Plaušu tuberkulozes un kopienas iegūtas pneimonijas diferenciālā diagnoze

Faringīts

Maskavas Valsts medicīnas un zobārstniecības universitāte

Plaušu tuberkulozes klīnisko un radioloģisko izpausmju daudzveidība bieži noved pie nepareizas sākotnējās diagnozes noteikšanas. Ja pagājušā gadsimta 50. gados G.R. Rubinšteins aplēsa atšķirības starp plaušu tuberkulozes sākotnējām un atjauninātām diagnozēm kā 35–45% gadījumu, tad 1998. gadā - A.G. Khomenko citē arī līdzīgu tuberkulozes nepareizas diagnozes biežumu, kas ir 34–40%. Šajā gadījumā ir hipo-un overdiagnosis.
Saskaņā ar A.G. Chuchalina et al., Krievijas Federācijā 2002. gadā tika ziņots par 390,5 pneimonijas gadījumiem uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju, bet kļūdas pneimonijas diferenciācijā no citām iekaisuma plaušu slimībām veido vairāk nekā 30% gadījumu.
Plaša plaušu tuberkulozes diagnosticēšanas procentuālā daļa medicīnas iestādēs vispārējā medicīnas tīklā. Šādos gadījumos tikai aptuveni 20% pacientu ar plaušu tuberkulozi slimību diagnosticē slimības pirmajās 2–3 nedēļās, bet atlikušajos 80% - no 1 līdz 3 mēnešiem.

Plaušu tuberkulozes klīniskās izpausmes un diagnoze
Plaušu tuberkulozi raksturo daudz dažādu klīnisko simptomu, kas ļoti atšķiras pēc smaguma un smaguma pakāpes. Parasti pastāv tieša saikne starp klīnisko simptomu smagumu un plaušu izmaiņām.
Elpošanas ceļu tuberkulozes sākums var būt akūts un pakāpenisks, un kurss var būt viļņveida, ar paasinājumu (uzliesmojuma) periodiem un procesa atlaišanu.
Vairumam pacientu tuberkuloze pakāpeniski attīstās, neuzkrītošiem simptomiem. Tomēr pēdējā laikā ir kļuvusi biežāka pagājušā gadsimta sākumā aprakstītā „pārejošā phthisis” (kazeīna pneimonija) veida akūtas sākums un progresīvās destruktīvas formas.
Elpošanas tuberkulozes klīniskajā attēlā galvenokārt izdalās iekaisuma intoksikācijas un bronhopulmonāro ("krūšu kurvja") simptomu sindroms, ko izraisa specifisks iekaisuma process plaušās.
Iekaisuma intoksikācijas sindroms ietver tādas klīniskās izpausmes kā ķermeņa temperatūras pieaugums, svīšana vai svīšana naktī, drebuļi, palielināts nogurums, vājums, zudums vai apetītes zudums, ķermeņa masas zudums, tahikardija.
Papildus šiem parastajiem traucējumiem tuberkulozi papildina citas izmaiņas orgānos un sistēmās, kas nav saistītas ar to anatomiskajiem bojājumiem. Šādas tuberkulozes pazīmes ir izmaiņas hemogrammā, hiponatrēmijā un psiholoģiskajās patoloģijās. Tipiskākās hematoloģiskās izmaiņas tiek uzskatītas par leikocītu skaita un anēmijas pieaugumu, kas novērots aptuveni 10% pacientu. Leukocitoze parasti ir maza, lai gan reti rodas leikēmoīdu reakcijas. Limfopēnija ir biežāk sastopama smagiem un progresējošiem tuberkulozes veidiem, un izplatītijos procesos biežāk sastopami monocitoze un eozinofīlija. Dažos gadījumos anēmija ir kaulu smadzeņu tieša bojājuma rezultāts, ko izraisa tuberkulozes process, bet tā ir vietējā bojājuma pazīme, nevis reaktīvs stāvoklis.
Plaušu tuberkulozes "krūšu kurvja" izpausmes, klepus (vairāk nekā 2–3 nedēļas), krēpu ražošana, hemoptīze vai plaušu asiņošana, elpas trūkums, sāpes krūtīs, kas saistītas ar elpošanu, ir raksturīgākas.
Plaušu tuberkulozes diagnosticēšana ietver anamnētisko datu novērtējumu, slimības klīniskā attēla pazīmes, mikrobioloģisko, radiācijas, instrumentālo un citu pētījumu metodes. Lai pienācīgi atpazītu plaušu tuberkulozi, ir jāņem vērā pacienta visaptveroša pētījuma nozīme.
Diagnostikas process ietver vairākus secīgus soļus. Šajā gadījumā visas pētniecības metodes var iedalīt 3 grupās: obligāts diagnostikas minimums (ODM), papildu invazīvās (DMI-1) un invazīvās (DMI-2) rakstura izpētes metodes.
ODM ietver vēstures, sūdzību, klīnisko simptomu, fiziskās pārbaudes, klīnisko asins un urīna analīžu, vismaz 3 paraugu Ziehl-Nielsen krēpu mikroskopijas izpēti ar kvantitatīvu baktēriju izdalīšanās masas novērtējumu, krūšu rentgenstaru frontālās un sānu projekcijas un Mantou testu ar 2 TE PPD-L.
DMI-1 ietver paplašinātu mikrobioloģisko diagnostiku ar krēpu pārbaudi, izmantojot polimerāzes ķēdes reakcijas metodi un krēpu kultūru barības vielās, nosakot Biroja pretestību pret zālēm pret tuberkulozi; kapilāru asins paraugu fluorescējošā mikroskopija; krēpu kultūra uz nespecifiskām mikroflorām un sēnēm; padziļināta radiācijas diagnoze, izmantojot plaušu un mediumstilna tomogrāfiju un zonogrāfiju, ieskaitot datorizēto tomogrāfiju; padziļinātas imūndiagnostikas metodes, lietojot fermentu imūnanalīzi, lai atklātu antivielas pret tuberkulozi un antigēnus un tuberkulīna provokatīvus testus asinīs.
DMI-2 ietver bronhoskopiju ar dažāda veida biopsijām (aspirāciju, suku utt.) Un bronhu alveolāro skalošanu; pleiras dobuma un pleirobiopijas punkcija; plaušu biopsija; torakoskopija, mediastinoskopija un, visbeidzot, atklāta plaušu biopsija, kam seko iegūto materiālu citoloģiskie, histoloģiskie un mikrobioloģiskie pētījumi. Speciālu tuberkulozes granulomas (kazeozes, epitelioīda un daudzslāņu šūnu) elementu noteikšana biopsijā ļauj morfoloģiski pārbaudīt plaušu tuberkulozi.

Plašās tuberkulozes diagnostikas kļūdu galvenie cēloņi vispārējā medicīnas tīkla ārstniecības iestādēs ir:

  • nepilnīga tuberkulozes vēsture, kas saistīta ar nepietiekamu aizdomas par tuberkulozi;
  • nepareiza plaušu tuberkulozes klīnisko izpausmju novērtēšana un interpretācija pašreizējos epidēmijas apstākļos;
  • nepareiza plaušu radioloģisko izmaiņu interpretācija un radioloģiskās kontroles trūkums pēc pneimonijas 7–10 dienu ārstēšanas;
  • zoblīnijas uztriepju neesamība vai vienreizēja pārbaude pēc mikobaktēriju tuberkulozes (MBT) saskaņā ar Ziehl-Nielsen;
  • aptaujāt bronhoskopiju bez biopsijas materiāla;
  • smaga vienlaicīga patoloģija.

Visvairāk diagnostisko kļūdu novēroja infiltratīvajā plaušu tuberkulozē un kazeīnajā pneimonijā.
Ģimenes ārsti nav pietiekami pazīstami ar to, ka mūsdienu epidēmijas apstākļos plaušu tuberkuloze vairumā gadījumu sākas akūti vai subakutāli, kad parādās intoksikācijas un slimības izpausmes. Šādos gadījumos dažkārt ir grūti noteikt pareizu diagnozi īsā laikā un bez īpašiem pētījumiem. Tomēr pat tādā ne tik vienkāršā situācijā, ģimenes ārsts, pirmkārt un galvenokārt, terapeits, var ātri diagnosticēt tuberkulozi. Šim nolūkam ir nepieciešams, lai ārsts, sazinoties ar katru pacientu ar pneimoniju, būtu piesardzīgs pret tuberkulozi, tad viņš pilnīgi atšķirsies no vēstures, pārbaudīs pacientu, plāno savu pārbaudi ar obligātu mūsdienu diagnostikas metožu izmantošanu (radiācija, mikrobioloģiskie, bronholoģiskie uc).

Svarīgākie simptomi, kas raksturīgi plaušu tuberkulozei, ir šādi:

  • klepus vairāk nekā 3 nedēļas ar un bez atkrēpošanas;
    • hemoptīze;
    • sāpes krūtīs:
    • zemas kvalitātes vai drudža ķermeņa temperatūra;
    • nakts svīšana;
    • svara zudums;
    • radiogrāfiskas izmaiņas.

    Krūškurvja rentgenogrammas

    Att. 1. R., 29 gadus vecs. Bronh-bular infiltrācija labās plaušu augšējā daivā ar sākotnējo sabrukumu centrā.

    Att. 2. S. pacients, 34 gadi. Noapaļota infiltrācija kreisās plaušas augšējā daivā ar sākotnējo
    sabrukums centrā, sēšana un iekaisuma ceļš līdz plaušu saknei.

    Att. 3. B pacients, 52 gadi. Mākoņainā infiltrācija kreisās plaušas augšējā daivā ar
    vairāki sabrukšanas fokusi un labās plaušas.

    Att. 4. Pacients U., 32 gadus vecs. Labās plaušu augšējās daivas pneimonija.

    1. tabula. Infiltratīvas plaušu tuberkulozes un pneimonijas klīniskās un radioloģiskās pazīmes

    Iespējama saskare ar pacientiem ar tuberkulozi, tuberkuloze agrāk, pacients, kas pakļauts riskam

    Hipotermija, paranasālas sinusa slimības, faringīts, traheobronhīts

    Subakūta, mazāk akūta

    Subfebrila, reti febrila, periodiska rakstura

    Febrila, pastāvīga rakstura

    Klepus neintensīvi un reti ar krēpu pārsvarā ir mucopurulents

    Intensīva klepus ar pārsvarā strutainu raksturu

    Fiziskās pārbaudes dati

    Nesasmalcina smalku sēkšanu

    Izteikts smalks sēkšana, crepitus

    Viegla leikocitoze un ESR, bieži vien limfopēnija, monocitoze

    Izteiktā leikocitoze un ESR

    MBT, reti gram-pozitīva un gramnegatīva mikroflora

    Gram-pozitīva un retāk gramnegatīva mikroflora

    Biopsijas citoloģiskā izmeklēšana

    Epithelioid šūnas, Pirogov - Langhans šūnas, limfocīti, kazeoze, MBT

    Neitrofīli, makrofāgi, atsevišķi limfocīti

    Pozitīvs, reizēm hiperergisks

    Negatīvs vai pozitīvs

    Nehomogēna rakstura segmentācija vai polisegmentāla tumsa, galvenokārt 1. – 2. Un 6. segmentā, ar skābju klātbūtni skartajā zonā vai plaušu saknēm

    Segmenta vai polisegmentāla viendabīga rakstura tumsa, galvenokārt apakšējās daivas vidū un bazālajos segmentos

    Krūškurvja rentgenogrammas

    Att. 5. Pacients H., 41 gadus vecs. Infiltrējiet kreisās plaušas apakšējā daivā ar vairākiem labās plaušu apakšējās daĜas noārdīšanās un absorbcijas fokiem.

    Att. 6. Pacients H., 44 gadi. Labās plaušu apakšējās daivas pneimonija.

    Att. 7. Pacients M., 41 gadus vecs. Labās plaušu augšējās daivas gadījuma pneimonija ar sēklām un vairākiem sabrukšanas fokiem.

    Att. 8. Pacients N., 46 gadi. Labās plaušu augšējās daivas krustveida pneimonija.

    2. tabula. Kazeīna un lobāra pneimonijas klīniskās un radioloģiskās pazīmes

    Akūts sākums, sāpes krūtīs nav nemainīgas, ķermeņa temperatūra ir augsta, un dienas svārstības ir 1-3 ° C. Pastāvīga un intensīva svīšana. Auškultūru un perkusiju izmaiņu trūkums, gļotādas strutojošs krēpas plaušās

    Akūts sākums, drebuļi, sāpes krūtīs, ieelpojot, pastāvīgi augsta ķermeņa temperatūra, kritisks temperatūras kritums, svīšana krīzes laikā, auškultūru un perkusiju izmaiņu atšķirība plaušās. Rusty vai stikla krēpas

    Smaga neitrofiliska leikocitoze. Leikocītu maiņa, limfopēnija, monocitoze. Toksiska neitrofilu granulācija Augsta ESR vairāk nekā 40 mm / h

    Smaga neitrofiliska leikocitoze, augsts ESR
    Leukocītu formulas maiņa, neitrofīlija, vairāk nekā 14%, perifēro asiņu mielocītu un metamielocītu maiņa. Toksiska neitrofilu granulācija

    Pirmajos 2–3 nedēļu laikā MBT krēpu mikroskopu nevar noteikt, bet vēlāk - ilgstošu MBT noteikšanu krēpās, bieži gram-negatīvu, retāk gram-pozitīvu floru

    Pneimokoku izolācija no krēpām Hiperfibrinogenēmija (vairāk nekā 12 mikromoli uz 1 l) Oligūrija, protenūrija, urobilinūrija, cilindrūrija

    Negatīvs vai pozitīvs

    Bieži vien divpusēja un augšējā daivas lokalizācija Infiltrācijas neviendabīgums ar apgaismības zonām Fokusu klātbūtne infiltrāta perifērijā un citā plaušā

    Vienpusēja lokalizācija ar apakšējās daivas bojājumu Plaušu daivas infiltrācijas viendabīgums Atšķirīga pleiras reakcija Konvex skartās daivas robežas

    Infiltratīvās plaušu tuberkulozes un pneimonijas diferenciālā diagnoze
    Diagnozējot infiltrējošu plaušu tuberkulozi, kas sastopama bronholobulārās vai saplūstošās bronhopulmonālās pneimonijas tipā, ir nepieciešams pievērst uzmanību prodromālā perioda klātbūtnei tuberkulozes intoksikācijas dēļ. Pat akūtā slimības gaitā, atšķirībā no pneimonijas, vairāk nekā pusē pacientu ir iespējams noteikt pakāpenisku simptomu palielināšanos, ko bieži sākotnēji interpretē kā gripu vai akūtu elpceļu vīrusu infekciju.
    Vairākiem pacientiem infiltratīvās plaušu tuberkulozes izpausmes atgādina veģetatīvās disfunkcijas simptomus (vājums, svīšana, palielināts nogurums, sāpes sirds rajonā). Starp pirmo slimības izpausmi un akūtu simptomu parādīšanos var rasties stāvokļa uzlabošanās un simptomu subsidēšana, kas pagarina pareizas diagnozes noteikšanas termiņu. Dažreiz infiltratīvā plaušu tuberkuloze ir saistīta ar hemoptīzi.
    Plaušu tuberkulozes slimība var būt pakāpeniska vai subakūta. Tajā pašā laikā, atšķirībā no pneimonijas, intoksikācijas sindroms ir mēreni izteikts, leikocitoze nepārsniedz 10 × 1010 / l, ESR diapazonā no 20 līdz 30 mm / h.
    Fizikālie dati infiltratīvajā plaušu tuberkulozē parasti ir ierobežoti, dažreiz dzirdama tikai vietēja smalka sūkšana, biežāk - klepus. Tomēr, sabrūkot, sēkšana ir izteiktāka. Var teikt, ka jo plašāks ir infiltrējošais process, jo biežāk ir sēkšana. Ar pneimoniju, fiziskais attēls ir izteiktāks, biežāk nekā ar tuberkulozi, dzirdami bronhu elpošana, mitrās rales un parastie sausie, ko izraisa bronhu spazmas.
    Pacientiem ar infiltrējošu plaušu tuberkulozi pat ar plaušu daivas sakāvi nav izteikta bronhiālā elpošana, kas vienmēr tiek novērota pneimonijā.
    No diferenciāldiagnostikas viedokļa joprojām ir spēkā fthisiatricians “zelta likums” pagājušā gadsimta sākumā, kas plaušu tuberkulozes gadījumā parasti izraisa sliktus auskultatīvus simptomus diezgan plašu specifisku plaušu bojājumu klātbūtnē. Kamēr pacientiem ar pneimoniju, pat ar ierobežotām plaušu iekaisuma izmaiņām, tiek izteikta izteikta bronhiālā elpošana ar daudzveidīgu sēkšanu.
    Klīniskās izpausmes pacientiem ar infiltratīvu plaušu tuberkulozi un pneimoniju nav būtisku atšķirību. Tomēr tādi simptomi kā hemoptīze un sēkšanas trūkums auskultācijas laikā ir gandrīz 2 reizes biežāki pacientiem ar infiltratīvu plaušu tuberkulozi, bet pleiras sāpes, bronhu elpošana un krepitus biežāk sastopami pacientiem ar pneimoniju.
    Perifērās asins pārmaiņas bija nedaudz nozīmīgākas: plaušu tuberkulozē tas bija limfopēnija un monocitoze, kā arī pneimonija, stab neutrofīlija un strauji paātrināta ESR.
    Plaušu tuberkulozes un pneimonijas diferenciāldiagnozē jāapsver procesa lokalizācija plaušās. Infiltrējošo tuberkulozi raksturo dominējošais bojājums 1., 2., 6. segmentā, pneimonijai - 3, 4, 5, 7, 8, 9 un 10. segmentam.
    Vairumam pacientu bronhu-holubiskā infiltrācija atrodas 1–2 plaušu segmentos, un tā ir apvienoto lielo fokusu nehomogēna ēna vienā vai vairākos konglomerātos, kuru centrā bieži tiek konstatēta sabrukšana (1. attēls).
    Noapaļotais infiltrāts ir sarežģīta ēna, kas sastāv no bronhu hubulārā fokusa un nespecifiska iekaisuma, kas ap to ir attīstījies. Tās ir lielas, noapaļotas ēnas, kas atrodas galvenokārt 2. un 6. segmentā, savienotas ar iekaisuma ceļu līdz plaušu saknei (2. attēls).
    Mākoņveidīgas infiltrācijas formas vairāku bronholobulāro fokusu apvienošanās rezultātā un ir maza, zemas intensitātes nehomogēna ēna ar nenoteiktu, neskaidru kontūru, parasti augšējās plaušu daivas iekšienē, ko bieži raksturo strauja svaigas dobuma un bronhogēnās izplatīšanās fokusa veidošanās (3. attēls).
    Frakcionālais infiltratīvais process, kā parasti, aptver visu plaušu daivas, bieži vien ir divpusējs raksturs, patoloģiskais tumšums visbiežāk ir nehomogēns dabā, ar vienu vai vairākiem sēšanas vietu sabrukšanas dobumiem.
    Pneimonija ir raksturīgāka homogēnai ēnai, ja nav destruktīvu izmaiņu un bronhogēnās sēklas (4. attēls).
    Iespējama cita infiltrāta lokalizācija plaušu vidējā un apakšējā daļā. Šādos gadījumos infiltratīvās plaušu tuberkulozes un pneimonijas diferenciālā diagnoze tikai ar rentgenstaru datiem ir īpaši sarežģīta (5., 6. att.).
    Visos infiltratīvās plaušu tuberkulozes variantos ir ne tikai infiltrējoša ēna, bieži vien ar bojāšanos, bet arī bronhogēnais piesārņojums, kam ir noteiktas likumsakarības, kas var kalpot par netiešo diferenciāldiagnostikas zīmi, kas atšķir plaušu tuberkulozi no pneimonijas.
    Infiltrātiem, kas lokalizēti augšējā daivā, ir raksturīga viena sēkla centru klātbūtne perifērijā un priekšējos (3, 4 un 5) un apakšējos (7, 8, 9 un 10) segmentos.
    Šie radioloģiskie simptomi lielā mērā nosaka diferenciāldiagnozi ar dažādu lokalizācijas pneimoniju, kurai tie nav raksturīgi.
    Tādējādi infiltratīvās plaušu tuberkulozes un pneimonijas klīniskajās un radioloģiskajās izpausmēs ir noteiktas pazīmes, bet tās ir netiešas. Izšķiroša nozīme plaušu tuberkulozes diagnosticēšanā ir MBT noteikšana un specifisku morfoloģisku pazīmju noteikšana bronhoskopijas laikā iegūto biopsijas paraugu histoloģiskajā izmeklēšanā.
    Infiltratīvās plaušu tuberkulozes un pneimonijas galvenās klīniskās un radioloģiskās pazīmes ir norādītas 1. tabulā.

    Kazeīna un lobāra (lobāra) pneimonijas diferenciāldiagnoze
    Gadījuma pneimonija parasti skar veselu vienu vai abu plaušu daivas, un slimības sākumposmā tas neatšķiras no lobāra lobāra pneimonijas. Kazeīna pneimonijas klīnisko priekšstatu nosaka tas pats akūts sākums un nopietns stāvoklis, tie paši toksiskie sindromi - temperatūra, sviedri, elpas trūkums, sāpes krūtīs utt., Tāpat kā lobar lobar pneimonija.
    Gandrīz vienmēr ir drebuļi, augsta ķermeņa temperatūra, bieži hektiska, ar strauji augošiem smagas intoksikācijas simptomiem, kas atgādina smagu sepsi. Ir novēroti citi smaga toksēmijas simptomi - novājinoša nakts svīšana, anoreksija, dispepsijas simptomi un izsitumi.
    Rūsas, kas krāsotas rūdītā krāsā, dažkārt izdalās gadījuma pneimonijas gadījumā, ko izraisa toksiskas izmaiņas asinsvados un attīstās perifokālais iekaisums.
    Fiziskās pārbaudes gaitā slimības pirmajās dienās plašas intensīvas plaušu skaņas, bronhu elpošanas un lielas augstuma un skaņas sēras sāpes, tiek noteiktas lielas skaņas, dažāda izmēra mitrās sēklas. Stetoakustiskie dati ļauj izdarīt secinājumus par iekaisuma procesa klātbūtni plaušās.
    Perifēriskajā asinīs tiek konstatēts augsts neitrofilo leikocitoze, kas var sasniegt 20 tūkstošus vai vairāk. Ar progresējošu kursu leikocītu skaits samazinās zem normālā. Bieži tiek atzīmēta limfopēnija, eozinofīlija, neitrofīlija ar kreiso maiņu līdz 15–20%, toksiska granulācija un nepilngadīgo formu izskats. ESR svārstās no 40 līdz 60 mm / h.
    Līdz pirmās un otrās slimības nedēļas sākumam klīniskais attēls sāk mainīties: krēpas kļūst strutaina, zaļgana, iepriekš saglabāta 39–40 ° C temperatūrā. spēcīga svīšana, seja kļūst gaiša un cianotiska. Birojs pirmo reizi gandrīz vienmēr nepastāv un tiek atklāts tikai ar plaušu audu sabrukumu.
    Grūtības, kas saistītas ar gadījuma pneimonijas diagnosticēšanu slimības pirmajās nedēļās, nosaka tas, ka strauji izveidojot kazeozu nekrozi, tās sabrukums parādās tikai pēc pirmās un otrās slimības nedēļas sākuma.
    Klīniskais priekšstats par slimībām kazeju un krupu pneimonijā arvien vairāk saplūst, un arvien grūtāk ir veikt diferenciāldiagnozi starp šīm slimībām tikai ar klīniskām izpausmēm.
    Klīniskās izpausmes pacientiem ar lobāru pneimoniju galvenokārt ir līdzīgas klīniskām izpausmēm pacientiem ar gadījuma pneimoniju. Tomēr dažiem slimības simptomiem ir atšķirīga diagnostiskā vērtība.
    Pacientiem ar kazeozu pneimoniju dominē tādi simptomi kā vājums, pārmērīga svīšana, kas izpaužas kā spēcīga nakts svīšana, svara zudums, hemoptīze un čīkstošas ​​rales, kas saistītas ar kazeju endobronhītu.
    Analizējot perifērās asinis pacientiem ar kazeju pneimoniju, rodas limfopēnija un monocitoze, un pacientiem ar krūšu pneimoniju rodas mielocītu un metamielocītu parādīšanās.
    Kazeīna pneimonijas rentgena attēlu raksturo fakts, ka pirmajā dienā vērojama tikai plaušu lobāra un lobāra rakstura difūzā tumsa, kas ātri kļūst intensīva. Lapu vai visa plaušu tumšās intensitātes gadījumu gadījumā gadījuma pneimonijas gadījumā lielā mērā izraisa apneumatoze un hipoventilācija, kas saistīta gan ar plaušu plaušu audu deformāciju, gan specifisku pleiras bojājumu.
    Tumšajā zonā, diezgan ātri, 2–3 nedēļu laikā, izveidojas vairāku mazu izmēru vai lielu un milzu dobumu (4–6 cm diametra) iznīcināšana.
    Tajā pašā laikā, visdrošākais radioloģiskais gadījuma pneimonijas pazīme ir bronhogēnās izplatīšanās fokusa parādīšanās dažādās plaušu daļās.
    Gadījuma pneimonija ir viendabīga intensīva tumšāka iedarbība visā bojājuma zonā ar izplūdušām kontūrām, ar vairākiem abu plaušu sabrukšanas un sēšanas centriem (7. attēls).
    Dažos gadījumos destruktīvas izmaiņas pneimonijas gadījumā var būt vienotas, veidojoties lieliem un milzīgiem dobumiem.
    Lobāra pneimonijas rentgena attēlā dominē mazāk intensīva tumšāka iedarbība ar vislielāko intensitāti ārējā slānī. Tajā pašā laikā parasti nav bronchogēnu sēšanas dobumu un fokusu (8. att.).
    Tādējādi kazeīnam un krustainai pneimonijai ir izteiktas klīniskās izpausmes ar smagu intoksikācijas sindromu un izteiktas "krūšu kurvja" izpausmes.
    MBT klātbūtne krēpās nekavējoties atrisina problēmu, bet to trūkums sākotnējā periodā nekādā veidā nevar izslēgt slimības tuberkulozes raksturu, jo MBT var noteikt tikai 2-3 nedēļas vēlāk. Tas ir iespējams sakarā ar morfoloģisko izpausmju specifiku slimības sākumposmā ("sausās kazeozes fāzē"), kad ir maza mikobaktēriju populācija un nav plaušu audu sadalīšanās. Šādi pacienti parasti neizplata krēpas vai izstaro to nelielā daudzumā.
    Tomēr, sākot no slimības otrās vai trešās nedēļas, kad MBT strauji vairojas, kopā ar sekundāro patogēno mikrofloru, plaušās sāk veidoties destruktīvas izmaiņas. Līdz tam laikam izdalīto krēpu daudzums palielinās visiem pacientiem, un uztriepes mikroskopija saskaņā ar Ziehl-Nielsen jau atklāj skābes izturīgas baktērijas.
    Galvenās klīniskās un radioloģiskās pazīmes, kas liecina par gadījuma un krūšu pneimoniju, ir norādītas tabulā. 2
    Savlaicīga un pareiza tuberkulozes un pneimonijas diferenciāldiagnostika ļaus identificēt pacientus specifiskos plaušu iekaisuma attīstības posmos, un ķīmijterapija, kas uzsākta laikā, novērsīs kopīgu, progresējošu formu veidošanos, atbrīvojot MBT.
    Tas jo īpaši attiecas uz pacientiem ar gadījuma pneimoniju, kad ar novēlotu diagnozi viņus uzņem tuberkulozes slimnīcās ārkārtīgi nopietnā stāvoklī ar morfoloģiski neatgriezeniskiem plaušu audu bojājumiem iznīcinātas plaušu veidā. Šādos apstākļos pat kombinētā ķīmijterapija un patogenētiskās ārstēšanas metodes ne vienmēr rada iedarbību, konkrēts process plaušās nepārtraukti progresē, bieži vien beidzot ar letālu iznākumu.

    Pneimonijas un tuberkulozes diferenciālā diagnoze

    Infiltratīvām tuberkulozes un tuberkulomas pneimoniskajām formām ir zināma līdzība ar pneimoniju. Līdz ar to tuberkulozes lobārie gadījumi sākas akūti, līdzīgi baktēriju pneimonijas klīniskajam attēlam.

    Kopumā pacienti ar tuberkulozi bieži sūdzas par svīšanu (pacientam ir pneimonija ar drudzi, sausu, karstu un svīšana parādās tikai slimības vai abscesa krīzes laikā), mazs klepus (klepus), nogurums, nespēks (kā intoksikācijas izpausmes). Bieži vien viņi nevar nosaukt precīzu slimības sākuma laiku (sākums ir pakāpenisks) un pat neuzskata sevi par slimu. Tuberkuloze pusei gadījumu ir asimptomātiska. Pacientiem ar tuberkulozi pastāv arī neatbilstība starp mazo klīnisko attēlu un radiogrāfisko izmaiņu smagumu („vairāk ir redzams nekā dzirdēts”).

    Attiecībā uz tuberkulozes rentgenogrammām parasti parādās process augšējā daivā, polimorfie fokusi, bieži ar skaidru kontūru, noapaļota forma (bieži veidojot dobumus) un atšķirīga recepte. Bieži vien "ceļa" simptoms tiek definēts kā tieva līnija, kas noved pie plaušu saknes, un sakņu zonā. No galvenās ēnas var būt skrīnings (8. tabula).

    Tas ir ļoti reti tuberkulozes pacientu krēpās, kas tiek konstatētas Koch bacilli (BC). Parasti šiem pacientiem krēpas ir mazāk viskozas nekā pneimonijā, tajā nav gaisa burbuļu, bet var būt asins piemaisījumi. Tuberkulozes asinīs biežāk sastopama mērena leikocitoze un limfopēnija, atšķirībā no pneimonijas, kam raksturīgāka ir izteikta leikocitoze. Jebkurā gadījumā, ja pneimonijas simptomi saglabājas ilgāk par divām nedēļām, jāapsver tuberkuloze. Ārstēšanas pozitīvā ietekme tikai ar plaša spektra antibiotikām ir konstatēta tikai 5% pacientu ar tuberkulozi.

    Jūs lasāt rokasgrāmatu par pneimoniju, ko uzrakstījis Baltkrievijas Valsts medicīnas universitātes profesors A. E. Makarevičs.

    Skatiet nākamās sadaļas:

    Vai materiāls bija noderīgs? Koplietot saiti:

    4. piezīme piezīmei „pneimonijas un tuberkulozes diferenciālā diagnoze”

    2009. gada 17. novembris plkst. 17:25

    Tas ir ārkārtīgi reti tuberkulozes krēpās, bet pacientiem, kas atraduši Koch bacillus

    ja jūs, lūdzu, paskaidrojiet, vai tas ir kļūda? Ja nē, tad Koch baktērijas reti sastopamas TB pacientiem?

    2009. gada 17. novembris plkst. 10:21

    Es neesmu rakstījis materiālu, bet es centīšos atbildēt.

    Bacillus krēpās konstatē progresīvus, tipiskus vai smagus tuberkulozes gadījumus, kuros nav šaubu par diagnozi. Rakstā aplūkota pneimonijas un tuberkulozes diagnostika. Acīmredzot Makarevičam bija prātā, ka tuberkulozi, līdzīgu normālai pneimonijai, reti pavada bacilli.

    2009. gada 18. novembris plkst. 11:32

    Es saprotu, ka šī ir atšķirīga. diagnozi, tāpēc es pagriezos, jo es izmeklēšu medicīnisko kļūdu. Un viņi mani pārliecina, ka TB procesa laikā krēpā ir jābūt klāt Koch baktērijām, viena slimnīca uzliek atbildību citai, kad es izlasu rakstu savā tīmekļa vietnē, starp citu, es vispirms saskāros ar faktu, ka TB pacientiem nav obligāti. pr. BC, jo saskaņā ar PVO tiek uzskatīts, ka zelta standarts ir trīs reizes krēpu ekstrakcija uz BC, kas ir galvenais noteicošais faktors diferenciālam. diagnoze? Es joprojām esmu gatavs uzskatīt, ka tika pieļauta kļūda, jo, ja krēpās nav tvertnes. Kokha, tad kā nevar būt TB?

    2009. gada 18. novembris plkst. 2:22

    Un viņi mani pārliecina, ka TB procesa laikā krēpās ir jābūt Koch baktērijām.

    Noteikti ne. Tuberkuloze var būt bez bacilām. Plaušu tuberkulozi, kurā Kocka spieķi ir identificēti krēpās, sauc par atvērtu (BK +). Ja tas nav noteikts, tad aizveriet (BK-). Tas ir tieši norādīts diagnozē, jo pacients ar CD + ir lipīgs citiem. Dažādās plaušu tuberkulozes formās bacīļu ekskrēcija notiek ar dažādām frekvencēm, bet man nav konkrētu numuru.

    Uzrakstiet savu komentāru:

    © Ārsta ārsta emuārs, 2007 - 2017. Konfidencialitātes politika.
    Darbina WordPress. Dizains no Cordobo (ar izmaiņām).

    31. jautājums. Infiltratīvas plaušu tuberkulozes un pneimonijas diferenciālā diagnoze

    31. jautājums. Infiltratīvas plaušu tuberkulozes un pneimonijas diferenciālā diagnoze

    Diagnozējot infiltrējošu plaušu tuberkulozi, kas sastopama bronholobulārās vai saplūstošās bronhopulmonālās pneimonijas tipā, ir nepieciešams pievērst uzmanību prodromālā perioda klātbūtnei tuberkulozes intoksikācijas dēļ. Pat akūtā slimības gaitā, atšķirībā no pneimonijas, vairāk nekā pusē pacientu ir iespējams noteikt pakāpenisku simptomu palielināšanos, ko bieži sākotnēji interpretē kā gripu vai akūtu elpceļu vīrusu infekciju.

    Vairākiem pacientiem infiltratīvās plaušu tuberkulozes izpausmes atgādina veģetatīvās disfunkcijas simptomus (vājums, svīšana, palielināts nogurums, sāpes sirds rajonā). Starp pirmo slimības izpausmi un akūtu simptomu parādīšanos var rasties stāvokļa uzlabošanās un simptomu subsidēšana, kas pagarina pareizas diagnozes noteikšanas termiņu. Dažreiz infiltratīvā plaušu tuberkuloze ir saistīta ar hemoptīzi.

    Plaušu tuberkulozes slimība var būt pakāpeniska vai subakūta. Tajā pašā laikā, atšķirībā no pneimonijas, intoksikācijas sindroms ir mēreni izteikts, vai leikocitoze nepārsniedz 10? 10 9 / l, ESR diapazonā no 20-30 mm / h.

    Fizikālie dati infiltratīvajā plaušu tuberkulozē parasti ir ierobežoti, dažreiz dzirdama tikai vietēja smalka sūkšana, biežāk - klepus. Tomēr, sabrūkot, sēkšana ir izteiktāka. Var teikt, ka jo plašāks ir infiltrējošais process, jo biežāk ir sēkšana. Ar pneimoniju, fiziskais attēls ir izteiktāks, biežāk nekā ar tuberkulozi, dzirdami bronhu elpošana, mitrās rales un parastie sausie, ko izraisa bronhu spazmas.

    Pacientiem ar infiltrējošu plaušu tuberkulozi pat ar plaušu daivas sakāvi nav izteikta bronhiālā elpošana, kas vienmēr tiek novērota pneimonijā.

    No diferenciāldiagnostikas viedokļa, 20. gadsimtā sākumā paliek spēkā zelta likums par ftisiologiem, kas plaušu tuberkulozes laikā parasti atklāj nelielus auscultatoriskus simptomus diezgan plašu specifisku plaušu bojājumu klātbūtnē, bet pacientiem ar pneimoniju, pat ar ierobežotām iekaisuma plaušu izmaiņām, tas ir dzirdams. izteikts bronhiāls elpošana ar dažāda lieluma sēkšanu.

    Klīniskās izpausmes pacientiem ar infiltratīvu plaušu tuberkulozi un pneimoniju nav būtisku atšķirību. Tomēr tādi simptomi kā hemoptīze un sēkšanas trūkums auskultācijas laikā ir gandrīz 2 reizes biežāki pacientiem ar infiltratīvu plaušu tuberkulozi, bet pleiras sāpes, bronhu elpošana un krepitus biežāk sastopami pacientiem ar pneimoniju.

    Nedaudz nozīmīgākas bija izmaiņas perifēriskajā asinīs ar plaušu tuberkulozi - tas ir limfopēnija un monocitoze, kā arī pneimonija - stab neutrofīlija un strauji paātrināta ESR.

    Plaušu tuberkulozes un pneimonijas diferenciāldiagnozē jāapsver procesa lokalizācija plaušās. Infiltrējošo tuberkulozi raksturo dominējošais I, II, VI segmentu bojājums pneimonijai - III, IV, V, VII, VIII, IX un X segmenti.

    Bronholubulārā infiltrācija vairumā pacientu atrodas plaušu 1–2 segmentos, un tā ir nevienmērīga apvienoto lielo fokusu ēna vienā vai vairākos konglomerātos, kuru centrā bieži tiek konstatēta sadalīšanās.

    Noapaļotais infiltrāts ir sarežģīta ēna, kas sastāv no bronhu hubulārā fokusa un nespecifiska iekaisuma, kas ap to ir attīstījies. Tie ir lieli apaļi ēnas, kas atrodas galvenokārt II un VI segmentos, ko savieno iekaisuma ceļš līdz plaušu saknei.

    Mākoņveida infiltrācija veidojas vairāku bronholobulāro fokusu saplūšanas rezultātā, un tā ir maza zema intensitātes nehomogēna ēna ar nenoteiktu, neskaidru kontūru, parasti augšējās plaušu daivas iekšienē, ko bieži raksturo svaigu dobumu un bronhogēnās izplatīšanās fokusa veidošanās.

    Frakcionālais infiltratīvais process, kā parasti, aptver visu plaušu daivas, bieži vien ir divpusējs raksturs, patoloģiskais tumšums visbiežāk ir nehomogēns dabā, ar vienu vai vairākiem sēšanas vietu sabrukšanas dobumiem.

    Pneimonija ir raksturīgāka viendabīgai ēnai, ja nav destruktīvu izmaiņu un bronhogēnās izplatīšanās fokusiem.

    Iespējama cita infiltrāta lokalizācija plaušu vidējā un apakšējā daļā. Šādos gadījumos infiltratīvās plaušu tuberkulozes un pneimonijas diferenciālā diagnoze tikai ar rentgenstaru datiem ir īpaši sarežģīta.

    Visos infiltratīvās plaušu tuberkulozes variantos ir ne tikai infiltrējoša ēna, bieži vien ar sabrukumu, bet arī iespējamais bronhogēnais piesārņojums, kam ir noteiktas likumsakarības, kas var kalpot par netiešu diferenciāldiagnostikas zīmi, kas atšķir plaušu tuberkulozi no pneimonijas.

    Infiltrātiem, kas lokalizēti augšējā daivā, ir raksturīga viena sēkla centru klātbūtne perifērijā un priekšējos (III, IV un V) un apakšējos (VII, VIII, IX un X) segmentos.

    Šie radioloģiskie simptomi lielā mērā nosaka diferenciāldiagnozi ar dažādu lokalizācijas pneimoniju, kurai tie nav raksturīgi.

    Tādējādi infiltratīvās plaušu tuberkulozes un pneimonijas klīniskajās un radioloģiskajās izpausmēs ir noteiktas pazīmes, bet tās ir netiešas. Izšķiroša nozīme plaušu tuberkulozes diagnosticēšanā ir MBT noteikšana un specifisku morfoloģisku pazīmju noteikšana bronhoskopijas laikā iegūto biopsijas paraugu histoloģiskajā izmeklēšanā.

    Pneimonijas un tuberkulozes diferenciālā diagnoze

    Pneimonijas un plaušu tuberkulozes klīniskās un radioloģiskās izpausmes bieži ir līdzīgas. Pneimonijas diagnozes pirmajā posmā ārstiem ne vienmēr ir iespēja noteikt precīzu diagnozi. Plaušu tuberkulozes un pneimonijas diferenciāldiagnoze Yusupov slimnīcā tiek veikta, izmantojot jaunākās Eiropas un Amerikas ražotāju iekārtas.

    Mūsdienu radioloģiskās, bakterioloģiskās un laboratoriskās izpētes metodes ļauj ārstniecības klīnikas ārstiem ātri noteikt precīzu diagnozi un noteikt atbilstošu terapiju. Ārsti, kam ir plaušu baktēriju bojājumu simptomi, paraksta terapiju ar plaša spektra antibiotikām un pēc tam koriģē ārstēšanu, ņemot vērā infekcijas izraisītāju.

    Kļūdas cēloņi pneimonijas un tuberkulozes diagnostikā

    30% gadījumu pneimonijas primārā diagnoze nav apstiprināta ar turpmāku pacientu izmeklēšanu. Slimības pirmo 2-3 nedēļu laikā 20% pacientu ir diagnosticēta tuberkuloze, 80% tuberkulozes un pneimonijas diagnostikas ir 1-3 mēneši.

    Galvenie diagnostikas kļūdu cēloņi ir šādi:

    • nepilnīga tuberkulozes vēsture;
    • nepareiza plaušu tuberkulozes klīnisko izpausmju novērtēšana un interpretācija mūsdienu apstākļos;
    • nepareiza radioloģisko izmaiņu interpretācija plaušās;
    • radiācijas kontroles trūkums pēc pneimonijas 7–10 dienu ārstēšanas;
    • krēpu uztriepju neesamība vai vienreizēja pārbaude uz mycobacterium tuberculosis;
    • veikt bronhoskopijas pārskatīšanu bez biopsijas materiāla;
    • smagas vienlaicīgas slimības.

    Visbiežāk ārsti diagnosticē kļūdas gadījuma pneimonijā un infiltratīvajā plaušu tuberkulozē.

    Pazīmes, kurām nepieciešama diferenciāla diagnoze

    Imūndeficīta fonā attīstās plaušu audu eksudatīvs un sirsnīgs iekaisums. Pacientiem ar iekaisuma eksudatīvās komponentes pārsvaru notiek izmaiņas šūnu imunitātes sistēmā. Pacientiem, kuriem pārsvarā ir siera nekroze, rodas nozīmīgi funkcionālie traucējumi, kas apvienoti ar izteiktu T šūnu un makrofāgu kvantitatīvo deficītu. Tās rodas Mycobacterium tuberculosis toksīnu ietekmē.

    Pneimonijas un tuberkulozes diferenciālā diagnoze. Tabula

    Plaušu tuberkulozes un pneimonijas diferenciālā diagnoze

    Infiltratīvā tuberkuloze bieži skar cilvēkus, kas saskaras ar pacientu ar tuberkulozi vai ir riska grupā. Pneimonijas cēlonis ir hipotermija, faringīts, paranasālās sinusa slimība, tracheobronhīts. Plaušu iekaisums sākas akūtā veidā, subakūtas sākums ir raksturīgs tuberkulozei. Tuberkulozē intoksikācija ir viegla, plaušu iekaisums notiek ar smagu intoksikācijas sindromu.

    Infiltratīvās tuberkulozes gadījumā ķermeņa temperatūra ir zema, retāk sastopama, ar augstu un normālu skaitli. Pneimonija izpaužas kā augsta noturīga temperatūra. Tuberkulozes klepus nav intensīvs un reti sastopams, izdalot gļotādas krēpas. Pneimonijas pazīme ir intensīva klepus, galvenokārt ar strutainu krēpu.

    Kopumā asins analīzes pacientiem ar tuberkulozi nosaka mērenu leikocītu skaita pieaugumu un eritrocītu sedimentācijas ātrumu, bieži vien limfopēniju un monocitozi. Pneimonijā novērojama izteikta leikocitoze un ievērojami palielināts eritrocītu sedimentācijas ātrums. Mycobacterium tuberculosis atrodama tuberkulozes pacientu krēpās ar pneimoniju - gram-pozitīviem vai gramnegatīviem mikroorganismiem. Pacientiem ar tuberkulozi radiogrāfijā radiologi nosaka heterogēnās vai polisegmentālās heterogēnas īpašības. Tā atrodas galvenokārt 1-2 un 6 plaušu segmentos. Kalcifikācijas nosaka skartajā zonā vai plaušu saknēs. Pneimonijā vienota tumšība ir lokalizēta plaušu vidējās un apakšējās daivas pamatos.

    Klīniskām un radioloģiskām pneimonijas un infiltratīvās plaušu tuberkulozes un pneimonijas izpausmēm piemīt dažas pazīmes, bet tās ir netiešas. Lai noteiktu precīzu diagnozi, Yusupova slimnīcas ārstiem jāveic bakterioloģiskie pētījumi, kas ļauj noteikt infekcijas slimības izraisītāju. Diagnostiskās bronhoskopijas laikā tiek veikta biopsija un materiāls tiek nosūtīts histoloģiskai izmeklēšanai. Datorizētā tomogrāfija pieļauj arī pneimonijas un plaušu tuberkulozes diferenciālo diagnozi.

    Visi pneimonijas gadījumi, kas ir grūti diferenciāldiagnozei, tiek apspriesti ekspertu padomes sanāksmē. Izstājieties ar pulmonologu, zvanot uz Yusupov slimnīcu, kur kandidāti un medicīnas zinātņu ārsti, augstākās kategorijas ārsti un vadošie eksperti plaušu slimību diagnosticēšanas jomā, strādā.

    Tuberkulozes un pneimonijas diferencēta diagnoze

    Raksturīgs (svaigas mīkstas ēnas)

    Plaušu kopsavilkums

    Ceļš uz plaušu sakni

    Trūkst vai ir viegls

    Palielinās plaušu saknes

    Raksturīgs, bieži vien divpusējs

    6-9 mēnešus vai vairāk, vai plaušu audu sabrukums

    Ir nepieciešams veikt diferenciālo diagnostiku ar šādām slimībām:

    Kalkulators

    Pakalpojumu bezmaksas izmaksu tāme

    1. Aizpildiet pieteikumu. Eksperti aprēķinās jūsu darba izmaksas
    2. Aprēķinot izmaksas, tiks nosūtīts pasts un SMS

    Jūsu pieteikuma numurs

    Pašlaik uz vēstuli tiks nosūtīta automātiska apstiprinājuma vēstule ar informāciju par pieteikumu.

    Plaušu tuberkulozes atšķirīgā diagnoze

    Katram tuberkulozes veidam ir dažas kopīgas un atšķirīgas iezīmes ar daudzām slimībām.

    Šā iemesla dēļ ir nepieciešams veikt visaptverošu visaptverošu diferenciāldiagnozi katru reizi, lai veiktu pareizu diagnozi.

    Cavernoza tuberkuloze

    Šis skats ir jānošķir no:

    • - plaušu abscess;
    • - bojājošs vēzis;
    • - gaisa vientuļās cistas;
    • - bronhektāze.
    • uz

    Īpaša iezīme ir dobumu klātbūtne.

    Miliary tuberkuloze

    Bieži ir nepieciešams nošķirt tīfa drudzi, kurai ir daži līdzīgi simptomi. Atšķirība ir akūta parādīšanās pirmajā gadījumā un pakāpeniska attīstība otrajā.

    In tuberkuloze, ir spēcīgs sirdsdarbības ātrums. Kad vēdertīfs drīzāk parādās nedēļā. Tajā pašā laikā konstatēti diseptīvi traucējumi, kas nav sastopami ar tuberkulozi.

    Infiltratīvas plaušu tuberkulozes diagnostika

    Tā kā infiltratīvās tuberkulozes simptomi ir diezgan dažādi. Tas ir jānošķir no:

    • - onkoloģiskās slimības;
    • - nespecifiska pneimonija;
    • - eozinofilā infiltrāta;
    • - sēnīšu bojājumi.
    • uz

    Plaušu sajūta infiltratīvā tuberkulozē ir atšķirīga, tai skaitā akūta, asimptomātiska vai viegla.

    X-ray ēna ir neviendabīga, sastāv no blīviem veidojumiem, kā arī gaišām zonām. Redzams tumšs "ceļš", kas iet uz plaušu vidū.

    Infiltrācija ar tuberkulozi ir ilgāka nekā pneimonijas gadījumā un lēnāka nekā ar onkoloģiju vai sēnīšu infekciju.

    Plaušu vēzis ar diferenciālu diagnozi ar infiltrējošu tuberkulozi ir svarīgi veikt vēža šūnu krēpu testu.

    Gadījumā, ja saslimst ar vēzi ar pneimoniju, ārstēšanu ar antibakteriāliem līdzekļiem var uzlabot. Uzlabojumi nenotiek bez komplikācijām, kas sniedz skaidru norādi par pareizu diagnozi.

    Ja nespecifiska pneimonija ir ļoti svarīga, lai savāktu skaidru pacienta vēsturi. Tajā pašā laikā slimības sākums ir akūts, atšķirībā no tuberkulozes.

    Sēkšana plaušās ir izteiktāka. X-ray rāda teritorijas ar vienveidīgākām infiltratīvām izmaiņām, kas nav tuberkulozes gadījumā.

    Izplatītās tuberkulozes diagnostika

    Izplatītās tuberkulozes diagnosticēšanas problēma ir tā, ka tai ir daudz līdzību ar daudzām slimībām.

    Tas attiecas, cita starpā:

    • - otrā posma sarkoidoze;
    • - eksogēns alerģisks alveolīts;
    • - pneimokonioze;
    • - nespecifisks iekaisuma process;
    • - vēža izplatīti bojājumi;
    • - saistaudu difūzās slimības utt.
    • uz

    Tajā pašā laikā pacienti, kuriem agrāk bija disociēta tuberkuloze, daudzos gadījumos ir cietuši no primāras slimības, bija pleirīts, ekstrapulmonāli bojājumi utt.

    Pacientiem ar sarkoidozi sirdis plaušās nav dzirdama pat ar spēcīgu izplatīšanos, kas notiek ar tuberkulozi. Šī slimība ir sistēmiska un ietekmē arī citus orgānus.

    Vienlaikus visā organismā palielinās limfmezglu grupu skaits.

    Pneimonijas iezīme ir bojājumu lokalizācija tuvāk plaušu saknēm, kā arī to vājā ekspresija. Šīs slimības gaita ir akūta un izteikta simptomātiski.

    Atšķirība starp coniosis un tuberkulozi ir ilgtermiņa bronhīta vai emfizēmas simptomi.

    Fokusa plaušu tuberkulozes diagnostika

    Rentgena izmeklēšana sniedz skaidrus rezultātus, kas raksturo fokusa plaušu tuberkulozi.

    Simptomātiku var pilnībā neizpaust vai vāji izteikt, savukārt orgānā ir blīvi fokusi un augšējās daivās lokalizējas fibrotiskas izmaiņas.

    Starp diferenciāldiagnozēm var identificēt:

    1. Nespecifiska fokusa pneimonija;
    2. Perifēra plaušu vēzis;
    3. Sēnīšu infekcija.

    Tajā pašā laikā pneimonijas sākums ir smagāks.

    To raksturo drudzis, klepus, elpas trūkums un krēpas. Klausoties var dzirdēt sēkšanu, kas nav gadījumā ar fokusa tuberkulozi, tāpat kā elpas trūkums.

    Fokusu lokalizācija galvenokārt apakšējās daļās un to ēnas ir pilnīgi neskaidras un tām nav apaļas formas.

    Radiogrāfijas gadījumā fokusa tuberkulozes un plaušu vēža situācija ir diezgan līdzīga. Onkoloģisko slimību var izteikt tieši fokusa formā, kuras ēnas ir lokalizētas, tostarp plaušu augšējās daļās.

    Sakarā ar to, ka plaušu sēņu simptomi nav pietiekami izteikti, un ēnas atgādina tuberkulozes fokusus, šī slimība ietilpst arī diferenciāldiagnozē.

    Pareizo slimību var noteikt tikai pēc krēpu analīzes, bronhu satura mikozei, kā arī biopsijas.

    Retāk fokusa tuberkuloze var tikt sajaukta ar tirotoksikozi vai asinsvadu distoniju.

    Šo slimību līdzība pārkāpj organisma termoregulāciju, kā arī toksēmijas simptomus.

    Šīs atšķirības iezīme ir drudža monotona attīstība, kā arī reakcijas trūkums pret pretdrudža zālēm, kas nav tuberkulozes gadījumā.

    Izplatītās tuberkulozes diagnostika

    Izplatītās plaušu tuberkulozes diferenciāldiagnozes tabula

    Tuberkulozes un pneimonijas diferencēta diagnoze

    Infiltratīvās plaušu tuberkulozes diferenciālā diagnoze

    Infiltratīvā tuberkuloze ir visbiežāk sastopamā elpceļu tuberkulozes klīniskā forma, ar kuru gandrīz visi ārsti tiksies diagnostikas darbā.

    Infiltratīvās plaušu tuberkulozes klīniskajam un radioloģiskajam attēlam ir daudz kopīga ar vairākām slimībām, galvenokārt ar ierobežotu vai plašu infiltrātu līdzīgu ēnu formu klātbūtni plaušu audos. Tās ir dažādas nespecifiskas pneimonijas: lobārs, fokusa, alerģisks, vīrusu, vīrusu baktēriju vai baktēriju ģenēze, abscess un infekcijas plaušu iznīcināšana, centrālais, reti perifēra plaušu vēzis, īpaši ar hipoventilāciju vai atelektāzi, plaušu infarkts ar infarkta pneimoniju, dažas mikozes, jo īpaši, aktinomikoze utt.

    Lobāras pneimonijas diferenciāldiagnoze tiks aplūkota turpmāk, lai noteiktu diferenciāldiagnozi ar gadījuma pneimoniju.

    Visbiežāk klīniskajā praksē nepieciešams veikt diferenciāldiagnozi starp infiltrējošu plaušu tuberkulozi (mākoņu formu, ierobežotu, ar saknes infiltrāciju, perississuritis) un pneimoniju.

    Slimības sākums pneimonijā ir smagāks. Visbiežāk aukstā faktora klātbūtnes vēsturē ir iesnas, laringīts, traheobronhīts. Temperatūra palielinās līdz 39 ° C, dažkārt augstāka, ir drebuļi, galvassāpes, elpas trūkums, sāpes krūtīs, dažreiz locītavās, muskuļos, vispārējais stāvoklis ir ievērojami pasliktinājies. Vēsturē parasti nav pazīmju par kontaktu ar pacientu, iepriekšējo tuberkulozi raksturīgo tuberkulozi, un, visticamāk, tie ir smagāki faktori, piemēram, atkarība no alkohola, uzturēšanās aizturēšanas vietās utt. Auskultācijas laikā tiek dzirdēti izkliedēti sausie un mazie un vidējie burbuļu burbuļi. plašas mitrās rales, biežāk krūšu apakšējā un vidējā daļā pneimonijas jomā.

    Pacientiem ar infiltrējošu tuberkulozi slimības sākums ir mazāk akūts, intoksikācijas simptomi ir mazāk izteikti, temperatūra ir zemāka (37–38 ° C), rinīta un tracheobronhīta ietekme ir mazāk izplatīta. Pacientiem ar ierobežotu svaigu infiltratīvu tuberkulozi bieži vien nav sūdzību. Fiziskie dati ir mazāki. Pacientiem ar tuberkulozi parasti dzird nelielu daudzumu smalki burbuļojošu mitru rāmju, nereti vispār netiek konstatēti rales.

    Pneimonijas asinīs ir izteikta izteiktāka leikocitoze (vairāk nekā 10 x 109 / l) un leikocītu formulas maiņa pa kreisi, nekā infiltratīvās tuberkulozes gadījumā. Lielākajai daļai pacientu ar infiltrējošu tuberkulozi konstatē krūšu vai bronhu mazgāšanu. Viņu prombūtnes laikā atkārtoti pētījumi par patoloģisko materiālu CD, vismaz 810 testi ir nepieciešami ar pneimoniju, rezultāts ir negatīvs.

    Radiogrāfiski: vēlamā infiltratīvās tuberkulozes lokalizācija ir 1-2. Bronhopulmonāro segmentu reģions, retāk - 6. segments, un vēl retāk citās plaušu daļās, tomēr jāatceras, ka tuberkulozes procesu var lokalizēt plaušu apakšējās daļās, īpaši gados vecākiem cilvēkiem. Vidējās daivas bojājums (pa kreisi no lingālās zonas) "senilajā tuberkulozē" ir raksturīgs.

    Pneimonija parasti lokalizējas apakšējās daivas pamatjoslos, sakņu zonā. Vecāku tuberkulozes izmaiņu klātbūtne (petrifikācija, pleiras pārklāšanās uc) ir papildu arguments par labu slimības tuberkulozes etioloģijai, lai gan veco tuberkulozes izmaiņu zonā var attīstīties pneimonija. Tuberkulozei raksturīga sabrukšanas dobuma, svaigu fokusu klātbūtne ārpus pneimoniskās ēnas vai citā plaušā, novirzot "ceļu" uz sakni.

    Tajā pašā laikā pneimonijā ēna biežāk ir viendabīgāka, ciešāk saistīta ar plaušu sakni, kuras lielums var palielināties nespecifiska adenīta dēļ, bet ar tuberkulozu infiltrāciju, īpaši mākoņainu, parasti sastāv no vairākiem saplūstošiem fokusiem.

    Svarīga diagnostikas metode ir veikt visaptverošu pretiekaisuma ārstēšanu, jo īpaši, ja nav akūtas slimības gaitas, kas tagad bieži notiek pacientiem ar pneimoniju, īpaši pacientiem ar samazinātu rezistenci, kā arī ar netipisku patogēnu (mikoplazmu, hlamīdiju, legionellu uc). ). Re-rentgena izmeklēšana parasti tiek veikta pēc 2 nedēļām (ne agrāk). Pneimoniskas izmaiņas šajā periodā parasti ir pilnīgi vai būtiski izzudušas, tuberkulozes izmaiņas galvenokārt saglabājas, un dažkārt tās nedaudz samazinās. Šādos gadījumos ir ieteicams pagarināt anti-pneimonisko ārstēšanu vēl 10 dienas, veicot atkārtotus materiāla pētījumus BC šajā laikā, kā arī mainīt antibiotiku terapijas metodes, piemēram, izmantojot makrolīdus, kas ir efektīvi mikoplazmas pneimonijai.

    Klīniskās izpausmes alerģiskā vai eozinofīlā pneimonijā parasti ir vieglas. Dažreiz slimība tiek atklāta ar rentgena fluorogrāfiju, citos gadījumos pacienti sūdzas par iesnas, klepu, galvassāpēm, dažkārt ir saistīts ar alerģiskiem faktoriem (parazītu invāzija, ziedu putekļi utt.).

    Dažreiz akūta slimības sākšanās var sākties ļoti smaga slimības sākumā. Pacientiem ar smagākām slimības formām konstatē sitamo skaņu saīsināšanu, novājinātu elpošanu, difūzas sausas un mitras rales, kas atšķiras pēc būtības un izplatības, biežāk fiziskie dati ir ierobežoti. ESR - normālos ierobežojumos vai nedaudz palielinājās. Perifērās asinīs ir konstatēta eozinofīlija, dažkārt līdz pat 30-50%. Jāatzīmē, ka alerģiskas pneimonijas gadījumā visiem pacientiem nav konstatēta nozīmīga eozinofīlija. Flegma trūkst vai izceļas nelielā daudzumā, gļotādu, viskozu, dažkārt dzeltenīgu, jo ir Charcot Leiden kristāli, kas veidojas eozinofilu sadalīšanās dēļ. Mycobacterium tuberculosis nav konstatēta.

    Radiogrāfiski nosaka dažādu formu viendabīgu (bieži noapaļotu) tumšumu un vērtības ar izplūdušām kontūrām, atsevišķiem pacientiem, kas ir plaši, aizņem visu daļu vai vairāk; var atrasties vienlaicīgi abās plaušās. Sabrukšanas dobumi parasti nav, kā arī "ceļš" uz sakni. Dažreiz tiek atklāts neliels pleirīts. Izmaiņas var raksturot ar „nepastāvību”. Vienā vietā izzūd, viņi drīz parādās citā - „gaistošā eozinofilā infiltrātā”.

    Alerģiskas pneimonijas galvenā iezīme ir ātra, dažu dienu laikā tā rezorbcija, atjaunojot normālu plaušu modeli, īpaši ar atbilstošu ārstēšanu, ja tiek parakstīta galvenokārt pretalerģiska terapija. Tuberkulozē pēc infiltrāta invāzijas saglabājas šķiedru pārmaiņas, bieži vien ar fokusa klātbūtni.

    Centrālā plaušu vēzis un tuberkuloze sākotnējā stadijā var būt slēpta. Turklāt viņiem raksturīgs klepus, hemoptīze, elpas trūkums, nogurums, paaugstināts ESR utt. Tomēr plaušu vēzis biežāk nekā tuberkuloze sākas vecumā, lai gan pēdējo desmit gadu laikā ir atzīmēts, ka vēzis ir „jaunāks”. Abas slimības ir biežāk sastopamas vīriešiem, bet ar vēzi šī attiecība ir (8–10): 1, vidēji tuberkuloze - 4: 1 un vēl mazākā vecumā. Plaušu vēža slimnieku anamnēzē bieži ir hroniskas nespecifiskas elpceļu slimības, ilgstoša smēķēšana ar tuberkulozi - iepriekšējais process, kas sazinās ar pacientiem ar tuberkulozi un sociālie riska faktori. Centrālais vēzis sākas lēnāk nekā tuberkuloze. Infiltratīvās tuberkulozes gadījumā akūtas un subakūtas slimības sākums nav nekas neparasts. Tā kā process progresē pacientiem ar plaušu vēzi, vispārējā stāvokļa pasliktināšanās palielinās: vājums, nogurums un svara zudums. Sauss klepus ir raksturīgs sausam vai ar nelielu krēpu daudzumu. Bieži tiek atzīmēts mikro hematoptoe, tas ir, vizuāli krēpās nav redzamas asinis, bet mikroskopiskā izmeklēšana nepārtraukti atklāj eritrocītus. Ar audzēja dīgtspēju pleirā pastāv pastāvīga intensīva sāpes krūtīs. Pacientiem ar infiltrējošu tuberkulozi sāpes krūtīs ir sāpes, mazāk intensīvas.

    Trieciena skaņas blāvums pacientiem ar plaušu vēzi ir izteiktāks, un vēlāk, it īpaši atelektāzes attīstībā, kļūst blāvi. Raksturo ievērojams ESR pieaugums līdz 50 mm / h un vairāk. Krēpu vai bronhu mazgāšanā atkārtotu pētījumu gadījumā dažiem pacientiem tiek konstatētas netipiskas šūnas (infiltratīvas tuberkulozes gadījumā MBT tiek konstatēts diezgan bieži). Radiogrāfiski atklāj izmaiņas saknes zonā, biežāk lokalizējot 3. daĜu (70. att.). Ēna (mezgla) ārējā kontūra ir izplūdusi, nevienmērīga, ko raksturo starojuma auklu klātbūtne atkarībā no vēža limfangīta (“zosu pēdas”, “paceļamas saules” simptoms), hipoventilācijas vietām, kuras var sajaukt ar tuberkulozi vai pneimonisku fokusu, jo īpaši tāpēc, ka bieži notiek parakancroze pneimonīts.

    Pretiekaisuma ārstēšanas rezultātā ir iespējams iegūt īslaicīgu pozitīvu dinamiku, kas saistīta ar pneimonīta rezorbciju, hipoventilācijas samazināšanos sakarā ar tūskas izvadīšanu ap vēža mezgliņu bronhos vai audzēja dezintegrāciju un uzlabojumu saistībā ar šo bronhiālo caurlaidību. Tomēr pēc kāda laika parādās hipoventilācija, un pēc tam attīstās atelektāze, kas ir daudz biežāk sastopama ar vēzi, nekā ar tuberkulozi, ar endobronas audzēja augšanu un vēlāk ar eksobronu augšanu.

    Pacientiem ar infiltrējošu tuberkulozi tiek konstatēta neviendabīga ēnu veidošanās (dažādi infiltrātu veidi), bieži vien ar “joslu” līdz plaušu saknei, un pašas saknes ēna, atšķirībā no vēža, nepalielinās. Ievērojami biežāk atklājās sabrukuma klātbūtne, bronhogēnā sēšana. Izmaiņas plaušu saknes zonā, mezgla klātbūtnē, bronhu koka struktūras pārkāpums tiek konstatēts tomogrammā un ievērojami labāk ar skaitļošanas tomogrāfiju (71. att. 72). Bronhoskopijas nozīme, kas ļauj atklāt audzēju vai sašaurināt un samazināt bronhu mobilitāti. Diagnostiku apstiprina skartās teritorijas materiāla biopsija bronchoskopijas laikā. Bronhogrāfijas laikā audzēja apgabalā tiek konstatēts aizpildīšanas defekts, un bronhu lūmena aizvēršanas gadījumā tikai tā tuvākā daļa ir piepildīta ar kontrastu. Ja Jums ir aizdomas par vēzi, jums ir nepieciešama visaptveroša pārbaude, lai noteiktu iespējamās metastāzes.

    Retos gadījumos plaušu iekaisums līdzīgs vēzim attīstās plaušu virsotnē (Pancost audzējs), ko raksturo infiltrējoša ēna ar diezgan strauju iebrukumu pleirā un apkārtējos audos, kas izraisa izteiktu sāpju sindromu un rokas muskuļu atrofiju.

    Pastāv biežs spītīgs recidivējošs pleirīts ar hemorāģisku eksudātu, kurā atrodamas arī netipiskas šūnas (skatīt arī diferenciālo diagnozi starp apaļu infiltrātu vai tuberkulomu un perifērisko vēzi). Nav skaidrs gadījums, kad parādās video torakoskopija ar biopsiju.

    Sakarā ar plaušu abscesu maiņu akūtu klīnisko izpausmju samazināšanas virzienā bieži ir grūti diferencēt to ar infiltrējošu tuberkulozi sadalīšanās fāzē. Bieži simptomi ir drudzis, klepus ar krēpu, dažreiz hemoptīze, vispārējā stāvokļa pārkāpums, sēkšanas klātbūtne, hemogrammas izmaiņas, dobuma bojājuma atklāšana rentgena izmeklējuma laikā.

    Tajā pašā laikā ir raksturīgas atšķirības slimības vēsturē. Akūts sākums novērojams ar abscesu ar izteiktām klīniskām izpausmēm: augstāku temperatūru nekā ar tuberkulozi, drebuļiem un svīšanu. Leikocitoze slimības sākumā bieži ir augsta (15-20) x 10 9 / l, ESR strauji palielinās, ir izteikta leikocītu formulas maiņa pa kreisi. Abcesa izrāviena laikā tiek izdalīts ievērojams strutainu krēpu daudzums, bieži vien ar smaržu, kas palīdz izlabot diagnozi, jo tuberkulozei nav krēpu. Dažāda izmēra mitrs, bieži vien skanīgs, sēkšana, bieži vien vidū un apakšējās plaušu daļās, ir raksturīgs abscesam.

    Rentgena izmeklējums tipiskos gadījumos atklāj sabrukšanas dobumu ar horizontālu šķidruma līmeni, kas reti tiek novērots tuberkulozē, ar plašu ēnojuma joslu ap dobumu, ko izplūst ārējā un nevienmērīgā iekšējā kontūra, kas lokalizēta plaušu vidū (73. att.). Parasti nav vecu fokusa izmaiņu, bronhogēnās izplatīšanās fokusus.

    Elastīgās šķiedras atrodamas krēpās, bet MBT nav. Tuberkulīna testi bieži ir negatīvi. Īpaši grūti ir diferencēt nespecifiskās etioloģijas dobumu no tuberkulāra tā atrašanās vietā plaušu augšējās daļās, šķidruma līmeņa neesamību ar vieglām klīniskām izpausmēm.

    Šādos gadījumos atkārtoti pētījumi par krēpu un bronhu mazgāšanu MBT, rūpīga rentgena attēla izpēte, kas liecina par veco un svaigo tuberkulozo fokusu trūkumu ap dobumu un citās plaušu daļās. Tomēr šādu pacientu galvenā loma, bieži un vispār plaušu abscesu diferenciāldiagnozē, tiek veikta, veicot visaptverošu pretiekaisuma ārstēšanu, kas izraisa dobuma dzīšanu vai tās strauju samazināšanu un pneimonisko pārmaiņu rezorbciju. Pastāvot vēdera veidošanās un pretiekaisuma ārstēšanai, rentgenstaru izmeklēšana jāveic ne agrāk kā 2-3 nedēļās (74. att.).

    Plaušu infarkts dažkārt ir jānošķir no infiltratīvās tuberkulozes, īpaši, ja to sarežģī infarkta-pneimonija. Plaušu infarkta attīstība ir saistīta ar plaušu vai bronhu artēriju zaru trombemboliju.

    Pacientiem ar plaušu infarktu, flebītu, tromboflebītu, īpaši apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu vēža vēsturē, tiek konstatēts reimatisms, miokarda infarkts. Slimība sākas akūti, ko raksturo sāpes krūtīs, bieži vien smaga, hemoptīze daudz biežāk nekā ar infiltrējošu tuberkulozi. Temperatūras paaugstināšanās var notikt no pirmās dienas. Plaušu infarktu bieži vien sarežģī pleirīts, vispirms dzirdot pleiras berzes troksni, tad - vājināto elpošanu. Eksudāta veids vairumā gadījumu ir hemorāģisks. Mycobacterium tuberculosis krēpās neatklājas, tuberkulīna testi var būt negatīvi. Koagulogrammas dati liecina par hiperkoagulācijas tendenci. Radiogrāfiski, dažādās plaušu daļās sirdslēkmes laikā, viena vai vairākas ēnas, parasti trīsstūrveida, atrodamas dažādās plaušu daļās bez iznīcināšanas; nav svaigu un vecu fokusa izmaiņu. Efektīva ir antikoagulantu terapijas vadīšana kombinācijā ar antiretrotisko terapiju.

    Plaušu aktinomikozei dažkārt ir līdzības ar infiltrējošu tuberkulozi. Tā ir vairāki veidi: infiltratīvs, vientuļš, plaši izplatīts utt. Slimības sākumā temperatūra paaugstinās, parādās klepus ar krēpu, iespējama hemoptīze, vājums. Nosakāms trieciena skaņas un slapju rāmju blāvums. Asinīs: paaugstināta ESR, vidēji izteikta leikocitoze, leikocītu nobīde pa kreisi. Radiogrāfiski: infiltratīva tipa fokusa ēnas, galvenokārt plaušu apakšējās daļās un tuvu tās saknei. Nav konstatēta bronhogēnās sēklas izplatīšanās, fibrotiskas izmaiņas, bronhektāzes un dažreiz cistai līdzīgas plānas sienas dobumi. Ar procesa progresēšanu, klepus, strutainas krēpas un sāpes krūtīs palielinās, temperatūra kļūst febrila. Plaušās rentgenoloģiskās izmeklēšanas laikā ir iznīcināšanas vietas, iespējama sausas vai eksudatīvas pleirīts. Iespējamais pārejas process uz krūtīm. Tad infiltrējas biezi, lai pieskārienu attīstīties, fistulas parādās ar atbrīvot strutas. Ir nepieciešams pētīt krēpu un izplūdi no fistulas, kas atklāj aktinomicetes drusen.