpošanas ceļu stāvokli un identificēt tiem neparastos veidojumus;

2. attēls. Diagnostikas rezultāti, izmantojot rentgenstaru

Ārstēšana

Jo lielākas ir iespējas veiksmīgi izārstēt akūtu abscesu un novērst tās pāreju uz hronisku kursu ar operācijas nepieciešamību. Kā ārstēt bojājumu ir konservatīvi atrisināts ar narkotiku palīdzību vai ar ķirurģiskas operācijas palīdzību diagnostikā. Apsveriet abas metodes.

Pirmo medicīnisko aprūpi veic, veicot:

  1. antibiotikas;
  2. mukolītiskie līdzekļi;
  3. antiseptiskie līdzekļi
  4. atkrēpošanas līdzekļi;
  5. imūnstimulējošas zāles;
  6. zāles, kas mazina intoksikāciju;
  7. skābekļa terapijas metode;

Papildus medikamentu lietošanai pacientam tiek parādītas procedūras, kuru mērķis ir ātrākais iespējamais krēpu noņemšana no elpošanas sistēmas. Tas tiek panākts ar:

  • Posturālā drenāža;
  • Elpošanas vingrošana;
  • Krūškurvja vibrācijas masāža;
  • Sanitizācijas bronhoskopija;

Darbība

Pacienta ķirurģiska ārstēšana ir pakļauta apstākļiem, kad konservatīvas metodes nav pierādījušas efektivitāti. Darbības veikšanai izmantotās metodes ir atkarīgas no bojājuma pakāpes un plaušu abscesa attīstības stadijas:

  • Punkts ir procedūra, lai izspiestu abscesu, noņemtu strupu no tās un mazgātu ar antiseptisku šķīdumu ar antibiotikām;
  • Ar torakocentēzi tiek sasniegta dobuma drenāža;
  • Smagu noplūdes apstākļos plaušu daļa vai daļa ir jānoņem;

Autors: vietnes redaktors, datums, marts 12, 2018

Plaušu abscess

Slimības vispārīgās īpašības

Abscess ir stresa uzkrāšanās dažādu cilvēku orgānu audos. Plaušu abscesu parasti lokalizē plaušu audos, savukārt tās attīstība ievērojami sarežģī saslimšanu gaitu un bieži noved pie smagiem patoloģiskiem apstākļiem.

Plaušu abscess - slimības simptomi un klīniskais attēls

Medicīnā ir raksturīgi atšķirt gangrenozu, akūtu un hronisku plaušu abscesu. Visas šīs formas rodas plaušu audu aerācijas rezultātā un turpmākā iekaisuma rezultātā, kas traucē asins plūsmu orgānā un veicina toksīnu veidošanos. Plaušu gangrēnu izraisa pirogēna flora (stafilokoki, streptokoki, Escherichia coli), kā arī mikrobaktērijas, sēnītes un parazīti.

  • akūtu plaušu abscesu raksturo smagas sāpes krūtīs, hemoptīze, elpas trūkums, smags klepus ar strutainu krēpu. Pacienta stāvoklis var īslaicīgi uzlaboties pēc tam, kad bronhos tiek pārkāpts abscesa dobums. Tajā pašā laikā pēkšņi atbrīvojas liels daudzums krēpas ar raksturīgu smaržu;
  • hroniska plaušu abscess notiek fona paasinājumu un remisijas dēļ. Pacienta paasinājuma laikā pacientam ir akūtas abscesa pazīmes. Remisijas laikā sāpes krūšu kurvī samazinās, tomēr pūlinga krēpu skaits cilvēkam palielinās, ir miza klepus, nakts svīšana. Turklāt pacienti ļoti ātri nogurst.

Ja jūs savlaicīgi nenovērojat akūtu plaušu abscesu un nerīkojaties par tās ārstēšanu, tad slimība var attīstīties kā gangrenoza forma. Plaušu gangrēns ir strutaina audu iekaisums, kas ātri izplatās visā orgāna virsmā un izraisa tās nekrozi.

Parasti vīrieši dominē pacientu vidū, kas ir diezgan dabiski, ņemot vērā, ka tā ir spēcīgā puse cilvēces, kas ļaunprātīgi izmanto smēķēšanu un alkoholu, kas izraisa augšējo elpceļu normālas darbības traucējumus.

Ņemiet vērā, ka plaušu abscess, kas netika pienācīgi ārstēts, rada daudzu nopietnu komplikāciju rašanos. Starp tiem ir vērts uzsvērt:

  • plaušu asiņošana;
  • izrāvienu abscesa dobumā ar turpmāku piropneumotoraksu attīstību;
  • amiloidoze;
  • sekundārā bronhektāze;
  • septicopēmija.

Plaušu abscess - ārstēšana un prognoze

Pacienta veiksmīgai ārstēšanai visvairāk ir tieša slimības diagnostika un tūlītēja ārstēšana. Tas ir iespējams tikai tad, ja plaušu gangrēnu nosaka augsti kvalificēti speciālisti mūsdienu diagnostikas laboratoriju apstākļos.

Plaušu abscesu diagnoze ir absolūta indikācija ķirurģiskai iejaukšanai. Operācijas mērķis ir atvērt strutaino dobumu, rūpēties par to iztukšošanu un strūklas drenāžu. Ja pacientam ir virsējo iekšējo orgānu abscess, ārstēšanu var veikt ambulatorā veidā. Citos gadījumos pacienti steidzami tiek hospitalizēti ķirurģijas nodaļā.

Tā kā plaušu gangrēna izraisa audu nekrozi, pacientam var būt noteikts punkcija ar strutiņu. Tajā pašā laikā orgānu dobumā tiek ievadīti fermentu preparāti un antibiotikas, lai novērstu iekaisuma procesa izplatīšanos un audu ātru atjaunošanos. Rezekcija (orgāna izņemšana) notiek tikai tad, ja personai ir diagnosticēta progresējoša hroniska plaušu abscess, kas jau ir izraisījis daudzas komplikācijas un neatgriezeniskas izmaiņas iekšējos orgānos.

Pēc plaušu abscesa atvēršanas un noņemšanas ārstēšana ietver uztura nodrošināšanu, asins pārliešanu un asins aizstājējus. Antibiotikas lieto piesardzīgi, ņemot vērā mikrofloras individuālo jutību. Labi rezultāti parāda specifiskās terapijas līdzekļus - gamma-globulīnu un stafilokoku toksoīdu. Dažos gadījumos pacientam parādās vielmaiņas traucējumu korekcija.

Attiecībā uz prognozēm. Ja pacientam ir akūta plaušu abscess laikā, ārstēšanas prognoze ir labvēlīga. Protams, šis apgalvojums attiecas uz gadījumiem, kad ārstiem ir pieejamas modernas iekārtas un visi nepieciešamie sagatavošanās darbi. Vēlā darbība vai nepietiekama darbība noved pie cilvēka, kam attīstās hronisks abscess vai plaušu gangrēna. Ārstēšanas panākumi šādās situācijās ir atkarīgi no personāla kvalifikācijas, iekaisuma attīstības pakāpes un pacienta individuālajām īpašībām.

Hroniska plaušu abscess

Hroniska plaušu abscess - nedzīstoša, akūta abscesa iznākums, kas jau ilgst 2–3 mēnešus no slimības sākuma līdz šķiedru audu attīstībai un bronhektāzei dobuma apkārtnē, īpaši daudzkameru vai vairāku abscesu laikā.

Bieži veidojas hroniski plaušu pacienti - plaušu vēzis, aktinomikoze utt.
Tas parasti notiek ar febriliem paasinājumiem, kuros pasliktinās vispārējais veselības stāvoklis, novēro sāpes sānos, palielinās krēpu ražošana un pacientiem nepieciešama hospitalizācija; starp paasinājumiem, pacienti bieži uztur apmierinošu veselības stāvokli un pat daļēju sniegumu. Papildus ilgstošām izmaiņām plaušās, kas konstatētas klīniski un radiogrāfiski, ir raksturīgi trofisko traucējumu attīstība: pirksti kā bungas, dažreiz toksiski osteoartrīts, amiloido orgānu reģenerācija, kachektiska tūska, anēmija. Ārpus paasinājuma periodiem baltais asinis nedaudz atšķiras.
Progresīvos gadījumos iznākums parasti ir letāls, dažreiz pēc ilgstoša kursa, no kaksijas, nieru mazspējas (ar amiloidozi), sirds mazspēju (ar pneumosklerozi) vai citām komplikācijām, piemēram, akūtu abscesu.

Plaušu virpuļu diagnostika un diferenciāldiagnoze. Lai prognozētu un laicīgi diferencētu ārstēšanu, ir svarīgi agrīni atpazīt plaušu sāpes, precizējot formu. Pneimonijas gadījumā iespējama atpazīšana ir iespējama pat pirms abscesa pārtraukuma klīniskajā attēlā (svīšana, ja nav empyema!) Un radioloģiskie dati; jāatceras, ka slikta elpa un klepus tiek novēroti, kad absurda siena tiek atšķaidīta pirms izrāviena. Dažreiz iedobums ar radioloģisku līmeni tiek izveidots bez klīniski acīmredzama attēla un tam nepieciešama steidzama ārstēšana.

Klīniskais attēls var būt blāvs, mainīgs, piemēram, ar abscesu no svešķermeņa, ar lēnu attīstību un periodisku paasinājumu; Šādos gadījumos dīvaini, pat pieaugušajiem, vēsture dod tiešas norādes. Abscesses, kas iziet no blakus esošā orgāna, ir vieglāk atpazīt, ja tiek diagnosticēts primārs strutainais fokuss.
Sākumā plaušu parādības nav ļoti raksturīgas un aug lēni. Vēdera abscesu atpazīst šīs slimības pazīmes, kas prasa rūpīgu visas pacienta izmeklēšanu (vidusskolas dislokācija, saspiesti nervi, asinsvadi, limfmezglu metastāzes utt.), Kā arī citu primāru plaušu slimību un pleiras (aktinomikozes, sifilisa) atpazīšana.
Ir ļoti svarīgi, tāpat kā citu orgānu slimību gadījumā, atšķirt no faktiskajām akūtām formām, kas dod vislabāko prognozi, hroniskā procesa paasinājumu - hronisku svārstību, ko lielās kaksijas dēļ atzīst fibroze un „bungu pirksti”.
Līdzīga ārstēšanas metožu un tādas pašas prognozes dēļ atšķirība starp hronisku svārstību ar sekundāro bronhektāzi ap dobumu no TRUE bronhektāzes ar perifēro hronisku abscesu. Bronhu dobums ir labāks par faktiskā abscesa dobumu, kas piepildīts ar iodolipolumu. Hroniska pneimonija un pneimokleroze gandrīz nereti rodas bez dobumu veidošanās.
Amoebisks abscess, parasti vienreizējs, lielgabarīta, atrodas labajā apakšējā daivā, rodas, kad aknu abscess izplatās pa diafragmu vai bez aknu bojājumiem un pat bez acīmredzama zarnu bojājuma; raksturīgs šokolādes krāsas strutas, kas satur ambu; abscess ir nosliece uz šķiedru kapsulu šķelšanos. Tas sākas ar labās puses sāpēm, sauss klepus, hemoptīze, ko raksturo lēna attīstība. Vilnis ir viļņveida, ar vēlu kaksixiju, šokolādes krāsas krēpu izdalās. Bieži vien ir sekundāra infekcijas infekcija ar strutainām baktērijām, kad mainās abscesa īpašība un slimības klīniskā gaita. Nāve notiek septicēmijas, masveida asiņošanas, smadzeņu metastāžu rezultātā.
15 atšķirība no tuberkulāras dobuma krūšu sāpes plaušu gadījumā ir asāka, ir vairāk krēpu, un tai ir tīri strutaina rakstura un tajā nav tuberkulozes; biežāk tiek atzīmēts vienpusējs bojājums apakšējai daivai; leikocitoze ir izteiktāka. Plaušu abscesa un tuberkulozes kombinācijas ir iespējamas (reti), it īpaši tuberkulozes bacīļu parādīšanās krēpās vecās plaušu tuberkulozes koncentrācijas strutainas saplūšanas laikā.
Pūka izlietošana ar „pilnīgu muti” var notikt arī tad, ja tiek iztukšota empīma, pleiras abscess, subfrenisks abscess, nomākts echinococcus un pyonefroze (tā sauktā viltus plaušu vemšana).
Krustveida pneimonijā abscess būtu jānošķir no biežākas komplikācijas - interlobāra empyema; radioloģiski ēna ir plašāka, spontāna izkliedēšana notiek vēlāk nekā pēc pneimoniskās abscesa izrāviena.
Daļējā neopneumotoraksā balss trīce netiek pastiprināta, jo, atšķirībā no abscesa, šajos gadījumos nav plaušu audu infiltrācijas ap dobumu.
Dažādu apaļo ēnu diferenciācija uz radiogrāfa ir aprakstīta plaušu ehinokokozes sadaļā.

Hroniskas plaušu abscesu profilakse un ārstēšana

Plaušu virpuļu skaita samazināšanās ir saistīta ar sistemātisku cīņu pret elpceļu infekcijām - gripu uc, ar agrīnu specifisku pneimonijas ārstēšanu ar penicilīnu, sulfonamīdiem utt., Ar labāku mutes dobuma aprūpi un vispārējās ķermeņa pretestības palielināšanos.
Enerģijas un, ja iespējams, radikāli izārstēt akūtu plaušu virpulīšanos ir ļoti svarīgi.
Plaušu smadzeņu ārstēšana ietver vispārējo shēmu, ķīmijterapijas, simptomātisku un ķirurģisku pasākumu piemērošanu. Aptuveni pusi no akūta nesarežģītā abscesa gadījumiem var pilnībā izārstēt ar pienācīgi veiktu konservatīvu metodi.

Pacientiem ar akūtu abscesu jābūt gulēt atpūtai gaišā, plašā, labi vēdināmā telpā, ar augstu kaloriju barību ar pietiekamu daudzumu dzīvnieku olbaltumvielu un vitamīnu (galvenokārt A un C) un apetīti veicinošiem līdzekļiem (mutes dobuma, vīna, rūgtuma dezodorēšana) un citiem stiprinājumiem notikumi; Starp tiem ir jāuzsver vairāku padomju autoru, aknu preparātu, kā arī glikozes infūziju atkārtotas asins pārliešanas pozitīvais efekts 100–200 ml. Kalcija hlorīda noderīga iecelšana. Ir iespējams sākt ārstēšanu ar penicilīnu intramuskulāri un, ja iespējams, vienlaicīgi intratrahāli (caur katetru vai caur trahejas cauruli ar adatu) ar lielām sulfonamīdu devām; Novarsenols, intravenozs spirts (recepti skaits 194) ir mazāk efektīvs. Penicilīns ir noteikts 500 000 vienību vai vairāk dienā 2-3 nedēļas vai ilgāk; intratraīna ievada 100000-200000 vienības katru otro dienu; sulfonamīdi (sulfazīns, sulfidīns) tiek ievadīti mutē līdz 100,0–200,0 vienā kursā (kontrolējot leikocītu skaitu, rūpējoties par izdalītā trakta urīna komplikācijām, leikopēniju, kā arī ādas parādībām un narkotiku drudzi). Povarsenols ir ļoti ieteicams, lai gangrēna kā līdzeklis pret spirochet (Tushinsky). Sākot ar vienu 0,15 devu, uzmanīgi palieliniet (hemoptīzes gadījumā pārtrauciet zāļu izsniegšanu!) Līdz 0,3–0,45 ik pēc 3–4 dienām; kopā tiek piešķirti 2,5–3,0 narkotiku. Agrāk izmantots kālija permanganāts (20–50 ml 0,1% šķīduma intravenozi), nātrija benzoskābe, heksamīns un daudzi citi līdzekļi. Daži atbalstītāji atrod anti-gangrenozu serumu, kas parādīts anaerobās infekcijas laikā, ārstēšana ar autovakcīnu un galda sāli (piemēram, 200 ml 10% intravenoza šķīduma), kā arī staru terapija. Kad amejas abscess tiek ārstēts ar emetīnu (skatīt Aknu abscess).
Svarīgi ir pasākumi, kas paredzēti, lai labāk iztukšotu dobumu un dezinficētu to ar biezumu un dehidrējot saturu. Notekūdeņu papildināšana ir parādīta ar visbiežāk slikti iztukšotajiem apakšējo daĜu abscesiem, it īpaši, ja drenāžas bronhs izplūst no dobuma augšējās malas; pacients no dīvāna vai galda malas 15–20 minūtes (un līdz pat stundai) otrādi 2–3 reizes dienā izplūst, vai arī stundas laikā nepaliek spilvens ar apakšējo gultas galu, kas palielināta par 15–25 cm.. Krēpu daudzums, jo īpaši tās serozā, ūdeņainā daļa, krasi samazina noturīgu izžūšanu vai slāpes ārstēšanu, tikai 1-2 glāzes šķidruma dienā un lielu daudzumu šķidruma ik pēc 4-5 dienām, lai nieres izskalotu toksīnus. Tomēr akūtākajā stadijā ar intoksikācijas izplatību, kā arī ārstējot ar sulfonamīdiem, ir vajadzīgi lieli šķidruma daudzumi. Simptomātisks līdzeklis, lai samazinātu krēpas smaržu, izņemot Novarsenolu vēnā, ordinēts balzams iekšpusē (terpentīns, terpinehidrāts, guajakols, kreozots, eikalipta eļļa), bieža mutes skalošana ar asu klepus - kodeīnu, dionīnu (ne morfīnu!), Traucējošs.
Ārstēšanas laikā, papildus atkārtotai rentgenogrāfijai, ieteicams, jo īpaši, ja nav būtisku uzlabojumu, veikt 3-4. Nedēļas bronhoskopiju, lai atpazītu iespējamu svešķermeņa vai bronhu vēža klātbūtni, kam nepieciešama īpaša ārstēšana.
Ja nav panākts būtisks uzlabojums, pēc 1-2 mēnešiem (parasti 6 nedēļas) no akūtas abscesa sākuma, tiek radītas dažas indikācijas pneimotomijas ķirurģijai (viena vai divpakāpju gadījumā, atkarībā no abscesa un pleiras plaisas stāvokļa) ar penicilīna ārstēšanu tieši pirms un pēc operācijām. Toksiskajos progresīvajos procesos ar lielu nekrotisku sabrukumu tie darbojas pat agrāk, pat 10–14 dienas pēc slimības sākuma.
Dobuma ievainojums, ieviešot penicilīnu, kas tiek veikts dažās klīnikās, ir bīstams, jo var attīstīties putekšļveida pleirīts, smaga krūškurvja krūškurvja siena, gaisa smadzeņu embolija. Neuzskata par piemērotu mākslīgās pneimotoraksas (piropneumotoraksas briesmas) uzlikšanu un freniko-ekzēzes darbību (samazinot apakšējo cilpu ventilāciju un tādējādi veicinot anaerobo baktēriju augšanu).
Ir ārkārtīgi svarīgi, lai pēc aprūpe pat akūtu abscesu gadījumā labvēlīgi būtu racionāls vispārējs režīms, klimatterapija, ņemot vērā slimības atgriešanās risku, īpaši pavasarī un rudenī.
Hroniskā abscess ārstēšana tiek veikta uz tā paša pamata.

Sagaidāms, ka konservatīva ārstēšana, ieskaitot bronhoskopisko drenāžu un pneimotomiju, saņem tikai daļēju vai īslaicīgu panākumu. Radikāla iejaukšanās hroniskā abscesā ir tikai daivas rezekcija (lobektomija).

3. nodaļa. Plaušu abscess un gangrēna.

Hroniska plaušu abscess.

Daudzi autori centās noteikt īslaicīgus kritērijus akūtas infekcijas iznīcināšanas procesa pārejai uz hronisku formu un, pamatojoties uz šo, noteikt radikālās ķirurģiskās ārstēšanas indikācijas.

Par kritērijiem tika ņemti 2–3 mēnešu termiņi [Esipova IK, 1956; B. I. Fedorovs, W.-L. Epšteins, 1976. gads] un pat 1 mēnesis [Bakulev A.N., Kolesnikova R.S., 1961] no slimības sākuma, pēc kura abscess tiek uzskatīts par hronisku. Šo kritēriju nosacītība ir perfekta.

Hroniska plaušu abscess

Ir skaidrs, ka saskaņā ar kalendāra datumiem pacienta stāvokļa kvalitatīvas izmaiņas nav. Turklāt 2–3 mēnešu laikā akūtu pneimonīta iznākumu daudziem pacientiem nevar uzskatīt par noteiktu.

Šajos apstākļos dažiem pacientiem ilgstošais infekcijas destruktīvais process turpinās subakūtā formā, bet citos gadījumos tas ir jautājums par daļēju vai pat pilnīgu akūtu parādību atbrīvošanu, bet atlikušās dobuma turpmākās transformācijas veidi plaušās paliek neskaidri. Ir iespējama oblitācija, transformācija asimptomātiskā cista līdzīgā formā vai hroniska abscesa veidošanās.

Pēc mūsu domām, abscesu var uzskatīt par hronisku tikai pēc tam, kad iekaisuma process atsākās atlikušajā iznīcināšanas dobumā pēc remisijas. Šīs idejas nekādā veidā neierobežo radikālu iejaukšanās indikāciju gadījumā, ja pēc intensīvas ārstēšanas 2 mēnešus vai ilgāk ir ilgstošs subakūts infekcijas iznīcināšanas process.

Hroniskas plaušu abscesas klīniskās izpausmes ir daudzveidīgas un atkarīgas no iekaisuma procesa smaguma un fāzes. Remisijas laikā daži pacienti vispār neiesniedz sūdzības un atšķiras ar neierobežotu fizisko aktivitāti.

Vairumā gadījumu ir mērens klepus ar strutainu vai gļotainu krēpu, dažreiz hemoptīze. Noturīga hemoptīze dažkārt ir vienīgā hroniska abscesa izpausme. Bieži vien pacienti konstatē elpas trūkumu fiziskās slodzes laikā, sāpes krūšu kurvja pusē ar dziļu elpu, zema līmeņa drudzis vakara stundās, svīšana naktī.

Pārbaudot, var izrādīties izteiktas pārmaiņas, tomēr dažiem pacientiem ir dzeltenīga seja, viegla lūpu cianoze, skartās krūšu puses elpošanas traucējumi, terminālu frāžu raksturīgā deformācija ("bungu nūjiņas", "brilles").

Skartajā zonā dažreiz tiek konstatēts tikai neliels trieciena skaņas bojājums, vājināta vai stipra elpošana un jaukta sēkšana, kas palielinās vai pazūd pēc klepus. Izmaiņas hemogrammā ir minimālas: dažkārt palielinās ESR, tendence uz anēmiju. Iespējama proteīnūrija.

Ar nieru amiloidozes attīstību tiek konstatēts viens vai otrs nieru mazspējas pakāpe. Elpošanas funkcijas pārbaude norāda uz jauktām vai ierobežojošām ventilācijas problēmām.

Apsekojuma radiogrāfijas bijušās iznīcināšanas jomā tiek konstatēta vairāk vai mazāk plaša mēroga pneimokleroze, kuras fona daļa ir redzama vairumā neregulāras formas gadījumu (3.9. Attēls).

Daudziem pacientiem aptaujas attēlos nav iespējams identificēt dobumu, kas vienlaicīgi deva P. A. Kuprijanovam un A. P. Kolesovam (1955) iemeslu uzskatīt, ka „plaušu abscesu pēc pneimoklerozes” ir īpaša hroniska plaušu slikta dūša forma.

ne hronisks abscess. Bieži vien šādos gadījumos tiek veikta "hroniskas pneimonijas" diagnoze, īpaši, ja akūtajā periodā iznīcināšana netika atpazīta un tika uzskatīta par saplūstošu vai krupveida pneimoniju.

Tomēr, ja pēc pagātnes iznīcināšanas (ieskaitot to, ko ārstē kā pneimoniju), iekaisuma process turpinās atkārtoties skartajā zonā, gandrīz vienmēr ir iespējams noteikt hroniska abscesa dobumu, ko maskē apkārtējās pneimoklerotiskās izmaiņas, izmantojot īpašas rentgena metodes.

Lielu palīdzību sniedz rūpīgi veiktas tomogrammas (3.10. Att.). Bronhogrāfijā ne vienmēr ir iespējams kontrastēt abscesa dobumu, jo ir slikta drenāžas bronhu, bet tās apkārtmērā bieži sastopamas deformētas bronhu un sekundāro bronhektāziju ar lokalizāciju, kas nav raksturīga bronhektāzei.

Bronhogrāfija hroniskā abscesā ir ārkārtīgi svarīga, lai identificētu sekundāro bronhektāzi blakus esošajā (bieži vien esošajā) plaušu daivā, kas daudzos gadījumos nosaka paplašināto ķirurģiskās iejaukšanās apjomu (3.11. Att.).

Dažreiz hroniska strutaina intoksikācija izpaužas ar vispārēju osteoartropātiju [Kolesnikova I.S., Vikhrievs B.S.

Hroniska plaušu abscess

1973]. Pacientiem ir sāpes locītavās un garos cauruļveida kaulos. Radiogrāfiski atklāj deformētus artrītus un periostealus slāņus garo cauruļu kaulu diafīzes jomā ar nevienmērīgi izvietotiem kaulu veidošanās centriem šo nodaļu periosteumā.

Hroniskas abscesas paasinājumu biežums ir atšķirīgs: no 1 reizes 2-3 mēnešos līdz 1 reizi vairākos gados, bet biežāk līdz 2-3 reizes gadā. Paaugstināšanās sākums bieži ir saistīts ar vīrusu infekciju vai ķermeņa atdzišanu ("aukstums"). Paaugstināšanas laikā parasti klepus palielinās.

Sākotnēji krēpu daudzums samazinās (sakarā ar novājinātās bronhu funkcijas traucējumiem) un pēc tam palielinās. Dažreiz no paasinājuma sākuma palielinās krēpu daudzums, tā kļūst izteikti strutaina un iegūst nepatīkamu smaku. Ķermeņa temperatūra pieaug līdz subfebriliem vai pat febriliem skaitļiem. Drebuļi parādās, nakts svīšana palielinās vai parādās. Apetīte samazinās vai pazūd. Varbūt hemoptīze.

Eksāmenā ir atzīmēta gaiša vai nedaudz gluda ādas krāsa, dažreiz lūpu cianoze. Dažiem pacientiem ir konstatēts, ka plaušu audu patoloģisko izmaiņu jomā palielinās blāvi sitamo skaņu zona.

Auscultatory noteica daudz vairāk, nekā remisijas periodā, dažādu izmēru rales. Reģistrēt anēmiju, palielinātu ESR, leikocitozi ar leukocītu formulas maiņu pa kreisi, neitrofilu toksiskumu. Pārmaiņas urīnā, kas novērotas remisijas laikā, var progresēt.

Radiogrāfijā pneimoklerozes apvidū atklājas vienas vai otras pakāpes infiltratīva ēna, kas dažkārt maskē iepriekš definēto dobumu. Citos gadījumos jau iepriekš trūkst horizontālā šķidruma līmeņa dobumā, kas atvieglo tā diagnozi.

Ņemot vērā procesa paasināšanos, bronhogrāfija ir nepraktiska, jo bagātīgā bieza krēpas bronhos, aerējot un nosusinot skarto zonu, traucē kontrastvielas iekļūšanu un izkropļo iegūtos datus. Paasinājumu ilgums svārstās no 2 līdz 3 nedēļām līdz 2 mēnešiem vai ilgāk.

Konservatīvā ārstēšana paasinājumu periodā kopumā atbilst vidēja smaguma akūtas destruktīvas pneimonīta ārstēšanai. Kopumā hroniska abscess kļūst par neapšaubāmu indikāciju ķirurģiskai ārstēšanai, jo konservatīvā terapija nespēj novērst pastāvīgas patoloģiskas izmaiņas plaušu audos.

Kontrindikācijas radikālai iejaukšanai var būt tikai vecums, smaga sirds mazspēja, dekompensēta patoloģiska aknu un nieru darbība, neārstējami ļaundabīgi audzēji un daži citi nopietni saslimšanas gadījumi un apstākļi. Diabēts, ko kompensē atbilstošu zāļu ieviešana, operācijas kontrindikācija nav.

To pašu vajadzētu teikt par nieru amiloidozi bez smagas nieru mazspējas, jo hroniskas abscesas radikāla ārstēšana ir vienīgais veids, kā apturēt augošo nieru disfunkciju.
Hroniskas plaušu abscesas operācija tiek veikta pēc rūpīgas sagatavošanas: maksimāla inficēšanās nomākšana un bojāta homeostāzes korekcija un imunoloģiskā reaktivitāte.

Principā pacientu, kuriem nav ķirurģisko kontrindikāciju, paasinājumu ārstēšana jāuzskata par sagatavošanos tai.

Dažas grūtības rodas smagas hemoptīzes un plaušu asiņošanas laikā paasinājuma laikā. Šādiem pacientiem atbilstoša bronhu angiogrāfija ar virzītu asinsvadu embolizāciju, kas paplašināta patoloģiskā procesa jomā (3.12. Att.).

Parasti tas nodrošina pastāvīgu hemostāzi un novērš ārkārtas iejaukšanos, kas saistīta ar papildu risku. Ja hroniska abscesa vienīgās izpausmes ir hemoptīze un asiņošana, šāda endovaskulārā iejaukšanās var būt pēdējais ārstēšanas posms.

Hroniskas plaušu abscesu ķirurģija ir izņemt plaušu daļas, ko ietekmē patoloģiskie procesi. Vairumā gadījumu ir iespējams ierobežot lobektomiju.

Hroniska plaušu abscess

vai bilobektomija. Tomēr vairākiem pacientiem patoloģiskās izmaiņas aptver gan augšējo, gan apakšējo daĜu blakus esošo II un VI segmentu rajonā.

Turklāt plaušu daivā blakus skartajai hroniskajai abscesai var attīstīties sekundārā bronhektāze. Šādos gadījumos ir nepieciešams izmantot visu plaušu (pneimonektomiju) noņemšanu. Hroniskas pleiras empēmijas gadījumā tiek veikti tādi iejaukšanās veidi kā pleurobektomija (bilobektomija) vai pleuropneumonektomija.

Hroniskas pleiras empēmijas gadījumā tiek veikti tādi iejaukšanās veidi kā pleurobektomija (bilobektomija) vai pleuropneumonektomija.

Gandrīz visas hroniskas plaušu abscesas operācijas ir tehniski sarežģītas, traumatiskas un bieži vien ir saistītas ar ievērojamu asins zudumu. Tāpēc tos vajadzētu veikt pieredzējušiem krūšu ķirurgiem labi aprīkotās medicīnas iestādēs.

Slimību mirstība hronisku abscesu ķirurģiskajā ārstēšanā ir no 3 līdz 10% [Sazonov AM, Leshchenko VI, 1978]. Lielākā daļa klīniski atveseļo un atgriežas darbā.

Hroniska plaušu abscess
(plaušu gangrēna, plaušu baktēriju iznīcināšana, abscesa pneimonija, gangrēna un plaušu nekroze).

Elpošanas ceļu slimības

Vispārīgs apraksts

Hronisks plaušu abscess ir neapzināts akūta plaušu abscess, kas ir hronizēts un turpinās ar remisijas un paasinājuma periodu pārmaiņām.

Plaušās veidojas dobums, ko perifērijā ieskauj neatgriezeniski izmainīta plaušu un saistaudu konglomerāts, ko deformē bronhi un bronhektāze. Saskaņā ar statistiku, aptuveni katrs divdesmitais akūts abscess ir hronisks.

Staphylococcus, īpaši tie celmi, kas ir imūns pret gandrīz visām antibakteriālajām zālēm, ir pirmais starp hroniskiem abscesiem. Staphylococcus, Escherichia, Proteus ir mazāk iesaistītas šajā procesā. Taču dziļi mikozes izraisītāji ir izplatīti krēpās visos šajos pacientos bez izņēmuma. Akūtu abscesu pārveidošana hroniskā veidā veicina vairākus apstākļus, proti:

  • bojātās dobuma nepilnīga drenāža, kā rezultātā tiek traucēta tās samazināšana;
  • vairāki lieli dobumi, kas atrodas tajā pašā plaušā;
  • sekvestru klātbūtne dobumā, kas, aizverot novirzošo bronhu mutes, atbalsta strutainu iekaisumu;
  • pleiras adhēziju attīstība, kas kavē dobuma sabrukumu;
  • sausas atlikuma dobuma veidošanās;
  • straujš organisma aizsargspējas pasliktināšanās.

Hroniskas plaušu abscesi var veidoties un daudzus gadus pēc iekļūšanas krūškurvja ievainojumos, jo traumu fragmenti vienlaicīgi nav pilnībā izņemti no plaušu parenhīmas. Hroniskas svārstības veidojas ilgstošas ​​uzturēšanās laikā svešķermeņu bronhos, kā arī pārkāpjot to drenāžas funkciju.

Hroniska plaušu abscesa simptomi

  • Klepus ar ievērojamu daudzumu krēpu, kas atdalīts dienas laikā (apmēram puse no garuma).
  • Hemoptīze.
  • Putrata smarža no mutes.
  • Sāpes skartajā pusē krūtīs pie elpas augstuma.
  • Skartās krūškurvja aizture elpošanas ceļā.
  • Skartās krūšu puses samazināšana.
  • Paaugstināta elpošana vieglā fiziskā darba un miera laikā.
  • Subfebrils stāvoklis
  • Miega traucējumi, apetītes zudums un veiktspēja.
  • Pastos.
  • Pirkstu gala fankangu biezināšana, izliektas nagu plāksnes.

Hroniskas plaušu abscesa diagnostika

  • Pilns asins skaitlis: leikocītu līmeņa paaugstināšanās, leikocītu formulas maiņa pa kreisi, palielināts eritrocītu sedimentācijas ātrums paasinājuma laikā. Neitrofilā leikocitoze un limfopēnija remisijas laikā. Anēmiju raksturo smaga intoksikācija.
  • Urīna analīze: proteīnūrija, cilindrūrija.
  • Bioķīmiskās asins analīzes: disproteinēmija, samazināts albumīns un olbaltumvielas.
  • Hemostāzes sistēmas izpēte: fibrinogēna satura palielināšanās.
  • Asins elektrolītu sastāvs: hipokalēmija.
  • Spirogrāfija: ierobežota tipa elpošanas funkcijas traucējumi.
  • Fibrobronchoskopija Precizē tracheobroniālā koka izmaiņu raksturu un smagumu strutojošā-destruktīvā procesa zonā.
  • Plaušu skaitļotā tomogrāfija: atklāj tiešas noplūdes pazīmes - dobums ar biezām sienām, kas piepildītas ar šķidrumu un sekvesteriem, kā arī bronhektāzi vai emfizēmu apkārtējos plaušu audos.

Hroniskas plaušu abscesas ārstēšana

Konservatīvā terapija vairumā pacientu ir tikai ķirurģiskas iejaukšanās priekšnoteikums. Retos gadījumos ķirurģiska iejaukšanās ir kontrindicēta neārstējamu slimību dēļ, un tikai tāpēc konservatīvā terapija var kļūt par vienīgo ārstēšanas veidu.

Akūtu un hronisku abscesu ārstēšana nav būtiski atšķirīga. Tas ietver antibakteriālu un pretsēnīšu zāļu iecelšanu, ņemot vērā mikrofloras jutīgumu un intensīvu vietējās iznīcināšanas dobuma rehabilitāciju. Tiek veikti pasākumi, lai atjaunotu traucētās ķermeņa funkcijas un stimulētu tās aizsardzību.

Ķirurģiskas iejaukšanās hroniskām plaušu abscesēm pārsvarā aprobežojas ar plaušu rezekcijām. Lobektomija biežāk tiek izmantota hroniskām plaušu abscesēm. Neskatoties uz to, ka pēdējos gados ir uzlabojusies ķirurģiskās aprūpes kvalitāte pacientiem ar hronisku plaušu abscesu, mirstība šajā pacientu kategorijā pēc plaušu resekcijas ir 15%.

Būtiskās narkotikas

Ir kontrindikācijas. Ir nepieciešama apspriešanās.

  1. Meropenēma (antibiotika - karbapenēma). Dozēšanas shēma: to lieto intravenozi bolus veidā vismaz 5 minūtes. vai intravenoza infūzija 15-30 minūtes, izmantojot piemērotus infūziju šķīdumus. Pieaugušie uzņem 1 g 3 reizes dienā. Terapijas ilgums tiek noteikts individuāli.
  2. Maxipim (cefalosporīna IV paaudze). Dozēšanas režīms: ārstēšana ar Maxipim var sākties pat pirms patogēnu mikroorganisma identifikācijas. Pacientiem ar smagām vai dzīvībai bīstamām infekcijām ir vēlams ievadīšanas ceļā / ievadīšanas reizē un ir 2 g i / v ik pēc 8-12 stundām, vidējais terapijas ilgums ir 7-10 dienas. Smagu infekciju gadījumā var būt nepieciešama ilgāka ārstēšana.
  3. Mycoheptin (pretsēnīšu zāles). Dozēšanas shēma: Pirms zāļu izrakstīšanas pacientam vēlams noteikt mikrofloras jutību, kas izraisīja slimību pacientam. Pievienojiet 0,25 g (250000 SV) 2 reizes dienā 10-14 dienas. Ar labu pārnesamību var atkārtot kursus.
  4. Flukonazols (pretsēnīšu zāles). Dozēšanas režīms: infūzijas šķīdumu ievada pilienu tilpumā, kas nepārsniedz 200 mg / h. Flukonazola dienas deva ir atkarīga no sēnīšu infekcijas veida un smaguma. Tulkojot no zāļu ievadīšanas, ievadot formu iekšķīgai lietošanai, un otrādi, nav nepieciešams mainīt dienas devu. Infūzijas šķīdums ir saderīgs ar 20% dekstrozes šķīdumu, Ringera šķīdumu, Hartmana šķīdumu, 5% dekstrozes šķīdumu un 0,9% kālija hlorīda šķīdumu, 4,2% nātrija bikarbonāta šķīdumu, 0,9% nātrija hlorīda šķīdumu. Infūzijas var veikt, izmantojot parastos transfūzijas komplektus, izmantojot vienu no iepriekš minētajiem šķīdinātājiem. Ar plaušu abscesu vidēji 400 mg flukonazola intravenozi 1 reizi dienā.
  5. Cilvēka imūnglobulīns ir normāls (zāles imūndeficīta ārstēšanai). Dozēšanas shēma: iv ievadīšanai. Pieaugušajiem tiek ievadīts neatšķaidīts 25-50 ml i / v piliens, ar ātrumu līdz 40 pilieniem minūtē. Ārstēšanas kurss sastāv no 3-10 infūzijām, kas ražotas pēc 1-3 dienām.

KRONISKIE LIETOJUMI

Parasti ir jārunā par hronisku plaušu abscesu gadījumos, kad akūta abscess, ja nav atbilstošas ​​ārstēšanas, nebeidzas ar atveseļošanos, un patoloģiskais process kļūst hronisks ar tipiskām remisijām un paasinājumiem.

Etioloģija un patoģenēze. Hronisku plaušu abscesu etioloģijā ir tādi paši patogēni kā akūtu plaušu smadzenēs. Staphylococcus saglabā savu vērtību, un dominē celmi ar rezistenci pret lielāko daļu, ieskaitot mūsdienīgas antibiotikas. Gram-negatīvo stieņu loma ir liela - pseidomonādi, esherihy, protea uc Kā parasti šie mikroorganismi ir rezistenti pret galvenajām antibakteriālajām zālēm. Lielākajā daļā pacientu ar mērķtiecīgu mikoloģisko izpēti dziļās mikozes patogēni tiek izdalīti no krēpām. Tajā pašā laikā to etioloģisko nozīmi var pierādīt, identificējot aktīvās sēnīšu infekcijas seroloģiskos marķierus. Šādos apstākļos hronisku plaušu abscesu etiotropiskā terapija kļūst par sarežģītu uzdevumu.

Galvenie faktori, kas veicina akūtu plaušu abscesu pāreju uz hronisku, ir:

1) nepietiekama vai neefektīva iznīcināšanas dobuma novadīšana akūtā plaušu pārpūlēšanā, tai skaitā, ja ir traucēta bronhiālā caurplūde, kas rada apstākļus saistaudu attīstībai apkārtējā parenhīzā ar šķiedru kapsulu veidošanos, kas pēc tam novērš dobuma izmēra samazināšanos;

2) lielie (vairāk nekā 5 cm) iznīcināšanas dobuma izmēri vai to daudzveidība plaušās;

3) abscesu sekvestru klātbūtne dobumā, aizverot drenējošo bronhu muti un pastāvīgi atbalstot pašas dobuma sūkšanu un ap to iekaisumu;

4) pleiras adhēziju veidošanos plaušu segmentu abscesa skartajā zonā, novēršot priekšlaicīgu dobuma sabrukumu un izzušanu;

5) akūta plaušu abscesa konservatīvas ārstēšanas iznākums sausā atlikuma dobumā un dobuma epitelizācija no iztukšojošo bronhu mutēm;

6) traucēta organisma imunitāte un nespecifiskā rezistence.

Svarīgākais no šiem faktoriem ir nepietiekama drenāža. Ja nav transbronhālas vai transtorālas drenāžas, mehānisms, kas atbalsta ilglaicīgu dobumu pastāvēšanu, ir vārsta efekts klātbūtnes iztukšojošo bronhu mutē, kas izraisa pastāvīgu spiediena palielināšanos dobumā. Sequestra iznīcināšanas dobumā vai biezā tepeļa pūšā arī novērš strutaina procesa apspiešanu, un pētījumā 20-25% pacientu tiek atklāti no hroniskiem plaušu abscesiem.

7-15% pacientu konservatīvas ārstēšanas rezultātā plaušās veidojas sausas paliekas. Ja tās tiek epitelizētas no iztukšojošo bronhu mutēm, tad iegūta viltus ciste pašlikvidējas. Šis hroniskas plaušu abscesas veidošanās veids no akūta var būt vadošs 5-10% pacientu. Iespējams, ka sausā atlikuma dobumā iztvaikošana palielinās līdz ar lielo izmēru.

Vairāku abscesu gadījumā, jo īpaši tiem, kas lokalizēti vienā plaušu daļā, palielinās arī hroniska abscesa veidošanās iespēja, jo plaušu parenhīmas plastiskā kapacitāte šajās situācijās ir ierobežota, pateicoties labvēlīgiem apstākļiem saistaudu proliferācijai apkārtējā abscesa parenhīmā.

Iepriekš minētie negatīvie faktori, kā arī veiktās konservatīvās ārstēšanas neatbilstība veicina aprakstīto mehānismu īstenošanu. Morfoloģiski šādam akūtas plaušu abscesa iznākumam ir noteiktas iezīmes. Tas galvenokārt ir ierobežots bojājums (bieži - segments vai proporcija). Pateicoties ilgstošam hroniska abscesam, pakāpeniski rodas pneimoklerozes, atelektāzes un sekundārā bronhektāzes veidošanās.

Vēl viens patogenētisks mehānisms hroniskas virpojoša procesa attīstībai plaušu audos ar tādu pašu morfoloģisko elementu veidošanos var būt situācija, kad pacientam nav diagnosticēts tipisks akūts abscess, un ilgstošas ​​ilgstošas, lobāras vai abscesa pneimonijas (īpaši bērnībā) rezultātā rodas plašas plaušu fibrozes teritorijas. ar bronhu koka bojājumu. Procesa atkārtotas paasināšanās parasti tiek diagnosticēta kā pneimonija. Laika gaitā saasināšanās notiek biežāk. Patoloģiskais process ietekmē visas anatomiskās struktūras plaušās (bronhi, parenhīma, interstitijs). Viens no svarīgākajiem iemesliem šajā gadījumā kļūst par bronhu drenāžas funkcijas pārkāpumu, kas izraisa noslēpuma noslēpumu. Iekaisuma process pakāpeniski izplatās blakus esošajām plaušu daļām, gan tieši, gan sakarā ar traucētu limfas plūsmu, veidojoties infiltrātiem. Ja pēdējie ir nekrotizēti, tad parasti rodas vairākas čūlas. Laika gaitā process iegūst visas hroniskas abscesa morfoloģiskās un klīniskās iezīmes. Līdzīgu attīstības mehānismu var novērot arī smagu iekaisuma procesu gadījumos, kad notiek fibrozelektāze vai plaušu apgabala gaļošana.

Hronisku plaušu virpuļu veidošanās īpatnība pēc krūšu traumām ir svarīga loma svešķermeņiem, kas nav noņemti no kāda iemesla dēļ no elpošanas orgāniem. Tie var būt bojātu lādiņu fragmenti, ribu fragmenti, apģērba gabali un aprīkojums. Šādās situācijās hroniska plaušu abscess var veidoties ilgi pēc traumas.

Visbeidzot, hroniskas sūkšanas veidošanos plaušu audos var novērot ar ilgu uzturēšanos svešķermeņu tracheobronhijas kokā, vai arī citu iemeslu dēļ (bronhīta, bronhīta ar bronhu kompresiju) pārkāpjot bronhu drenāžas funkciju.

Neatkarīgi no hroniskas plaušu abscesa attīstības laika mehānisma, morfoloģiskās un klīniskās īpašības ir izlīdzinātas. Plaušās ir tipisks hronisks uzpūšanās process, kura galvenās sastāvdaļas ir vāji nosusinātas hronisks abscess, perifēriski izvietota sekundārā bronhektāze, kā arī dažādas plaušu audu izmaiņas izteiktas sklerozes, bronhu deformācijas, bronhīta uc dēļ. Ar šo bojājumu formu visu destruktīvo kompleksu lokalizē plaušu zona. audos, kuru centrā ir galvenā uzmanība - hroniska plaušu abscess. Ilgstoša hroniska suppuratīvā procesa rezultātā izveidojas sava veida apburtais loks, kad praktiski nav iespējas spontānai dziedināšanai un slimības atrisināšanai. Pieaugošie pneimoklerozes procesi izraisa plaušu audu trofisma traucējumus, kas saasina slimības gaitu un veicina notiekošo iekaisuma procesu, kas savukārt izraisa destruktīvu pārmaiņu tālāku attīstību un izplatīšanos. Galu galā, attīstoties hroniskai sūknēšanai pa jebkuru ceļu, morfoloģisko izmaiņu īpatnības plaušu līmenī izzūd, un slimības klīniskais attēls kļūst līdzīgs.

Ilgstoša hroniska uzpūšanās procesa klātbūtne plaušu audos ir saistīta ar citu orgānu un sistēmu dažādiem traucējumiem. Tas ir saistīts ne tikai ar hroniskas strutainas intoksikācijas un hipoksijas izpausmēm, bet arī uz regulēšanas sistēmu (nervu, endokrīno utt.) Traucējumiem, nepietiekamu gāzes apmaiņas plaušu funkciju trūkumu. Plaušu hipertensija, samazināta rezerves un kompensējošā asinsrites spēja, traucēta mikrocirkulācija orgānos un audos, olbaltumvielu un enerģijas metabolisma izmaiņas, sekundārais imūndeficīts ir visbiežāk sastopamās hroniskās virpošanas procesa sekas plaušās.

Patoloģiskā anatomija. Hroniskas uzpūšanās procesa raksturīgās pazīmes plaušās tiek novērotas jau pēc 2 mēnešiem no slimības sākuma, ja ārstēšana ir nepietiekama. Šajos periodos ārstētajos vai mirušajos pacientos tiek konstatētas nogatavināšanas dobumā nogatavinātas nogatavināšanas granulas, kas iegūst divkāršu hronisku iekaisumu raksturojošu struktūru.

Tajā pašā laikā, nosusinot bronhus, tiek konstatēta bronhu sienas iekaisuma infiltrācija, deformācija, sabrukums vai pretēji, bronhu lūmena paplašināšanās, kas pēc tam pārvēršas par visu bronhu sienas slāņu, tā fibrozes, čūlu veidošanās, granulāciju vai hipertrofiska bronhīta bojājumiem līdz pat pseido-polipoziem augumiem. Tiek konstatēta cilijveida epitēlija transformācija stratificētā plakanī. Plaušu parenhīmā ap čūlas tika identificētas atelektāzes, limfostāzes, smagas pneimoklerozes zonas rēta audu zonā ap abscesu un gar bronholu un bronhu.

Makroskopiski, hroniska abscesa dobuma siena no iekšpuses parasti ir gluda, spīdīga. Viņas histoloģiskā izmeklēšana var atklāt epitelizāciju. Epitēlijs var būt gan daudzslāņains, gan blīvēts. Šādos gadījumos ir grūti atšķirt hronisku abscesu un cirkulējošo cistu. Pleiras dobuma vietās, kas atrodas blakus abscesam, pleiras fūzijas tiek atklātas dažādā mērā, dažreiz rupju biezu pietauvošanās līniju veidā.

Klasifikācija. Jebkuras slimības klasifikācijas mērķis ir sniegt priekšstatu par patoloģiskā procesa patoģenēzi, tās klīnisko izpausmju daudzveidību, kā arī zināmā mērā vienot izpratni par patoloģiskā procesa būtību un tās ārstēšanas metodēm. Ierosināti daudzi hroniskas plaušu abscesu klasifikācijas. Praksē ir ērti izmantot I. Kolesnikova klasifikāciju. un Vikhrieva B.S. (1973) ar dažiem papildinājumiem.

Hronisku plaušu abscesu klasifikācija

- aizsprostošanās (tostarp LDP svešķermeņu dēļ)

- saistīti ar svešķermeņiem

- ne-plaušu komplikācijas - sepse, iekšējo orgānu bojājumi (amiloidoze), kaulu un locītavu komplikācijas

vienpusēji un divpusēji

Klīnika un diagnoze. Hronisko plaušu abscesu galvenās klīniskās izpausmes ir klepus, sāpes krūtīs, pastāvīga elpošanas mazspēja un hroniska virpojoša intoksikācija, tostarp citu orgānu komplikāciju veidā. Dažu simptomu smagums var atšķirties atkarībā no patoloģiskā procesa izplatības formas (stadijas vai smaguma pakāpes), tā ilguma, slimības fāzes (paasināšanās vai remisijas), bronhu drenāžas funkcijas pasliktināšanās pakāpes un apkārtējo plaušu audu izmaiņu rakstura. Jāuzsver, ka pēdējo divdesmit gadu laikā akūtu plaušu smadzeņu ārstēšanas metožu uzlabošana ne tikai izraisīja to rezultātu biežuma samazināšanos hroniskajos plaušu abscesos, bet arī kvalitatīvi mainīja pēdējo klīniskās izpausmes. Šādu pacientu vidū pacienti sāka dominēt bez izteiktas aktīvas infekcijas procesa klīniskās izpausmes plaušās un smagas strutainas intoksikācijas.

Klepus ir visizplatītākais slimības simptoms. Krēpu daudzums var būt nenozīmīgs vai sasniedz 400-500 ml vai vairāk dienā, ko nosaka patoloģiskā procesa fāze (paasinājums vai remisija), kā arī bronhu iztukšošanas funkcijas stāvoklis. Hemoptīze hronisku plaušu abscesos ir reta - ne vairāk kā 10-15% pacientu. Minimālais krēpu daudzums vai tā neesamība notiek nozīmīgā pacientu daļā, īpaši remisijas periodos (20-30% pacientu). Ilgstošas ​​ievērojamas krēpu izdalīšanās gadījumā hipoalbuminēmija un hipoproteinēmija var rasties, būtiski samazinot proteīnu vielas. Visgrūtākajās situācijās strutainas intoksikācijas un olbaltumvielu zuduma kombinācija izraisa ievērojamu pacientu izsīkumu.

Sāpes krūtīs parasti tiek novērotas, kad abscess atrodas tuvu viscerālajai pleirai. Šādās situācijās neizbēgama, hroniska iekaisuma izplatīšanās no viscerāla uz parietālo pleiru, pleiras adhēziju veidošanās dažiem pacientiem var izraisīt izteiktu sāpju sindromu, kas dominē slimības klīnikā.

Elpas trūkums var rasties ar mērenu vai ievērojamu fizisku slodzi, dažreiz acīmredzamu un mierīgu. Jāatceras, ka elpošanas mazspējas klīnisko izpausmju smagums ir atkarīgs ne tikai no ietekmētā plaušu audu apjoma, tā saukto tilpumu. "Plaušu šunta", bet, cita starpā, var būt saistīts ar asinsrites traucējumiem.

Bezmiegs, slikta ēstgriba, vājums, samazināta veiktspēja tiek konstatēta dažādās kombinācijās lielākā daļa pacientu.

Atbrīvošanas periodos parasti ir tikai subfebrila. Kaut arī paasinājuma laikā, īpaši pacientiem ar traucētu bronhu drenāžas funkciju, ķermeņa temperatūra sasniedz febrilus skaitļus un var būt viens no galvenajiem slimības simptomiem.

Lielākajā daļā pacientu anamnētiskie dati liecina, ka strutainais-destruktīvais process plaušās ir nodots agrāk. Tikai neliels skaits pacientu ar hroniskiem abscesiem tika ārstēti ar citām slimībām (hroniska pneimonija, "saaukstēšanās" slimības utt.). Tomēr, apzināti aptaujājot, ir iespējams noteikt atliktu akūtu slimību, ko papildina hipertermija, klepus un strutainas krēpas.

Pievēršot uzmanību, pētot pacientus ar hronisku plaušu abscesu, ādas mīkstumu, sliktu elpu, kad notiek elpošana, un pastveida sejas. Dažos gadījumos, parasti pacientiem ar progresējošas plaušu fibrozes simptomiem, ap čūlas vai tā saucamajiem. fibrozelektāzes, kad plaušu tilpums ir ievērojami samazināts, krūšu kaulu skeleta izmaiņas atklājas, samazinot krūšu labās vai kreisās puses lielumu, samazinot starpkultūru telpu lielumu vai pat to „kontrakciju”. Lielākajā daļā šādu pacientu “slims” puse no krūšu kurvja atpaliek elpošanas aktā.

Pirksti bumbiņu formā un „pulksteņu stiklu” tipa plāksnīšu deformācija ir hroniskas hipoksijas rezultāts un viena no biežākajām hroniskas strutainas reakcijas pazīmēm plaušās. Šie simptomi vairumā gadījumu attīstās ne agrāk kā 6–12 mēnešus pēc slimības sākuma, un līdz ar to zināmā mērā to klātbūtne var liecināt par dinamiskas novērošanas kvalitātes uzraudzību pacientiem, kuriem ir akūta plaušu infekcijas iznīcināšana.

Vairākos pacientos, kuri cieš no hroniskām plaušu abscesēm ar ilgstošu strutojošu intoksikāciju, tiek atklāts tā saucamais. vispārināts hiperplastisks periostīts, kas izpaužas kā garu cauruļu kaulu sabiezējums diaphysis un locītavu bojājumu jomā. Vairāki autori šos simptomus raksturo kā Marie-Bambergera sindromu.

Fiziskie dati, kas iegūti, pārbaudot krūtīm, ir ļoti dažādi. Tos nosaka bojājuma lokalizācija, slimības fāze, plaušu audu anatomisko izmaiņu smagums, vienlaicīgas pleiras dobuma izmaiņas vai neesamība. Perkutorno atklāja saīsināšanas zonas, kas bija izteiktākas šķidruma klātbūtnē pleiras dobumā. Ar paasinājumu process auscultation var atklāt mitras rales, bronhu elpošana. Pleiras berzes troksni var konstatēt vienlaikus ar pleirītu.

Kopumā ir jāuzsver, ka fizisko datu vērtība plaušu smidzināšanas diagnosticēšanā nav jāpārvērtē. Līdz ar to pieredze šīs kategorijas pacientu izmeklēšanā un ārstēšanā liecina, ka daudzos gadījumos fiziskie simptomi ir ļoti niecīgi. Jo īpaši tādi vēdera dobuma veidošanās simptomi kā amfora elpošana vai tympanīts virs dobuma ir ļoti reti. Ar dziļi attiecībā pret viscerālo pleiru var arī nenotikt percesu skaņas abscesa blāvuma atrašanās vieta vai vājināta elpošana. Uzlabojot aprūpes kvalitāti pacientiem, kuriem pēdējos gados ir akūta plaušu pārspīlēšana, ir samazinājies smagas hroniskas hipoksijas un hroniskas virpojošas intoksikācijas (miokarda, nieru uc) izpausmes, jo lielākā daļa šo pacientu, ja nav funkcionālu kontrindikāciju, tiek lietoti agri (līdz 6 mēnešiem). ).

Citas (ekstrapulmonālas) plaušu abscesu izpausmes parasti ir hroniskas strutainas intoksikācijas un hroniskas hipoksijas rezultāts. Asins pārmaiņu vispārējās analīzes rādītāji. Tomēr augstā leikocitoze, leikocītu nobīde pa kreisi, parasti tiek konstatēta tikai paasinājumu periodos. Neitrofīlija kombinācijā ar limfopēniju un nelielu leikocitozi ir daudz biežāk sastopama. Remisijas periodos šīs izmaiņas ir izteiktas arī neskaidri. Anēmija attīstās tikai ar ilgstošiem procesiem ar smagu intoksikāciju. No otras puses, ar minimālām endotoksēmijas izpausmēm un hipoksijas izpausmju izplatību slimības patogenēzē, kompensējošie procesi, kuru mērķis ir paaugstināt asins skābekļa transportēšanas funkciju, var izlīdzināt šo biežu hroniskas strutainas procesa sekas.

Hipoproteinēmija pacientiem ar hronisku plaušu abscesu notiek reti, galvenokārt pacientiem ar smagu slimību ar lielu krēpu un drudzi. Daudz informatīvāks rādītājs, kas liecina par proteīnu metabolisma pasliktināšanos, ir disproteinēmija, kas izteikta hipoalbuminēmijā ar paaugstinātu seruma globulīnu līmeni, galvenokārt imūnglobulīniem, un nedaudz mazākā mērā citu frakciju. Hipoalbuminēmijas smaguma pakāpe bieži ir saistīta ar plaušu attīrīšanas procesa smagumu un tā izplatību.

Hemostāzes sistēmas izpēte atklāj fibrinogēna satura pieaugumu, tā degradācijas produktu parādīšanos asinīs, kas nav tik daudz, kas liecina par tendenci trombozi, bet drīzāk iekaisuma procesa izpausmi organismā. No otras puses, novēro arī nozīmīgus fibrinolīzes traucējumus, kā arī sākotnējos asins koagulācijas posmus, un tas diktē nepieciešamību tos ņemt vērā, izstrādājot konservatīvas ārstēšanas vai pirmsoperācijas sagatavošanas programmu.

Ar smagu slimības gaitu, plaušu audu iznīcināšanas progresēšanu ar lielu krēpu daudzumu, ir iespējams noteikt izmaiņas asins elektrolītu sastāvā, parasti hipokalēmijas veidā.

Izmaiņas orgānos amiloidozes formā, kas iepriekš tika uzskatītas par biežām hronisku plaušu abscesu komplikācijām pēdējos gados, ir ļoti reti. Daudz biežāk un dažos gadījumos atgriezeniska ir nieru koncentrācijas funkcija, kas konstatēta, izmantojot dažādus paraugus, proteīnūriju, retāk - cilindrūriju. Asinsrites sistēmas bojājuma simptomi vairumā gadījumu ir saistīti ar miokardiodistrofiju un plaušu asinsrites hipertensiju.

Ārējās elpošanas biomehānikas pārkāpumi ir atkarīgi no plaušu laukuma apjoma, kas atdalīts no elpošanas ar patoloģisko procesu, kā arī no traheobronhīta smaguma, kas vienmēr notiek. Parasti spirogrāfija identificē ierobežojošus traucējumus. Obstruktīvas izmaiņas tiek konstatētas elpošanas sistēmas fona slimību klātbūtnē, kam seko bronhu obstrukcija. Jāatzīmē, ka hroniskas plaušu abscesu elpošanas funkcijas izpēte ir svarīga ne tikai kā slimības smaguma rādītājs, bet ir viens no galvenajiem rādītājiem šādu pacientu funkcionālās darbības noteikšanā.

Fibrobronchoskopija ļauj izskaidrot tracheobronhijas koka gļotādas izmaiņu smaguma pakāpi strutojošā-destruktīvā procesa jomā, dažos gadījumos veikt diferenciālu diagnozi ar citām slimībām.

Rentgena diagnostika. Hronisku abscesu rentgenstaru attēlu nosaka bronhu novadīšanas stāvoklis un perifokālo pārmaiņu smagums ap strutaino dobumu. Uzturot drenējošo bronhu plaušu caurplūdumu, tiek konstatēts viens vai vairāki gaisa saturoši iznīcināšanas dobumi. Purulentās dobuma sienas ir biezas, nevienmērīgas. Iekšpusē dobumā parasti ir redzams šķidruma līmenis. Lai pareizi novērtētu izmaiņas, abscesu apkārtējā plaušu audu stāvoklis ir ļoti svarīgs. Tas atklāj rupjas lineāras šķiedru šķiedras, neregulāri veidotas saspiešanas zonas, ko izraisa neļķošanās un atelektāze, emfizēmas gaisa dobumi. Šeit ar mērķtiecīgu bronhogrāfiju ir iespējams noteikt bronhektāzi un deformētos bronhus. Piekrastes un interlobāras pleiras ir stipri sabiezinātas. Skartās daivas tilpums ir samazināts. Aprakstītās izmaiņas var precīzāk un skaidri noteikt CT. Aksiālās sekcijās atklājas vēl viens svarīgs hroniskas sūkšanas simptoms.

Traucējot bronchus, kas rodas uz roentgenogrammas, abscess tiek attēlota ar apaļo izglītību vai segmentālo, retāk akciju konsolidāciju. Tomogrāfiskais pētījums ar strutainu dobumu dažreiz ļauj noteikt nelielus apaļas vai sirpjveida gaisa ieslēgumus. Brūču trūkumi plombas zonā nav sastopami, lielie bronhu plaušu saknes laukumā nav mainīti vai deformēti. Skartās daivas tilpums ir samazināts. Ar šo hroniskās sūkšanas variantu visefektīvākā radiācijas diagnostikas metode ir CT. Aksiālajās sekcijās ir tiešas noplūdes pazīmes: dobums ar biezām sienām, kas piepildītas ar šķidrumu un sekvesteriem, kā arī bronhektāze vai emfizēma apkārtējos plaušu audos.

Komplikācijas. Visbiežāk sastopamās hronisku plaušu abscesu komplikācijas ir sekundārā bronhektāze, plaušu asiņošana, sepse. To rašanās visbiežāk ir saistīta ar ilgu slimības gaitu vai tās paasinājumu. Parenchimālo orgānu amiloidozes biežums nesen ir ievērojami samazinājies. Pacientiem ar hroniskiem plaušu abscesiem, kuri tika ārstēti mūsu klīnikā pēdējo 10 gadu laikā, šādu pacientu nebija.

Sekundārā bronhektāze sarežģī slimības gaitu 25-30% pacientu. Tikmēr šādu izmaiņu attīstība bronhos parasti notiek ne agrāk kā 3-6 mēnešus pēc slimības sākuma, kā rezultātā iepriekš minēto iemeslu dēļ to rašanās ir samazinājusies. Sekundāro bronhektāzi vairumā gadījumu diagnosticē ar kompjūteromogrāfiju, kas pēdējos gados ir nomainījusi bronhogrāfiju un kļuvusi par sava veida "zelta standartu" plaušu virpuļu, to komplikāciju un vērtīgas palīdzības diagnosticēšanai ķirurģiskās iejaukšanās apjoma plānošanā. Sekundārās bronhektāzes tipiskā lokalizācija ir tracheobronhijas koku sekcijas, kas atrodas blakus patoloģiskajam fokusam. Tomēr visbiežāk ar augšējo daiviņu abscesiem aprakstītās izmaiņas bronhos var tikt konstatētas bazālajos segmentos, kas, iespējams, ir saistīts ar krēpu aspirāciju un pūlēm šajās daļās. Mazāk novērota IV-V un bazālo segmentu kombinācija. Vairumā gadījumu tiek diagnosticēta cilindriska bronhektāze. Bagular - ne vairāk kā 5% pacientu.

Hemoptīze un plaušu asiņošana notiek galvenokārt slimības paasinājuma laikā un papildina hronisku plaušu abscesu gaitu ar plašas plaušu audu izmaiņas pneimklerozes un vairāku čūlu veidā. Asiņošanas avots galvenokārt ir bronhiālās artērijas, kas pēc angiogrāfijas, kas veikta pacientiem ar hroniskiem abscesiem, paplašinās, kļūst spirālveida. Tajā pašā laikā tiek identificēti nodrošinājumi starp lielo un nelielo apgrozījumu, kas, saskaņā ar dažu pētnieku domām, var būt arī hipertensijas cēlonis mazākā lokā. Vairāku gadu desmitu laikā gūtā pieredze rāda, ka mazie kuģi var būt arī asiņošanas avots. Vismaz pacientu dzīvības saglabāja plaušu artērijas ligācija plaušu asiņošanas gadījumā, kas ir atzīts krūšu ķirurgu vidū kā līdzeklis to apturēšanai.

Plaušu asiņošanas diagnostika ir vērsta uz tā avota pārbaudi. Tas ir viens no visgrūtākajiem uzdevumiem, jo ​​īpaši situācijās, kad ir norādes par ārkārtas ķirurģisku iejaukšanos pacientiem, kas tiek uzņemti slimnīcā, turpinot asiņošanu. Tajā pašā laikā rentgena izmeklēšanas dati un pat rentgena arhīvs bieži ir nepietiekami. Bronhoskopija var būt vērtīgs līdzeklis, lai gan pat tad, ja asins plūsma uz traheobronhiālo koku ir tik nozīmīga, ka tas nav tik liels, ka nav iespējams pienācīgi reorganizēt un identificēt plaušu daļu, no kuras plūst asinis. Šāda veida dramatiskā situācija, par laimi, reti, tikās mūsu praksē. Ja tiek pieņemts lēmums par ķirurģisku iejaukšanos pacientam, kuram turpinās plaušu asiņošana, tad bronhoskopijai nevajadzētu aprobežoties tikai ar traheobronijas koka atjaunošanu un asiņošanas avota diagnozi. Lai izvairītos no asins aspirācijas veselīgajā traheobroniālajā kokā un asfiksijā, vienmēr jāaizklāj attiecīgais galvenais vai (ja iespējams) lobārs bronhs.

Sepsis hroniskajos plaušu procesos plaušās attīstās reti - 5-10% pacientu, galvenokārt paasinājumu periodos. Turklāt masveida bakterēmijas (septicopirēmijas) gadījumos var konstatēt dažādu lokalizāciju sekundāras “metastātiskas” čūlas, no kurām visbīstamākais ir smadzenes, ko novēroja mūsu klīnikas darbinieki (Vikhriev BS, 1973) un citi pētnieki.

Ārstēšana. Pacientu ar hronisku plaušu abscesu ārstēšana ir ķirurģiska. Konservatīvā ārstēšana vairumā pacientu ir pirmsoperācijas preparāts. Un tikai situācijās, kad ķirurģiska iejaukšanās nav iespējama viena iemesla dēļ, konservatīvie pasākumi kļūst par vienīgo iespējamo ārstēšanas metodi. Šīs ārstēšanas vispārējie principi un izmantoto metožu arsenāls ir līdzīgi tiem, kas ir akūtos abscesos: maksimālā iespējamā iznīcināšanas dobuma un traheobroniālā koka reorganizācija, apturot strutojošā-destruktīvā procesa saasināšanos, palielinot organisma rezerves jaudu, kas nepieciešama, lai cīnītos pret ķirurģisko agresiju, koriģējot nenormālas orgānu funkcijas un sistēmas.

Ķirurģiskas iejaukšanās hronisku plaušu abscesu gadījumā ar retiem izņēmumiem samazinās plaušu rezekcijas. Pneumotomija kā ārstēšanas metode ir pagātne. Ļoti reti sastopama arī torakostomija ar plaušu abscesiem, ko sarežģī hroniska pleiras emiēma. Plaušu asiņošanas gadījumā, kas ir sarežģījušas hronisku plaušu noplūdi, dažkārt piespiedu ķirurģija ir ierobežota ar plaušu artēriju ligāšanu.

Galvenais jautājums par hronisku plaušu abscesu pacientu ķirurģisko ārstēšanu ir optimālā operācijas laika izvēle. Sākotnējie pieņēmumi, lai noteiktu indikācijas plaušu rezekcijai un tās laikam pacientam ar hronisku abscessu, ir informācija par stāvokļa smagumu, saslimšanas procesa izplatību, slimības ilgumu, komplikāciju klātbūtni vai neesamību, kā arī plaušu audu dinamiku plaušu audos notiekošās konservatīvās terapijas ietekmē.

Mūsu klīnikas pieredze rāda, ka vienas un vairāku abscesu gadījumā, kas rodas biežās smagās saasināšanās un progresējošas hroniskas strutainas intoksikācijas gadījumā, ķirurģiska iejaukšanās jāveic nekavējoties pēc intensīvas konservatīvas ārstēšanas kursa, lai novērstu procesa saasināšanos un radītu labvēlīgus apstākļus ķirurģiskas iejaukšanās veikšanai. Tomēr šiem pacientiem ir nepieciešama intensīva pirmsoperācijas sagatavošana, ar kuru ir jācenšas novērst pūšanas procesa saasināšanos un veikt operāciju ar minimālu pēcoperācijas komplikāciju risku. Tomēr ir bieži sastopamas situācijas, kad, neskatoties uz terapijas uzsākšanu, pacientu stāvoklis būtiski nepalielinās un dažreiz kļūst smagāks. Šādi gadījumi raksturo sarežģītu slimības gaitu (ar sekundāro bronhektāzi, pleiras empyēmu). Kā pareizi norādīja Kolesnikovs, nav viegli lemt par šāda pacienta darbību: slikta prognoze operācijas atteikšanai ir acīmredzama, un rezekcija vienlaikus ir ļoti riskanta. Plaušu rezekcijas šādos pacientos ir pieļaujamas tikai specializētās ķirurģijas slimnīcās, ja tās veic ķirurgi ar plašu personisko pieredzi plaušu ķirurģijā un labi noskaņotu anestēzijas un atdzīvināšanas pakalpojumu. Būtu lietderīgi atzīmēt, ka katram šādam gadījumam būtu jārisina visaptverošas diskusijas par ķirurgiem un anesteziologiem. Pacientam pašam ir jābūt pilnībā informētam ne tikai par operācijas neveiksmes sekām, bet arī par tās risku un iespējamo pēcoperācijas komplikāciju raksturu.

Vēl sarežģītāka situācija, lemjot par taktiku, rodas plaušu abscesu gadījumā ar divpusēju lokalizāciju. Šādu pacientu ārstēšanas pieeja jāpielāgo individuāli. Šeit galvenā uzmanība ir pievērsta procesa izplatībai. Gadījumos, kad vienas plaušas sakāve ir ierobežota ar lūžņiem, un strutainais process kontralaterālajā orgānā ir mazāk izteikts viena vai divu blakus esošo segmentu segmentos, operāciju var veikt no procesa lielākas izteiksmes puses. Otrās operācijas indikācijas tiek saglabātas un, ja nav funkcionālas neveiksmes, to var veikt ar 4-7 mēnešu intervālu.

Ja akūtas abscesu diagnosticē kontralaterālā pusē, priekšroka jādod konservatīvai taktikai, līdz notiek akūta procesa rezultāts.

Rezekcija pacientiem ar hroniskiem abscesiem ar smagu dekompensētu vienlaicīgu asinsrites patoloģiju, smaga iekšējo orgānu amiloidoze ir kontrindicēta un nenoliedzama. Elpošanas mazspēju nevajadzētu uzskatīt par absolūtu kontrindikāciju skartās plaušu izņemšanai situācijās, kad slimības patogenētisko īpašību analīzes rezultāti liecina, ka tās smagums ir saistīts ar asins apvedceļu un nepalielinās pēc operācijas. Parastā funkcionālās darbības robeža pacientiem ar hronisku plaušu abscesu tiek uzskatīta par VC samazināšanos zem 65%.

Plaušu asiņošana kā hroniska plaušu abscesa komplikācija ir absolūta indikācija operācijai. Turpinot asiņošanu, ārkārtas vai steidzamās operācijas tiek veiktas ar obligātu diagnostisko bronhoskopiju uz operācijas galda un endobronchial oklūziju. Kad asiņošana apstājas, vienmēr ir cerība uz iespēju turpināt konservatīvu ārstēšanu, vismaz pirmsoperācijas sagatavošanu, lai novērstu asiņošanas sekas un mazinātu strutainā-iekaisuma procesa paasinājumu. Šādas ārstēšanas iespējas nedrīkst pārvērtēt. Pieredze rāda, ka konservatīvu iejaukšanās pārmērīga lietošana pacientiem ar pārtrauktu asiņošanu bieži izraisa letālas sekas pacientam. Ķirurģiskās iejaukšanās ilgums pēc pārtrauktās plaušu asiņošanas pacientiem ar hronisku plaušu abscesu nedrīkst pārsniegt 8-12 stundas. Pat pārejoša hemoptīze 40-50 ml apmērā šīs kategorijas pacientiem ar anamnēzē pārtrauktu plaušu asiņošanu ir vienlaicīga operācijas indikācija. Intervences apjoms ir skartās plaušu (daivas) rezekcija kopā ar asiņošanas avotu.

Vairākās krūšu profila slimnīcās ar plaušu asiņošanu veiksmīgi tiek izmantota selektīva bronhu artēriju embolizācija. Šī metode netiek plaši izmantota. No vienas puses, sakarā ar to, ka šīs kategorijas pacienti ir steidzami pacienti. Ne visiem krūšu kurvja avārijas dienestiem ir iespēja veikt diennakts angiogrāfiju un bronhu artēriju selektīvu kateterizāciju. Vēl viens krūškurvja ķirurgu arguments ir tāds, ka, lietojot plaušu asinsizplūdumus, šāda ārstēšanas metode nevar būt galīga un nepieciešamība pēc radikālas ķirurģiskas iejaukšanās nepazūd. Jāapsver indikācijas bronhu artēriju selektīvai embolizācijai hronisku plaušu abscesos:

- divpusēji strutojoši-destruktīvi procesi, kad nav iespējams lokalizēt asiņošanas avotu;

- kontrindikāciju klātbūtne plaušu rezekcijai pacientam ar hemoptīzi;

- asiņošana, kuras visticamākais avots ir plaušu fibrozes zona ārpus čūlas;

- masveida asiņošana, lai uz laiku vai pastāvīgi apturētu tās, kam seko radikāla iejaukšanās.

Citu hronisku plaušu abscesu komplikāciju (bronhektāzes, pleiras empēmas, bronhu fistulas uc) ārstēšana ir balstīta uz attiecīgajos punktos aprakstītajiem ārstēšanas principiem. Šīs ārstēšanas iezīme ir tāda, ka jāplāno terapeitisko pasākumu secība, ņemot vērā nepieciešamību novērst komplikācijas cēloni, kas noved pie attīstības, citādi ķirurga darbība ir lemta neveiksmei.

Pirmsoperatīva pacientu sagatavošana ar plaušu asinsizplūdumiem ir nepieciešama, lai apturētu strutojoša-destruktīva procesa paasinājumu, maksimāli iztukšotu abscesu, koriģētu esošos elpošanas un asinsrites sistēmu traucējumus, novēršot olbaltumvielu, volemisko, elektrolītu traucējumus un anēmiju, palielinot organisma vispārējo imunoloģisko rezistenci.

Racionāla konservatīva ārstēšana lielākajā daļā pacientu ar hronisku plaušu abscesu var ievērojami uzlabot to stāvokli un līdz ar to ievērojami samazināt rezekcijas risku. Tomēr dažreiz preparāta iedarbība ir nepietiekama vai vispār nav, šajā sakarā rodas jautājums par pieļaujamo operācijas sagatavošanas laiku. Pieredze rāda, ka pietiekams laiks, pēc kura var novērtēt ārstēšanas efektivitāti, ir 2-3 nedēļas. Ja līdz šī termina beigām sarežģītā konservatīvā terapija nenodrošina būtisku uzlabojumu, nav lietderīgi to turpināt. Šādiem pacientiem, lai sagatavotos rezekcijai, tiek izmantota viena no hroniskas abscesa ķirurģiskās drenāžas metodēm vai tiek izvēlēta rezekcija, kuras risks palielinās šajos apstākļos.

Aptuvenais rezekcijas daudzums pacientiem ar hronisku plaušu abscesu tiek plānots, pamatojoties uz rentgena, tomogrāfijas un datortomogrāfiju, dažkārt izmantojot bronhogrāfiju. Šādas sarežģītas radioloģiskās diagnozes visbiežākais rezultāts ir viena no šādiem plaušu bojājumu variantiem. Visbiežāk plaušu audu sakāve hroniskā abscesā ir ierobežota ar vienu daiviņu (vairāk nekā pusi pacientu). Nelielam skaitam pacientu ir plaušu bojājumi ar vairāku dobumu klātbūtni (ne vairāk kā 10%). Līdz pat ceturtdaļai pacientu cieš no hroniskiem blakusparādību segmentiem (2. un 6. pa labi, 1. un 6. kreisajā pusē. Visbeidzot, ir grupa pacientu, kuriem ir bronhektāze vai izteikta pneimkleroze citās ar ierobežotu segmentu vai daivas abscesu). akcijas.

Visbiežāk veiktā un vēlamākā operācija hroniskām plaušu abscesēm ir lobektomija. Ekonomiskāka rezekcija nav iespējama, jo tai ir papildu komplikāciju risks. Lēmums par hronisku plaušu abscesu galīgo rezekcijas apjomu tiek veikts tikai pēc tam, kad plaušas ir izolētas no saķeres un tās pārskatīšanas. Papildus vairāku plaušu abscesu gadījumiem dažādās daivās, pneimonektomiju bieži piespiež iekaisuma izmaiņas plaušu apgabalos, kurus tieši neietekmē destruktīvais process, nespēja veikt plānoto lobāra rezekciju sakarā ar izteiktajām saitēm plaušu un pleiras dobuma saknē, intraoperatīvās komplikācijas (asiņošana, plaušu bojājumi). parenhīma) tehnisku grūtību dēļ to pašu iemeslu dēļ. Pneimonektomija jāveic ar apakšējās daivas augšējās daivas un VI segmenta bojājumu kombināciju. Skartās daivas un segmenta apvienotā rezekcija šajos gadījumos ir tehniski sarežģītāka un riskantāka no pēcoperācijas komplikāciju attīstības viedokļa (plaušu brūces maksātnespēja, atlikušās pleiras dobuma veidošanās un pleiras emiēma). Šī paša iemesla dēļ pneimonektomiju vienmēr veic ar augšējo cilpu apakšējo un II (labo) un I (pa kreisi) segmentu kombinētu bojājumu.

Ar biežu iekaisuma izmaiņu rašanos no augšējās daivas līdz labās plaušu vidējai daivai, bilobektomiju var novērst, izmantojot vidējo daivas augšējās un netipiskās rezekcijas tipisko atdalīšanu. Hroniskajos abscesos, kas atrodas kreisās plaušu apakšējās daĜas apikālajā (VI) segmentā un sekundārajā bronhektāzi augšējās daĜas niedru segmentos, augšējās daivas apakšējās daĜas un niedru segmentu kombinēta rezekcija dod labus rezultātus. Bilobektomija pacientiem ar hronisku plaušu abscesu tiek veikta reti. Šīs operācijas ir jāizmanto, kad nav iespējams sadalīt starpplūsmas plaisas, iekaisuma infiltrācijas izplatīšanās gadījumā plaušu saknes vai izteiktas cicatricial izmaiņas tajā. Dažreiz labās puses apakšējā bilobektomija ir jāizmanto pacientiem ar vidēju daivas hronisku abscesu, kad iekaisuma vai rētas izmaiņu dēļ nav iespējams izolēt vidējās daivas artēriju un bronhus, kā arī gadījumos, kad tiek bojāta starplika.

Segmenta rezekcija hroniskajos plaušu abscesos ir nepraktiska, lai gan biežums bieži ir segmentēts. Ķirurģiskas iejaukšanās laikā plaušu saknē gandrīz vienmēr tiek konstatētas iekaisuma un cicatricijas izmaiņas, izņemot segmentektomijas iespēju.

Plaušu rezekcijām pacientiem ar hroniskiem abscesiem vairumā gadījumu nav būtiskas specifiskuma, bet tie neietilpst dažās to īpašībās. Tehniskā ziņā šīs operācijas ir sarežģītākas nekā pacientiem ar akūtu plaušu virpuļošanu, un grūtības galvenokārt nosaka smagas saķeres pleiras dobumā un plaušu saknē. Pateicoties patoloģiskā procesa ilglaicīgai pastāvēšanai, pleiras dobuma atvēršana torakomijas laikā ribu konverģences un spēcīgas pietauvošanās dēļ var radīt ievērojamas grūtības. Raksturīga iezīme, kas nosaka resekciju grūtības un invazivitāti pacientiem ar hroniskām plaušu abscesēm, ir pleiras adhēziju klātbūtne, kas ar ilgstošu pūšanas procesu un īpaši komplikāciju gadījumā ar tās emiēmu ir ļoti spēcīgi.

Sakarā ar izteiktajām cicatricial izmaiņām plaušu saknē un nespēju šajā tipiskā plaušu sakņu elementu atsevišķā ārstēšanā pacientiem ar hroniskiem abscesiem bieži vien ir nepieciešams izmantot intraperikardiālo ligzdošanu. Tehniskas grūtības, ko rada adhēzija plaušu saknē, nosaka būtisku bojājumu biežumu lieliem kuģiem, jo ​​īpaši daļēju rezekciju laikā (segmentālo artēriju atdalīšana no to izplūdes vietas, plaušu artērijas starplīnijas traumas bojājums). Šādos gadījumos, lai apturētu asiņošanu, ir jāizmanto plaušu artērijas galvenā stumbra piespiedu piesaiste un jāpalielina rezekcijas tilpums uz pneimonektomiju. Ja plaušu artērija ir bojāta, asinsvadu šuvju uzlikšana ir pamatota. Interlobāru lūzumu un plaušu džemperu atdalīšanai ieteicams biežāk izmantot aparatūras metodi.

Postoperatīva ārstēšana pacientiem, kuriem tiek veikta operācija hronisku plaušu abscesu gadījumā, ir sarežģīts un laikietilpīgs uzdevums. Ļoti liels risks savstarpēji atkarīgu komplikāciju ķēdes attīstībai rada īpašu uzmanību šādam pacientam. Šajā pacientu kategorijā attīstās visu veidu iespējamās komplikācijas - bronhopāniska un plaušu (pneimonija, ieskaitot vienreizēju plaušu, bronhu stumba un bronhu fistulas, pleiras empyema), vispārējas komplikācijas (trombembolija, asinsrites dekompensācija) un, visbeidzot, vispārējā ķirurģija (pēcoperācija). asiņošana, pēcoperācijas brūču infekcijas). Ārstēšanas galvenais uzdevums tūlītējā pēcoperācijas periodā (24–48 stundas) ir slimības traucējumu atjaunošana un uzturēšana un galveno dzīvības uzturēšanas sistēmu ķirurģiska iejaukšanās - elpošana un asins cirkulācija. Pēc elpošanas un hemodinamikas stabilizēšanas, intensīvās terapijas galvenais saturs ir infekcijas komplikāciju profilakse ar vienlaicīgu neatlaidīgu un koriģējošu terapiju. Agrīno pēcoperācijas periodu var uzskatīt par drošu, kad tiek iztaisnota operētā plauša darbība, normalizējas asins skaitļi un pacients var brīvi pacelties un staigāt. Vēlīnā pēcoperācijas periodā tiek veikta simptomātiska terapija, lokāla ārstēšana un komplikāciju ārstēšana, ja tos nevarēja pārtraukt agrāk. Šajā laikā pastāvīgi stabilizējas elpošanas un asinsrites sistēmu funkcijas, kā arī vielmaiņas procesi. Detalizētāk aprakstītajā nodaļā ir aprakstīta intensīvās terapijas intervence pēcoperācijas komplikāciju profilaksei un ārstēšanai, kā arī homeostāzes sistēmu korekcija.

Pacientu ar hronisku plaušu abscesu pēdējo desmitgažu ķirurģiskās ārstēšanas rezultāti ir ievērojami uzlabojušies. Tomēr, neskatoties uz plaušu operācijas panākumiem, mirstība šajā pacientu kategorijā pēc plaušu rezekcijas joprojām ir augsta - līdz 15%. Visbiežākie nāves cēloņi pacientiem ir elpošanas un sirds mazspēja, pleiras emiēma un asiņošana. Analizējot nāves cēloņus pēc plaušu rezekcijas pacientiem ar hroniskiem abscesiem, kā arī pēcoperācijas komplikāciju raksturu, var secināt, ka ārstēšanas rezultātus var uzlabot, rūpīgāk sagatavojot operācijas pirms operācijas, uzlabojot ķirurģisko tehniku, savlaicīgi novēršot un ārstējot pēcoperācijas komplikācijas..

Papildu Raksti Par Laringīts